Antibioticos niños

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cortos de tratamiento que generan cepas resis- tentes y aumentan los costos al facilitar las com- plicaciones. La prescripción racional de antibióticos requiere considerar un modelo conceptual sumado a una sistematización de la secuencia de preguntas que permitan llevar a una formulación racional, debido a que implica una decisión de carácter individual (frente al paciente), colectiva (frente a la comunidad) y ecológica (frente al medio). Jorge Mauricio Paláu C. Pediatra infectólogo

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  • Jorge Mauricio Palu C.

    CCAP Ao 2 Mdulo 3 septiembre de 2003 27

    Formulacin deantibiticos en los nios

    Jorge Mauricio Palu C.

    Pediatra infectlogo

    Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogot

    Pediatra infectlogo de la Clnica Colsubsidio Bogot

    F o r m u l a c i n d e a n t i b i t i c o s e n l o s n i o s

    La prescripcin racional de antibiticos requiere considerar un modelo conceptualsumado a una sistematizacin de la secuencia de preguntas que permitan llevar auna formulacin racional, debido a que implica una decisin de carcter individual(frente al paciente), colectiva (frente a la comunidad) y ecolgica (frente al medio).

    Siempre se debe tener en cuenta esta triple responsabilidad que debe ser asumidapor el mdico, apoyado en el trabajo del personal de salud (enfermera, bacteriologa,epidemiologa y trabajo comunitario), que con su actividad y el apropiado manejo delos parmetros clnicos y paraclnicos facilitan su labor. De este trabajo en equipodepende en gran medida el xito de la teraputica instaurada.

    Bases para el uso deantibiticos

    La base de todo diagnstico y toma de conduc-ta profilctica o teraputica parte de una ade-cuada historia epidemiolgica y clnica en el casode antibiticos profilcticos sumada a un exa-men fsico cuidadoso para el caso de uso deantibiticos teraputicos.

    Para decidir en forma lgica el uso de deter-minado antibitico se deben tomar rutinaria-mente determinaciones que responden a unasecuencia de preguntas que debe contestar elclnico, con lo cual se crean condiciones demayor rigor en la seleccin e indicacin y sereduce racionalmente su utilizacin, evitando laseleccin de dosis inapropiada y perodos muy

    cortos de tratamiento que generan cepas resis-tentes y aumentan los costos al facilitar las com-plicaciones.

    Adems, la formulacin indiscriminada creaotras dificultades en la prctica mdica porqueda una falsa seguridad al mdico y a los familia-res del paciente, que reduce en la mayora delos casos la comunicacin y la educacin ensalud, bases del necesario cambio de actitud paraque la familia afronte ms adecuadamente el pro-blema asociado con las infecciones comunes enla comunidad.

    Al pensar en una infeccin, el proceso deanlisis debe partir de considerar que ella estenmarcada en un concepto dinmico continuoen el tiempo, en el que interactan permanente-mente tres elementos: el husped o agente cau-

  • 28 Precop SCP Ascofame

    Formulacin de antibiticos en los nios

    sal, el hospedero o sujeto en el cual ocurre lainfeccin y el frmaco que ayuda a resolverla.

    Se debe recordar siempre que los antibiticosson una de las herramientas para controlar lainfeccin por ser reguladores del crecimiento dela poblacin microbiana, ayudando as a la erra-dicacin del agente causal, la cual es lograda porlas defensas inmunolgicas del paciente.

    El uso indiscriminado e irracional de losantibiticos en los pacientes favorece en el co-lectivo la aparicin de resistencia bacteriana y enel individuo los riesgos de coinfeccin o sobrein-feccin por grmenes oportunistas multirresis-tentes, adems de efectos txicos asociados yefectos secundarios derivados de su uso.

    En el curso de una enfermedad infecciosa,el cuerpo del hospedero, el microorganismo ohusped y el antibitico forman un sistema com-plejo de interacciones: hospedero-antibitico yantibitico-hospedero.

    Interaccin hospedero-antibitico

    Expresada en la farmacocintica de la droga, esdecir la forma como el hospedero interactacon el medicamento en absorcin, distribucin,eliminacin y metabolismo.

    Interaccin antibitico-hospedero

    Expresada como la toxicidad de la droga. Lafrecuencia de las reacciones adversas como ex-presin de toxicidad se ha calculado en cercade 5%, reuniendo los efectos leves (los ms fre-cuentes) y graves, que por su severidad son degran relevancia. Por esta razn, siempre se debebuscar en cada paciente si hay contraindicacio-nes para su uso. Los determinantes de la toxi-cidad pueden ser:

    n Genticos, de los cuales son reconocidos po-cas reacciones adversas, siendo la ms im-portante la mutacin de deshidrogenasade glucosa 6 fosfato que pone al paciente enriesgo de hemlisis aguda al recibir sulfo-namidas, nitrofurantona, primaquina, clo-ranfenicol y cido nalidxico. Otro ejemplode esta categora es el de los acetiladoreslentos que pueden tener toxicidad por acu-mulacin de isoniacida

    n Qumicos, siendo en el caso de los antibi-ticos de utilizacin ambulatoria los trastor-nos gastrointestinales los ms frecuentes,en especial con macrlidos, ampicilina, iso-xazolilpenicilinas, cido nalidxico, nitrofu-rantona y clindamicina. En el caso de anti-biticos parenterales, la flebitis qumica esel efecto ms indeseable al utilizar anti-biticos como isoxazolilpenicilinas, gluco-pptidos y carbapenem, entre otros

    n Metablicos, en especial relacionados con laafeccin heptica que puede originar elevacinde sus concentraciones a niveles txicos conefectos adversos graves, como ocurre concefoperazona, eritromicina, metronidazol ytuberculostticos (rifampicina, isoniacida).Pero los cuidados de efectos adversos de-ben extremarse al formular macrlidos,ceftriazona, oxacilina, cido clavulnico ysulfas, por tener capacidad de producirhepatitis colestsica o rifampicina,tetraciclinas, nitrofurantona e isoniacida,por su capacidad de producir hepatitis concambios grasos

    n De hipersensibilidad, que aunque es mani-festacin poco frecuente, es la ms significa-tiva por su gravedad. Hay reacciones inme-diatas con carcter de idiosincrasia, como lareaccin anafilctica a penicilinas o cefa-losporinas, que es diez veces menos frecuentey no es previsible. Con igual caractersticaocurre la aplasia medular por cloranfenicol

    Las reacciones mediatas incluyen fiebre porantibiticos, eritema nodoso y enfermedad delsuero, mediadas todas por reaccin antgenoanticuerpo. Son producidas con mayor frecuen-cia por aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas ycefalosporinas. Otros antibiticos, como sulfo-namidas y clindamicina son responsables de unaforma grave de hipersensibilidad que es el eri-tema multiforme variedad menor o mayor (sn-drome de Stevens Johnson).

    El tercer grupo de reacciones de hipersensi-bilidad es selectivo contra algunos rganos,como ocurre en nefritis intersticial por penicili-nas, neumonitis por nitrofurantona, hepatitiscolestsica por estolato de eritromicina y frenomedular transitorio producido por penicilinas,cefalosporinas y sulfonamidas.

  • Jorge Mauricio Palu C.

    CCAP Ao 2 Mdulo 3 septiembre de 2003 29

    Interaccinmicroorganismo-hospedero

    Expresada en las diferentes herramientas depatogenicidad y virulencia que poseen las bac-terias. Esta interaccin debe ser considerada porel clnico para diferenciar dos eventos funda-mentales: cundo el husped est originandoinfeccin y cundo enfermedad. La respuesta aesta dualidad es la base de la determinacin deluso racional de antibiticos profilcticos en elprimer caso y de antibiticos teraputicos en elsegundo caso.

    Interaccinhospedero-microorganismo

    Consistente en los mecanismos de defensa in-mune inespecficos o de contencin y especfi-cos de erradicacin, que permiten al hospede-ro evitar la infeccin o controlarla cuando sepresenta. Son estos mecanismos los respon-sables, en ltima instancia, de la curacin dela infeccin.

    Interaccinantibitico-microorganismo

    Reflejada en la forma y mecanismo de accinsumados al efecto final de dicha accin en elhusped o microorganismo. Los antibiticosse pueden diferenciar segn su mecanismode accin en:

    n Inhibidores de la sntesis de la pared celular(penicilinas naturales, aminopenicilinas, iso-xozalilpenicilinas o penicilinas antiestafi-loccicas, cefalosporinas, penicilinas antipseu-domonas, carbapenem, monobactmicosy glucopptidos

    n Inhibidores de la sntesis de protenas poraccin directa o por accin antirribosomal(aminoglucsidos, cloranfenicol, lincosa-midas, oxazolidonas, estreptogramneas,cetlidos, macrlidos, tetraciclinas, especti-nomicina y mupirocina

    n Antimetabolitos, en especial antifolatos(sulfas y dapsone)

    n Inhibidores de la sntesis de ADN, comoquinolonas

    n Activos contra Mycobacterium (isoniacida,rifampicina, pirazinamida, etambutol y

    aminoglucsidos, como primera lnea de tra-tamiento y quinolonas, cido paraaminosa-liclico PAS, cicloserina, etionamida, comosegunda lnea)

    Interaccinmicroorganismo-antibitico

    Expresada en los mecanismos de defensa de labacteria ante la droga, tambin consideradosmecanismos de resistencia. Los diferentes me-canismos de resistencia bacteriana son:

    n Por inhibicin enzimtica del antibitico, sien-do los ms frecuente y conocidos los me-diados por betalactamasas (penicilinasas deamplio espectro o de espectro extendido.oxacilinasas, cefalosporinasas, carbenici-linasas, metalobetalactamasas), los media-dos por modificadores de los aminoglu-csidos (afectan la fosforilacin, la acetilacino la adenilacin), por etiltrasferasa delcolesterol y por esterasa de la eritromicina

    n Por alteracin o modificacin de la penetra-cin del antibitico al sitio de accin, cono-cindose varios mecanismos de resistenciade este tipo: los que impiden la penetracinde membrana externa por alteracin deporinas (sistema OmpC/OmpF, que impidela entrada de cefalosporinas, carbapenem,aminoglucsidos y quinolonas); las que al-teran la membrana interna en su proceso detrasporte activo (paraaminoglucsidos) y lasque expulsan el antibitico (tet, que expulsatetraciclinas y mar, que expulsa quinolonas)

    n Por alteracin de los receptores moleculares,mecanismo de resistencia que ha tomadoprogresivamente significado. Los ms fre-cuentes son: cambio de las protenas fijadorasde penicilinas por Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus, Haemophilus influen-zae, Neisseria gonorrhoeae y Enterococcusfaecium;