1 ANTIBIOTICOS Sustancia producida por microorganismo, que inhibe proliferacin o desarrollo de otros. Actualmente su definicin se confunde, ya que muchas veces llamamos antibiticos a los antimicrobianos sintticos. SULFAS En 1935 Domagk sintetiza el Prontosil, este es un sulfaderivado que utiliz para combatir las infecciones por meningococo (Neisseria Meningitidis) Actualmente se usan derivados de p-aminobenceno sulfonamida. Mecanismo de accin Las Sulfas tienen una estructura similar al cido Paraaminobenzoico (PABA), que al reaccionar con la Pteridina, Forman Ac. Dihidropterico, el cual posteriormente reaccionar con el glutamato y formarn Acido Dihidroflico y luego este reacciona nuevamente obteniendo Ac. Tetrahidroflico.

El cido Tetrahidrofolico ser utilizado para la sntesis de Purinas (Adenina y Guanina) y estas purinas para la sntesis del ADN bacteriano. NOTA: Las sulfas se unen a la enzima que cataliza la reaccin de la Pteridina y PABA, de esta manera impiden que se lleve a cabo la produccin de Ac. Dihidropterico. Inhibicin competitiva. NOTA: El Trimetoprim bloquea la enzima que cataliza la reaccin de Ac. Dihidroflico a Ac. Tetrahidrofolico.

2 Al utilizar una sulfa asociada al trimetoprima, se obtiene un efecto de potenciacin. Ej: Si con una sulfa obtenemos resultados igual a 10 y con la trimetoprima resultados igual a 7, al juntarlos no obtendremos un resultado de 17, sino que de 30.ESTO ES SLO UN EJEMPLO. NOTA: Las Sulfas afectan slo la sntesis de ADN (indirectamente, ya que no se bloquea esta sntesis sino que la de las purinas) de bacterias y NO la de mamferos como el Humano. NOTA: Las Sulfas son bacteriostaricos, pero en altas concentraciones pueden ser bacterioliticos. Ej: En orina se concentra bastante por ende es bacteriolitico a este nivel.

Espectro de accin Sensibles: Streptococcus: Pyogenes y Pneumoniae ( cocos Gram +) Haemophilus: Influenzae y Ducreyi ( bacilos Gram ) Nocardia (Gram + ) Chlamydia Trachomatis (miscelnea) Actinomices (anaerobio Gram + ) B. Antracis (Bacilo Gram + ) Resistentes: Staphylococcus Aureus (coco Gram + ) Neisseria: Meningitidis y Gonorrhoea (cocos Gram - ) Shigella (Bacilo Gram - ) NOTA: Ineficaces en anaerobios. NOTA: Se puede desarrolla resistencia por parte de la bacteria aumentando la sntesis de PABA, utilizando Dihidropteroico Reductasa e inactivando sulfadrilos.

Administracin Oral, tpica. Absorcin La absorcin es ptima para la mayora de las Sulfas, pasa a todos los tejidos, por otra parte algunas como la sulfaguanidina no se absorben a nivel intestinal y ser eficiente en infecciones de tracto digestivo.

3 Pasa meninges y placenta, su unin a las protenas es variable, aproximadamente en un 28%. Metabolizacin Las sulfas se metabolizan por acetilacin (conjugacin con cido actico) en nitrgeno del anillo benceno, lo que traer los siguientes efecto: Inactivacin Insolubilidad (puede precipitar en tbulos renales u orina), por ende ser menos a fin con la orina y el agua.

Excrecin Excrecin renal: Producen una orina cida. Adems como las sulfas metabolizadas son insolubles puedes precipitar y formar cristales (clculos renales). Se excretar tambin de forma activa. Excrecin por saliva, leche y heces. Efectos Adversos SNC: Nuseas, vmitos, anorexia, son ms comunes al utilizar altas dosis. Rin: Cristaluria, Obstrucciones en tbulo renal por sulfa mas Ac. Actico. Esto se puede prevenir aumentando la diuresis (1,2 L/da 1,5L/da) y si fuera necesario, alcalinizar la orina (aumenta la solubilidad). Reacciones Alrgicas: Afecta la piel provocando eritema, urticaria, rash cutneo y erupciones. En tratamiento por varios das (8-10 dias) se puede producir fiebre por reaccin tipo enfermedad srica, Stevens Johnson (Fiebre alta, Descamacin y alteraciones de piel y mucosas), Kernicterus que es producto de la competencia de las sulfas por el sitio de unin a protenas de la bilirrubina (Albmina), por ende se manifiesta notablemente en recin nacidos al haber un aumento fisiolgico de las concentraciones de Bilirrubina en la sangre, la que provocar efectos en los ganglios basales y ncleos subtalmicos, trayendo como consecuencia trastornos motores no reversibles. Sangre: Los trastornos sanguneos se presentas en personas a las cuales se les ha administrado un tratamiento extenso. Dentro de las altercaciones se encuentra la Anemia, Granulocitopenia, Trombocitopenia. Otros: Hepatitis (toxica directa o por respuesta alrgica) aunque es poco frecuente, por otra parte desplazan la unin a la albmina de otros frmacos como Warfarina, Hipoglicemiantes, Sulfanilureas y Fenitona.

4

Nios con Stevens Johnson

Recin nacido con Kernicterus

Clasificacin Corta duracin: Sulfisoxazol, Sufadiazina. Media absorcin: Sulfametoxazol. Mala absorcin: Sulfaguanidina (indicado en inf. Gastrointestinales) Tpica: Sulfacetamida (ocular), sulfadiazina de plata PLAUSUL, piel, heridas, quemaduras, etc. Ej: Imptigo Indicaciones Infecciones Urinarias: Usar Sulfisoxazol asociado a Trimetoprim o quinolonas o ampicilina excepcionalmente. Nocordiosis: Sulfa combinada con Trimetoprim. Tracoma y Linfogranuloma venreo: Por Chamydia Trachomatis. Toxoplasmosis: Por parasito Toxoplasma Gondii Asociada a pirimetamina. NOTA: EL USO ACTUAL DE LAS SULFAS ES MUY REDUCIDO.

COTRIMOXAZOL Sulfametoxazol (400-800 mg) + Trimetoprim (80-160 mg). El espectro del Trimetoprim es similar al del sulfametoxazol, pero al utilizarse asociados hay un efecto de potenciacin de unas 20 a 100 veces.

5

Espectro Corynebacterium Diphterieae (bacilo Gram +) Neisseria Meningitidis (coco gram-) Streptococcus Pneumoniae (coco Gram +) Moderada accin sobre St. Viridans (coco Gram +) St. Pyogenes (coco Gram +) Staphylococcus (algunos) (coco Gram +) E. Coli (bacilo gram - ) Salmonellas (bacilo gram - ) Klebsiellas (bacilo gram - ) Serratia (bacilo gram - ) Brucella Abortus Resistentes Pseudomonas Aeruginosa (bacilo gram - ) Bacteroides Fragilis (anaerobio) St. Faecalis (coco Gram +) Anaerobios Administracin Va oral (dosis 1 cada 8 hrs) Absorcin Absorcin Rpida Tiempo de vida media de 10 hrs. Unin en un 40% a protenas del plasma. Pasa a LCR. Metabolizacin Igual a Sulfas. Excrecin Por la orina, Trimetoprim se excreta en un 60% en 24 hrs y el sufametoxazol en 25 a 50% en el mismo tiempo.

6

Efectos Adversos INFRECUENTES Disminucin de Folato si hay deficiencia previa, esto es muy importante si es el caso de una embarazada, puede haber megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia. Reaccin cutnea semejante a la de las sulfas. Gastrointestinales: Vmitos, diarrea, nauseas (semejante a sulfas) SNC: Depresin y otros trastornos. Indicaciones y usos Infecciones urinarias por enterobacterias (E. Coli, Klebsiellas). Uretritis Gonococica (Neisseria Gonorrhoeae). Respiratorias: Sinusitis, Otitis, Bronquitis. Exacerbaciones de Bronquitis crnica y EPOC. Pneumocystis carinii en SIDA. Tracto Gastro Intestinal: Fiebre Tifoidea (S. Typhi), (en esta se usan otros frmacos, como Cloranfenicol, Ciprofloxacina y Ampicilina) y Shigellosis. PENICILINAS Todos derivados del cido 6 Aminopenicilanico, el cual tiene un radical N- Acyl, el cual puede ser modificado (grupo carbonilo) dando como resultado, los diversos derivados penicilinicos.

7

2 anillos: Anillo - Lactmico (Microorganismos con enzima - Lactamasa), este anillo desencadena una reaccin alrgica en algunas personas. Anillo Thiazolidina (Efecto Antimicrobiano) NOTA: Algunos microorganismo poseen - Lactamasa, que degrada el anillo - Lactmico, de esta forma los derivados penicilinicos pierden su accin farmacutica. NOTA: Para aquellos microorganismos con - Lactamasa se utiliza Ac. Clavulnico para inhibir esta enzima.

Mecanismo de accin Estos antibiticos frenan la sntesis de pared celular inhibiendo a la enzima PBP (Penicillin Binding Proteins) Transpeptidasa, por ende detienen de la reaccin de transpeptidacin y del entrecruzamiento del peptidoglicn bacteriano. Espectro de accin Cocos Gram (+) St. Pyogenes St. Pneumoniae St. Viridans (Inf. Cardiacas por Viridans se asocia Penicilina + Aminoglicosido) S. Aureus (Tener en cuenta presencia de b- Lactamasa, por ende actualmente nadie los usa para esta bacteria) Cocos Gram (-) Neisseria Gonorrhoeae (Actualmente es resistente, asi que no lo usamos) Neisseria Meningitidis Bacilos Gram (+) Clostridium (Tetani y Perfingens) + Antitoxina tetnica. Corynebacterium Diphterieae

8 Bacillus Anthracis Otros Treponema Pallidum Leptosipara (Interrogans y Biflexa) Mecanismo de accin Bactericida, inhibiendo sntesis de peptidoglicn (Inactiva Transpeptidasa). Administracin Va intramuscular (til 15-30 min, duracin 3-4 hrs, dar cada 4-6 hrs) Endovenosa, alcanza concentraciones altas, producen efecto muy significativo que perduran post antibitico, lo que permitir separar los tiempos de administracin. No se utiliza va oral, ya que el HCl la inactiva, pero puede absorberse en RN y Ancianos si hay disminucin del HCl. Distribucin Alcanza concentraciones Bajas en LCR, SNC y Mdula sea. En meningitis alcanzar un 5% de a concentracin de plasma. Excrecin Renal (60-90%) Filtracin Glomerular Excrecin activa

Como consecuencia de esto, la concentracin en el organismo ser muy baja. LCR (til en meningitis ya que si alteramos la excrecin renal, aumentaremos la concentracin de excrecin a travs del LCR, eficiencia de utilizacin de Probenecid.) Biliar NOTA: El Probenecid, utiliza el mismo tipo de excrecin renal que la penicilina (Filtracin y Activa).

9

Efectos adversos Dolor. Alergia inmediata: Edema, urticaria, eritema, glositis, estomatitis, dermatitis de contacto, edema angioneurtico (cara, labios, lengua, periorbital, mucosas respiratorias), Stevens Johnson, reaccin anafilctica. Reacciones tardas son infrecuentes. Enfermedad Srica: Fiebre, Artralgia, urticaria, reaccin cruzada de todas las penicilinas con cefalosporinas. Secundaria: Reaccin de herxheimer (calofros, fiebre, malestar general, nuseas, dolor de cabeza, mialgia y artralgia) en infeccin por Treponema Pallidum (se destruye el T. Pallidum y se liberan sustancias intracelulares txicas al exterior).

Edema angioneurtico

PENICILINA G La penicilina G, se administra cada 3 horas, esto se puede evitar: Penicilina G Procaina: Efecto es el mismo, pero su liberacin es ms prolongada y lenta (absorcin lenta). NOTA: La Procana es un anestsico local. El efecto dura aproximadamente 24 hrs (3000 u/ml, mantendr una concentracin de 4-5 U/ml). En general se busca una concentracin de 1U/ml de sangre, ya que su liberacin es prolongada.

10

Penicilina Benzatina: Efecto hasta por 4 semanas, se mantiene una concentracin sangunea de 0.1 U/ml. (sumamente baja) NOTA: Para alcanzar dosis altas de manera inmediata, se recurre a la Penicilina G cristalina. til en infecciones graves.

Usos de penicilinas de liberacin prolongada Profilaxis de faringitis estreptococica y tratamiento (efecto de larga duracin) NOTA: Tambin se puede asociar la Penicilina G con probenecid, ya que ambos utilizan el mismo mecanismo de excrecin; en consecuencia aumenta la concentracin de Penicilina en el plasma. NOTA: El espectro de accin de la penicilina G es reducido (Streptococcus, Clostridium (menos el difciles), Treponema Pallidum, Neisseria Meningitidis, Bacillus Antracis, Leptospiras, C. Diphterieae)

PENICILINA ORAL La Fenoximetil Penicilina o Penicilina V es resistente a accin del HCl, alcanza bajas concentraciones en el organismo y tiene una latencia de 30 a 60 minutos, con una duracion de 4 hrs. Uso Se utiliza principalmente cuando queremos obtener efectos sistmicos y evitar el efecto sobre el msculo (dolor). No se usa para tratamiento en Tracto digestivo. RESISTENTES A -LACTAMASA Utilizados principalmente para combatir Staphylococcus Aureus. Isoxazolil Penicilinas: Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Flucloxacilina. Administracin oral, se unen en un 90 a 95% a las protenas del plasma. La meticilina al ser administrada de forma parenteral, produce Nefritis Intersticial y lesiones de Mdula osea. NOTA: En presencia de una bacteria con - lactamasa y metilino resistente, se utiliza la Vancomicina. NOTA: Menos activos en sensibles a penicilina G.

No se usa en: Amigdalitis espreptococica, neumona neumoccica, sfilis, etc.

11

AMPLIO ESPECTRO Su espectro es similar al de la penicilina G, pero incluye bacilos Gram (-). Son llamadas Aminopenicilinas. Espectro de accin De penicilina G, ms: H. Infuenzae (aun que casi no se usa para combatirlo) E. Coli ( ha desarrollado resistencia, por ende ya no se usa para este) Proteus Mirabilis Samonella Typhy Shigella

LA RESISTENCIA ES FRECUENTE Ej: Pseudomonas Cintica Administracin Oral, Son cidos estables y se destruyen por penicilinazas. Ampicilina: Circulacin enteroheptica (Alteraciones digestivas). y excrecin en parte por heces

Amoxicilina: Mejor absorcin oral, niveles plasmticos mas elevados, menos diarrea porque se absorben mejor. (Bacampicilina libera ampicilina al absorberse, concentracin es el doble de amoxicilina, administracin cada 12 hrs.) ANTIPSEUDOMONAS Carboxipenicilinas: Carbenicilina, Indanilcarbenicilina, Tirarcilina (gram -) inf. TGI Ureidopenicilinas: Azlopenicilina, Mezlocilina, Amdinocilina. Mas activa que las anteriores. CARBAPENEMS Espectro Productores de Penicilinasas, Meticilino resistentes, Pseudomonas y Anaerobios Distribucin Pasa a todos los tejidos, t1/2= 1hr.

12

Metabolizacin Renal, por enzima renal (la Cilastatina inhibe a estas enzimas), El Meropenem no necesita asociarse a Ciastatina para alcanzar altas concentraciones en sangre. Uso Infecciones resistentes a otros antibiticos. Para pseudomonas usar asociado a Aminoglicsidos (dosis 0,5 a 1 g EV cada 6 hrs.) MONOBACTMICOS Estos antibiticos resisten las b-Lactamasas y son activos sobre Gram (-) incluidas las Pseudomonas, Poseen un espectro parecido al de los Aminoglicsidos. Destacan el Aztreonam, Betalactmico monocclico. Dosis 1-2 g cada 8 hrs. NO PRODUCEN SENSIBILIDAD CRUZADA CON PENICILINA INHIBIDORES DE LA - LACTAMASA Estos no son antibiticos propiamente tal, su estructura es parecida a la de los bLactmicos, produciendo una inactivacin de las - lactamasas en los microorganismos resistentes. Al asociar estos frmacos con la Amoxicilina y Ticarcilina, su espectro de accin incluir a los Staphylococcus y productores de - Lactamasa. Administracin Oral o Parenteral Ac. Clavulnico y Sulbactn.

13

USOS CLNICOS DE PENICILINAS PENICILINA G 1) Neumococo (St. Pneumoniae) Neumona Empiema Meningitis Endocarditis Intramuscular y excepcionalmente EV (dosis diarias de 20 24 millones de U/dia) NOTA: Infecciones de odo medio y sinusitis se puede utilizar penicilina V. NOTA: Neumona sin informacin de susceptibilidad, utilizar Cefalosporina de 3era generacin o Vancomicina.

2) Estreptococcus Faringitis (V 500mg/6hrs x 10 dias), (G Procaina 1 a da), (G Benzatina 1.200.000 U) Endocarditis Artritis Meningitis NOTA: En las ltimas 3 administrar va EV. NOTA: Endocarditis por St. Viridans, asociar a Aminoglicsido.

3) Anaerobios En general la penicilina G actua de buena forma, excepto sobre B. Fragilis (usar Clindamicina). Puede asociarse a Metronidazol o Cloranfenicol. Infecciones mixtas se usa Clinda, Metronidazol y Cloranfenicol 4) Gonococo (Neisseria Gonhorreae) Ampicilina o Amoxicilina asociada a Probenecid. En Uretritis Gonococica se prefiere Ceftriazona (250 mg IM) NO SE USA G, si sirve para N. Meningitidis. 4) Sifilis (T. Pallidum) Penicilina G, Dolisi altas, por 14 dias (tambin se puede agregar Probenecid) 5) Difteria (C. Diphterieae)

14

til para portadores, se usa antitoxina y Eritromicina 2-3 millones U por 10-12 dias. 6) Actinomicosis Penicilina G, dosis altas por 6 semanas. Otros: Inf. por Clostridium, ntrax, fusoespiroquetas. 7) Profilaxis: Residivas de enfermedad reumtica, gonococcias y sfilis, intervenciones vlvulas del corazn, quemaduras. RESISTENTES A - LACTAMASA Infecciones por S. Aureus productor de - Lactamasa, si es Met-R utilizar Vancomicina. AMINOPENICILINAS 1) Gonococcias, asociadas a Probenecid. Pasa esta bacteria se prefiere Ceftriaxona. 2) Infecciones respiratorias: H. Influenzae (asociar a Ac. Clavulnico), St. Pneumoniae y Pyogenes. Sinusitis Otitis Enf. Bronquial Crnica Epiglotitis Faringitis Streptocccica (Tambin se puede usar G o V) 3) Inf. Urinarias: Aminopenicilinas ya no se usan tanto para estas, se prefiere Quinolona. 4) Meningitis: Por H. Influenzae, St. Pneumoniae, St. Pyogenes. Si es por H. Influenzae, asociar Cloranfenicol. 5) Salmollenosis: Cloranfenicol, Sulfatrimetroprim, Ciprofloxacina. ANTIPSEUDOMONAS Inf. Graves por Gram (-) asociada a un Aminoglicosido.

15

PENICILINAS Y ANTIBIOTICOS DE REEMPLAZO 1) Faringitis por streptococcus: Eritromicina en caso de alergia a P. 2) Neumona por Neumococo: Claritromicina. 3) Infecciones estreptoccicas (endocarditis): Cefalosporinas de 1a generacin. 4) Anaerobios e infecciones por estafilococos: Clindamicina. 5) Meningitis por Neumococos: Cloramfenicol o Cefalosporinas 3 generacin 6) Endocarditis por Enterococos: Vancomicina. CEFALOSPORINAS Las cefalosporinas poseen un anillo 7 cefalospornico que por sustitucin de una cadena lateral, se obtienen todos sus derivados. Mecanismo de Accin Similas a Penicilinas Efectos Adversos Alergia: Parecido a ocurrido con penicilinas (Rx inmediata en piel, mucosas, prurito, urticaria, reaccin anafilactica), puede haber una reaccin cruzada entre las cefalosporinas y las penicilinas (ocurre en un 5-10% de los pacientes). Rin: Potencialmente nefrotxicas (desventaja frente a la penicilina G) con dosis mayores a 4 g /da, mayor riesgo en asociacin a Aminoglicsidos y otras sustancias Nefrotxicas Alteraciones Digestivas, ya que puede afectar a flora intestinal al excretarse por la bilis. Sndrome acetaldehdo con alcohol, ya que las cefalosporinas pueden inhibir a la aldehdo deshidrogenasa (esto tambin ocurre con el metronidazol), vasodilatacin, cefalea, nauseas, vmitos. NOTA: Causa intolerancia al alcohol el Cefamandol, Moxalactam, Cefoperazona (tambin el Metronidazol). NOTA: Las Cefalosporinas al utilizar dosis adecuadas tal vez no produzcan dao renal (necrosis tubular), pero si se usa en conjunto con Aminoglicsidos, aumenta la posibilidad de causarla.

16

Inhibicin de Vit. K (presencia de un grupo qumico que la inhibe), produciendo hemorragias por hipoprotrombinemia, trombocitopenia y alteraciones de funcin plaquetaria. Ms frecuentes con Cefamandol, Moxalactam, cefoperazona. Se puede prevenir administrando vitamina K en altas dosis. (se recomienda efectuar controles de tiempo de coagulacin en enfermos a los cuales se les ha administrado esas cefalosporinas) Otras: Dolor en el sitio de inyeccin (irritacin), tromboflebitis por va ev y sobreinfeccin al matar microorganismos selectivamente, quedando slo los resistentes. Espectro de accin Solos o asociados a Aminoglicsidos Klebsiella Enterocter Proteus Serratia Haemophillus Gonococos (ceftriaxona de 1era eleccin) N. Meningitidis (3era generacin) Neumonias por Klebsiella, Staphylococcus, H. Influenzae (3era generacin) 1era Generacin Gram + y moderadamente Gram -, similar a penicilina G, pero no solo cocos, sino que tambin sobre otros gram (-) Resistentes: Enterococcus (coco Gram +), Staphylococcus Metilino resistente (coco Gram +), S. Epidermidis (coco Gram +). Cefalotina, Cefazolina, Cefalexina, Cefadrina, Cefadroxil (3 ult. Orales) 2da Generacin Principalmente sobre Gram (-) Cefaclor (oral), Cefuroxima (parenteral) 3era Generacin De mayor actividad sobre Gram (-), sobre productores de - Lactamasa y Pseudomonas. Utilizado sobre todo en H. Influenzae e infecciones Intrahospitalarias

17

Ceftriaxona, Cefoperazona (parenteral) 4ta Generacin Gram (-) y Gram (+) Cefepima, comparable con tercera, pero ms resistente a - Lactamasa PERMITEN LA COMBINACIN CON AMINOGLICSIDOS Usos 2da y 3era generacin sirven para Gram (-) 1) Meningitis por Neisseria Meningitidis, (en adultos y nios mayores de 3 aos) Ceftriaxona o cefotaxima, buena efectividad y penetracin a LCR. Mientras se determina el germen ya que no son eficientes en Meningitis por Neumococo resistente a penicilinas. ( se usa ms la penicilina G) 2) Neumonas por Klebsiella, Staphylococcus, H. Influenzae (3era generacin) 3) Uso preventivo: Una de 1era generacin previo a una inf. quirrgica. Infecciones dentales. Usar en un tiempo muy corto, para que no se desarrolle resistencia. Para evitar infecciones de transmisin sexual. Con o sin Aminoglicsidos 4) Infecciones graves por Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia y Haemophillus. 5) Gonococias: Ceftriaxona ( salvo en zonas geogrficas en donde las cepas sean sensibles a penicilina) 6) Infecciones por Staphylo o Strepto, en lugar de penicilinas si el enfermo no tolera a estas. 7) Infecciones por anaerobios, se tratan asociadas a Aminoglicsidos o bin con Cefoxitina o Cefoletn (2da Generacin). 8) Fiebre Tiforidea, uno de era generacin. 9) Infecciones por Pseudomonas: de 3era asociado a Aminoglicsido.

18

MACRLIDOS Gran molcula, respresentada por Eritromicina Eritromicina 1,5-4 g Oral c/6-8 hrs, 1-4g ev c/6h Sirve para reemplazar la penicilina G, pero su espectro no es igual. Espectro Muy parecido a penicilina G Treponema Pallidum Gram (-) Bordetella, Legionella, Campylobacter. Chlamydia Mycoplasma Mycobacter Claritromicina 0.5-1g Oral c/12 hrs. Espectro Similar a Eritro; Adems H. Influenza, M. Avium complex M. catarrhalis, H. Pylori, Legionella, Chlamydia Pneumoniae. Azitromicina 250-500 mg Oral c/24 hrs Espectro Ms Gram (-), H. Influenzae. Menos sobre Gram (+). Buena sobre intraceulares, Toxoplasma, M. Avium compex. Dosis nica para Chlamydia. USOS CLNICOS Inf. Estreptoccicas: Faringitis, escarlatina, ericipela po pyogenes. Efectividad comparable con Penicilina G. Neumona por St. Pneumoniae: Los neumococos resitentes a penicilina son tambin para eritromicina (probablemente para clari y azi). En los de resistencia intermedia, Cefotaxima (3era) y Alto nivel de resistencia utilizar Vancomicina. Infecciones menores por S. aureus: En genera hay alto nivel de resitencia. Se reemplaza por Cloxacilina o Cefalosporina de tercera. Ttano: 500mg de eritromicina c/6 hrs por 10 das erradica a C. Tetani en alergias a penicilina. Agregar antitoxina.

19

Sfilis: Primaria en alrgicos a penicilina. Doxiciclina (Tetraciclina) es de eleccin. En embarazadas alrgicas a penicilina realizar desensibilizacin. Gonococias: Eritromicina produce residida en un 25%. Azitromicina 1 dosis de 1 gr o Ciprofloxacina, Espectinomicina o Ceftriaxona. Mycoplasma pneumoniae: Acorta periodo febril, radiologicamente, ms rpida recuperacin de campos pulmonares. Tetraciclinas tienen igual efectividad. Tambin claritromicina, roxitromicina, azitromicina. Legionella : Eritromicina sola (2-4g por 10-14 dias) o asociada a Rifampicina . Tambien azitromicina, Claritromicina, Cotrimoxazol. Difteria: Portador agudo o crnico de C. Diphteriae. Eritromicina 250 mg / 6hrs por 7 dias o Clindamicina o Rifampicina. Tos ferina: 1era eleccin en infecciones por Bordetella pertusis . Igualmente para profilaxis del grupo familiar. 2da eleccin Cotrimoxazol. Administracin inicial acorta duracin del proceso, no as en etapa paroxstica. Otras infecciones: Campylobacter yeyuni (gastroenteritis y diarrea) H. pylori Terapia combinada en toxoplasmosis (Claritro, Azitro) Diarrea por Cryptosporidium Complicaciones de enfermos de SIDA LINCOSAMIDAS Clindamicina (0,6 1,8g Oral c/6hrs, 1,8-3,6g im/ev c/8hrs.) Sustituto de pencilina G Gram (+), especialmente anaerobios. No sirve para enterococos. Gram (-) anaerobios, incuyendo el B. Fragilis No sirve para Neisseria. Lincosamina Gram (+), Streptococcus y Staphylococcus No actua sobre Enterococcus Gram (-) Anaerobios No actua sobre Neisseria

20

Usos clnicos Clindamicina: 150-300 mg/4 veces al d{ia, infecciones graves 300-450 mg 4v/da 600-2700 mg/da en 2-4 porciones: Infecciones graves por B. fragilis, Peptococcus, especies de Clostridium difentes de perfingens. Hasta 4800 mg/dia: Infecciones por anaerobios y aerobios que amenazar la vida Limitaciones: Uso limitado por alta incidencia de diarrea y aparicin de colitis Pseudomembranosa por C. difciles. Tratar con Vancomicina o Metronidazol. Abscesos intraabdominales o pelvis y peritonitis: Corresponde a infecciones por anaerobios y se administra combinado con Aminoglicosidos. Resultado supero a uso de penicilina + Aminoglicosido o Cefalosporina + Aminoglicosido. Abscesos Cerebrales: No tiene buena penetracin a LCR. Se prefiere Metronidazol o Cloranfenicol + Penicilina. Abscesos Pulmonares y Neumonias por aspiracin: en personas con SIDA, infecciones por Pneumocystis carini y Toxoplasma gondii. VANCOMICINA Y SUSTITUTOS Vancomicina: Acta inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana, se distribuye por todo el organismo, incluso llega hasta el LCR. Su administracin es ev y su excrecin es glomerular (en insuficiencia renal puede acumularse). Efectos adversos Nefrotoxicidad, no asociar a otros nefrotxicos (Aminoglicosidos, Cefalosporinas). Espectro S. aureus, St. Corynebacteria. Pyogenes, viridans, pneumoniae, Clostridium difficile y

Teicoplasmina: Inhibe la sintesi de pared y posee un espectro similar a vancomicina, la diferencia es que su tiempo de vida media es mayor. Efectos adversos Erupciones cutneas e hipersensibilidad.

21

Usos Infecciones por estafilococos resistentes a penicilina, en alrgicos a stas. Infecciones por St. Viridans o faecalis (asociado a Aminoglicosidos) Colitis por C. difficile.(colitis Pseudomembranosa) Linezolid: Estructura qumica parecida a oxazilidinona (molcula pequea de buena distribucin) Espectro de accin Enterococos RM St. R penicilina Anaerobios: C. perfingens, C. Difficile, Peptostretococo, B.Fragilis. Mecanismo de accin Evita la transduccin al unirse a la fraccin 50 s del ribosoma bacteriano. Por ende es bacteriosttico sobre enterococos y estafilococos. Bactericida para estreptococos. Cintica Administracin por va oral, alcanzando una absorcin de un 100%. La concentracin mxima se alcanza de 1-2 hrs de su administracin Su metabolizacin es por oxidacin (sin participacin del citocromo p450). Excrecin renal: 30% activa y resto metabolizada, En insuficiencia renal se acumulan metabolitos. Reacciones adversas Diarrea, Nauseas, vmitos, cefaleas, trombocitopenia 1-2%. Inhibe MAO: aumenta efectos de serotonina y noradrenalina. Synercid: Quinupristin + Dalfopristin Bacteriosttico: (Enteroc. Faecium, Staphyc. Aureus Sensible a Meticilina) Inhibe sntesis proteica al unirse a ribosoma. Cintica Administracin im

22 Metabolismo entrega sustancia activa Eliminacin intestinal 75% renal 25%. Efectos adversos Vmitos, inflamacin de sitio de inyeccin, diarrea, erupciones cutneas, cefalea. NOTA: Bacitracina (Gram +) y Tirotricina (Gram + y alguno -) son utilizados de forma tpica, el ultimo es hemoltico. NOTA: Polimixina B y Colistina son utilizados sobre gram incluyendo pseudomonas.

QUINILONAS Derivados de Ac. Nalidilico que fue el primero de estos tipos. Se caracteriza por actuar de manera muy eficiente en infecciones urinarias ya que se alcanza una concentracin considerable en a orina. Gracias a su escasa concentracin en la sangre, se evitan efectos sistmicos. El acido Nalidilico fue modificado qumicamente obtenindose su primer derivado llamado Ciprofloxacino, que es poco txico y alcanza muy buenas concentraciones en la orina. Actualmente se dispone de Levofloxacino, Grepafloxacino, Trovafloxacino, Mixifloxacino, Gatifloxacino, entre otros. Espectro de accin Principalmente aerbicos Gran (-) , aunque tambin tiene efecto sobre gram (+) Moderadamente sensible los Staphylococcus, por otra parte los anaerobios son resistentes a estos frmacos. Mecanismo de accin Inhibicin de la ADN girasa (encargada de girar y tambin de enrollar el ADN bacteriano), esta inhibicin se da slo en bacterias y no en enzimas Humanas. En un principio se crea que no haba resistencia a estos antibiticos, pero al cabo de algunas semanas desde el comienzo de su utilizacin se desarrollo rpidamente tolerancia bacteriana, sobre todo por parte de los Gram +. Cintica Absorcin Oral buena (1-3 hrs. de latencia9

23

Penetracin buena Distribucin en tejido seo, tejido prosttico (complicacin de llegada de algunos tipos de antibiticos), tejido cartilaginoso y LCR. T Largo (utilizar 1 a 2 veces al da). Metabolizacin parcial, no se inactiva totalmente y se excreta de forma renal (principalmente), y biliar aunque en menor cantidad. Hay que tener suma precaucin en las dosis utilizadas en personas con insuficiencia renal. No se utiliza con probenecid (por alcanzar buenas concentraciones y extensa duracin), aunque compite con su excrecin a igual que la penicilina. Efectos adversos Trastornos digestivos: Molestias directa en estmago, vmitos y nauseas. SNC: Mareos, nauseas, insomnio, cefalea y cansancio. Reacciones alrgicas poco frecuentes: Erupciones, dermatitis y en algunas personas se desarrolla fotosensibilidad que incluso pueden producirse quemaduras extensas por la exposicin solar. No es recomendable su uso ev en embarazo y menos de 18 aos, esto se basa en que hay alteraciones en articulaciones, cartlago y hueso, no obstante se ha utilizado en bajas dosis y no han habido complicaciones. Usos Infecciones de Tracto urinario, ya no se recomienda el tratamiento empirico de gonococia con este farmaco. H. ducreyi , Protatitis. Inactiva para T. Pallidum Infecciones del Tracto digestivo, diarrea del viajero, shigellosis, clera y Salmonella tiphy (Para este ltimo se usa Sulfas, Trimetoprim y Ampicilina) Infecciones del Tracto respiratorio (principalmente bronquiales y usos en enfermos de EPOC) por H. influenzae, Moraxella Catarrilis. En estos casos funcionan de mejor manera Trovafloxacino, Gatifloxacino, Levofloxacino y Moxifloxacino. Infecciones por Chlamidia Trachomatis Osteomielitis Infecciones de piel y tejidos blandos

24

Interacciones Disminuyen eliminacin de teofilina produciendo un aumento en el efecto estimulante, muy marcado tambin con el caf y bebidas energizantes. AINE, sensibilidad en convulsiones. Quelacin de Al, Fe, Zn, Ca, Mg. Cuidado con multivitaminicos por que pueden disminuir o neutralizan efecto teraputico. Toxicidad heptica, principalmente Trovafloxacino 1/18.000 y Ciprofloxacino 1/55.000. Algunos usos frecuentes Ciprofloxacina perdi actividad sobre S. aureo en 6 meses de uso. Sigue activa sobre E.coli, Shigella spp, Salmonella spp. En general, activas en infecciones que comprenden sinusitis, otitis media, traqueobronquitis. Infecciones respiratorias por H. influenzae, (S. Peumoniae) Moraxella catarrrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.Es posible reemplazar a aminoglicsidos en algunas neumonias. Peritonitis (tratamiento inicial emprico) trovafloxacin+vancomicina o ciprofloxacina+ metronidazol). Infecciones tracto urinario: cistitis, pielonefritis aguda. AMINOGLICOSIDOS El primero sintetizado fue la estreptomicina en los aos 50 y en un comienzo se utilizaba con penicilina. Streptomicina: Para infecciones graves por St. Viridans, tambin tratamiento de tuberculos aunque actualmente no se usa para esto. Otros: Gentamicina, Amikacina, Trobamicina, Neomicina es ultima se utiliza para disminuir la flora intestinal en cirrosis heptica (evita produccin de compuestos de amoniaco). Tambin se utiliza la lactulosa que no es un antibitico. Espectro de accin Complementa espectro de accin de penicilina, porque acta de preferencia sobre Gram (-) (E. coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Serratia, Enterobacter. No se utiliza para S. tiphy.

25 Toba y Genta se usa para Staphylococcus, pero hay otros antibiticos mejores. (Cloxacilina). Mecanismo de accin Inhibe la sntesis proteica ya que se une a la unidad 30 s alterando la proliferacin bacteriana. NOTA: Se usa asociados a antibiticos que alteran la pared bacteriana ya que aumentan la entrada del Aminoglicosidos al lquido intracelular.

Reacciones Adversas Ototoxicidad: Efecto en rama auditiva (sordera) y Coclear (trastorno del equiibrio), se produce destruccin de clulas filiares produciendo sordera irreversible (sobre todo en fetos ya que pasa barrera placentaria). El efecto ototxico aumenta si se extiende el tiempo de administracin o si se aumenta la concentracin. Genta y Estrepto tienen predominio de dao vestibular. Nefrotoxicidad: Aumenta la permeabilidad tubular renal y glomerular, por lo que puede haber excrecin de protenas y enzimas. Por otra parte disminuye la filtracin. Actualmente se prefiere dosis que antes se daba 2 a 3 veces al da. Tener cuidado al utilizar con otros Nefrotxicos como las Cefalosporinas y Vancomicina. Bloqueo neuromuscular: Particularmente cuando hay intervencin quirrgica se usa, produciendo efecto Parecido al curare, pero disminuye la liberacin de Ach. Alergia: Rash cutneo, erupciones, rara vez se desencadena una reaccin anafilactica. Cintica Absorcin digestiva incompleta (menos al 1%) por ende es muy til para infecciones del tracto digestivo. Puede aumentar presencia de inflamacin o ulceras digestivas, lo mismo ocurre en administracin en grandes superficies. De eleccin im, alcanza concentraciones mximas en 30 a 90 minutos. Distribucin Llega poco a SNC y estructuras de ojo. En LCR, 20% de concentracin plasmtica

26 Alta concentraciones en endolinfa de odo interno (ototoxicidad). Concentraciones adecuadas en peritoneo, pericardio, pleura, liq. Sinovial Baja unin a protenas por ende no hay problemas si se administra frmaco se produzca desplazamiento. Eliminacin Filtracin sin transformacin, t 2 a 3 hrs, Clearence 2/3 del de creatinina (esto sugiere reabsorcin) t en tejido 30-700 hrs. Dosis en IR: Dosis usual/valor de creatinina srica (mg/dl), clculo segn peso ideal, ya que no llega a tejido adiposo. Usos clnicos Gentamicina, Trobamicina, Amikacina, Netilmicina en infecciones por Gram (-) P. auruginosa Enterobacter Klebsiella Serratia Otros Util en Infecciones urinarias, Inf, respiratorias, Bacteriemias, Osteomielitis, quemaduras extensas, Neumonas, Peritonitis, Otitis. Uso puede ser asociado a betalactmico (infecciones por estreptococos, Encarditis por St. (penicilina + Streptomicina). Kanaminina es la 3era eleccin en TBC. Infecciones por Pseudomonas (excepto kanamicina, neomicina y estreptomicina), para estas se prefiere utilizar cefalosporina de 3era generacin. Neomicina puede ser utilizado de forma tpica en cirugas de colon. Advertencia No se usan en misma jeringa con Betalactmicos ya que pueden reaccionar qumicamente. Se pueden potenciar efectos ototxicos con furosemida y acido etacrnico. Se puede potenciar efectos ototxicos con cefalosporinas y vancomicina.

27

TETRACICLINAS Las tetraciclinas ya casi no se usan, actualmente se ve slo la doxiciclina. Espectro de accin Gram (+) y Gram (-), pero actuamente se desarrollo mucha resistencia por parte de los gram (+). Uso actual : Ricketisias Mycoplasma Chlamydia Micobaterium Amebas Resistentes: St. Pneumoniae H. influenzae St. Y Bacterioides Anaerobios Mecanismo de accin Se une a fraccin 30 s de ribosomas e impide unin de tRNA, as se boquea sntesis de protenas. Cintica Absorcin oral 60-80% afectada por calcio, magnesio, bicarbonato y lcteos. Idem 95% 16-18 hrs. Buena distribucin (Concentracin alta en bilis, unin a hueso y dientes, baja en LCR pero buena) T 6-12 hrs Eliminacin por filtracin glomerular Efectos adversos

28 Alergia es muy poco comn, Sobreinfeccin por hongos y otros grmenes como el C. difficile al igual que la clindamicina, infecciones por Staphylococcus MR usar Vancominicina. Los efectos digestivos son irritacin directa y colitis pseudomembranosa por C. difficile. Reacciones adversas importantes Toxicicidad renal por acumulacin (se produce ms en personas sensibles). Alteraciones dentales: ocurre desde del embarazo hasta 6 meses despus de nacido y tambin en los dientes definitivos (hipoplasia del esmalte y coloracin oscura) Por otra parte tambin produce retardo de crecimiento de huesos largos. Estos frmacos no deben ser utilizados despus de su vencimiento ya que estos pueden producir alteraciones renales que forman un conjunto de signos y sntomas llamado sndrome de Fanconi caracterizado por poliuria, polidipsia, proteinuria, eliminacin de glcidos y aminocidos. Usos Infecciones por Ricketsias: Tifus exantmico y murnico (tambin se usa cloranfenicol) Infecciones por micoplasma: Neumonias (tambin se usa Eritromicina) Chlamidiasis: Linfogranuloma venereo, psitacosis,conjuntivitis, tracoma (en lugar de sulfas) ETS: En gonococia ya no se usa, en sfilis puede ser sustituida por penicilina G (doxicilina) Brucelosis: Slo asociado a estreptomicina. Acn: Inhibe desarrollo de Propionibaterias que transforma lpidos en ac. Grasos. CLORANFENICOL Inhibe sntesis proteica por unin a ribosoma, especficamente a fraccin 50s. Bloquea unin de tRNA. Se administra con Palmitato ya que es muy amargo. Amplia distribucin, llega en forma importante a LCR y pasa todas las barreras. Se elimina conjugado con ac. Glucornico va renal. 10% activo

29

Efectos adversos Toxicidad sangunea: Por sobredosis (es reversible) puede producir dao con disminucin de plaquetas, leucocitos e incluso una anemia aplsica. Reaccin de tipo alergia: Alteracin irreversible con muerte del paciente, ocurre cuando se usa este medicamento por un largo tiempo o en diversos periodos. Sndrome de Gris: Acumulacin de cloranfenicol por falta de enzima que lo conjuga con Ac. Glucornico. En el rin principalmente. Usos Fiebre tifoidea: Farmaco de primera eleccin (2da amoxi, ampi y luego cotrimoxazol, tambin se pueden utilizar quinolonas, pero hay riesgo en la edad) Meningitis por H. influenzae asociado a ampicilina (se comporta como bacteriolitico para H. Influenzae. (2da eleccion por meningitis por St. Pneumonia o N. Meningitidis) Infecciones anaerobias: Bacterioides fragilis (clinda tambien es eficaz) Ricketsias en caso de alergias a tetraciclinas, en embarazadas, cuado existe alteraciones en la funcin renal. EVITAR USO EN INF. BANALES, REPETICION DE ADMINISTRACIN, USO PROLONGADO POR EFECTOS SANGUINEOS

FRANCISCO ROA SALAS MED.2011

30

FARMACOLOGA 2011