ANTISEPTICOS & ANTIBIOTICOS

GLOSARIO Antibacteriano: Frmaco que contraactua, inhibe o destruye las bacterias. Antisptico: Inhibe el crecimiento o desarrollo de m.o. Bactericida: Mortal Vs bacterias. Bacteriostatico: que inhibe el crecimiento o multiplicacin.

GLOSARIO Citotoxico: Nocivo para las clulas. Germicida: Cualquier sustancia o frmaco capaz de destruir grmenes. Hipersensibilidad: Sensibilidad excesiva a un agente (Alergia). PH: Grado de acidez o alcalinidad de una solucin o medio.

REVISION HISTORICA

REVISION HISTORICA 1867 Lister menciona el fenol como antiseptico quirurgico 1876 John Riggs: Ac citrico desinfectante 1912 Mayrhofer : Hipoclorito + Ac citrico p/ disolver sust organicas. 1915 Prinz: Ementin p/ piorrea alveolaris (arsenico) 1928 Al. Flemming: Descubre hingo penicillium notatum 1935 Domagk: Formulas anribacteriales p/ tratar infecciones periodontales.

REVISION HISTORICA 1940 buscando cura Vs surgio la CH 1948 Duggar: introduccion tetraciclinas a practica clinica 1950 en Francia se desarrolla el Metronidazole 1952 Aparece la Eritromicina 1959 Konnig: SnF2 inhibio placa en ratas 1960 Se realizan los primeros reportes del uso de CH.

REVISION HISTORICA 1967: Se introduce la Minociclina HCL 1969 Sturzenberger: Enjuage de bromuro de domipheina y cloruro de cetilpiridium reducen placa. Aos 70 estudios sobre los usos, presentaciones y dosis de la CH LOE, FLOTRA, JOHANSSEN, USHER ....

1972 Birkland: propiedades del fluoruro de estao.

REVISION HISTORICA 1978 Kayes: Bicarbonato de Na para reducir placa. 1979 Goodson: Fibras de Tetraciclina. 1979 Lindhe: Fibras de Tetraciclina y CH Aos 80 estudios para evaluar la eficacia de la terapia Ab en las bolsas periodontales VIEIRA, APPLEMAN, SEBASTIAN, SLOTS GUSBERTI.

REVISION HISTORICA 1983 Roseling: Efectos clinicos de H2O2 - NaCl + 1% de yodo povidona. 1988 Schakenraad: el uso rutinario de fluoruros como acondicionadores inhibe la adhesion del fibroblasto y concluyeron que : el uso de fluoruros durante y despues de la terapia periodontal quirurgica y no quirurgica debe ser evitado. 1989 De Salva: Recomienda el Triclosan p/ dentrificos y enjuages.

REVISION HISTORICA 1994 Saito: Minociclina local + RTG enPeriodontitis Post- Juvenil Ok 1995 Godowski: Sanguinarina cambio la microflora En estos ultimos aos se ha investigado sobre la combinacion de medicamentos y si utilizacion local. 1997 Giuliana: propiedades antifungicas de enjuages con antimicrobianos: HEX, SNG, TRN (no Vs candida); CPC, CH si.

REVISION HISTORICA 1997 Pilatti: CH al 12% en pacientes con ciclosporina reduce el crecimiento. 1998: Needleman: gel bio-erodible de Tetra, > retencion, actividad antimicrobiana.

ANTISEPTICOS ORALES

ANTISEPTICOS ORALES Alexidina Hidrocloridrato de Benzidamina. Clorhexidina Hexetidina Yodo Compuestos Oxigenados. Compuestos Fenolicos Amonios cuaternarios Sanguinarina Fluoruro de Estao Cloruro de Zinc Triclosan

BICARBONATO DE SODIO 1978 KEYES Irrigacin para disminuir acumulacion bacteriana. Luego de H.O y RyAr mezcla de bicarbonato con agua oxigenada al 3 % usada como dentifrico. ROSLING 1983 Mezcla de bicarbonato agua oxigenada y cloruro de sodio por irrigacion subgingival 2 veces al dia.

MEJORA LA CICATRIZACION

AGENTES OXIGENADOS Peroxido de Hidrogeno Enjuages de Peroxiborato Liberan oxigeno por efervescencia al entrar en contacto con los tejidos Producen medios ambientes incompatibles para crecimiento bacteriano GERMICIDA

FLUORUROS Algunas propiedades antiplaca Fluoruro de Estao 0.3% Fluoruro Fosfato Acidulado Fluoruro de Sodio

FLUORURO DE SODIO Es el mas viejo de los agentes anticaries. Solo en grandes concentraciones y frecuentemente

FLUORURO DE ESTAO Aos 50 Altera la agregacion plaquetaria y su metabolismo Toxico > 50 Mg/Kg Vida 1/2 corta Mal sabor Lineas negras de los dientes 1 o 2 veces al dia Gel acuoso

AMONIOS CUATERNARIOS Disminuye placa 30% gingivitis 24% Carter 1975 Ciancio 1975

Benzalconio en concentraciones de 0.1% y 0.2% Aumenta la permeabilidad de la pared bacteriana lisis disminuye el metabolismo y adherencia.

AMONIOS CUATERNARIOS Manchas, ulceras, sensacion de quemadura, + depositos de calcificacion Dosis: 4 veces al dia no tiene efecto reservorio (abs. mucosa). Agentes con alta energia superficial CEPACOL Y SCOPE 0.05% 0.045% + Cloruro de Cetylpiridinium.

COMPUESTOS FENOLICOS Disminuye placa 25% gingivitis 29% Fornell 1975 Gordo 1985

Menthol + Eucaliptol + Methylsalicilato Altera la pared celular actua en las primeras etapas de formacion de placa

COMPUESTOS FENOLICOS Sensacion de quemadura, sabor amargo, manchas. Dosis 2 veces al dia Alcohol con Ph de 5 al 26.9% LISTERINE = Timol + Mentol + Eucaliptol + MS. PLAX = rinse para antes del cepillado

SANGUINARINA Poca reduccion de placa y gingivitis Wennstrom 1985

Benzophenathradine se deriva de la sanguinaria canadensis en concentraciones de 0.03% + cloruro de Zinc al 0.2%. Altera la pared bacterina disminuye la agregacion y adherencia Propiedades antibacterianas y antiinflamatorias

SANGUINARINA Sensacion de quemadura, manchas VIADENT Enjuage Ph 3.0 Dentrifico Ph 4.0 Alcohol al 11.5%

COMPUESTOS YODADOS Yodo USP irritan la mucosa sensacion de quemaduras priruto produce vesiculas mancha el acrilico, porcelana ( reversible)

COMPUESTOS YODADOS Yodo povidona solucin acuosa 10% yodopovidona yodo + polivinilpirrilidona accion bacteriana por liberacion lenta de yodo no es irritante

IONES METALICOS Zn, Cu, Al en enjuages contradictorios Addy 1980

resultados

Zn efecto sinergico con otros antisepticos Cu y Al produce manchas por combinacion.

IONES METALICOS Iones de Estao (Sn F2) son los mas estudiados por que disminuye la actividad glicolica del m.o por oxidacion de grupos tiol en las enzimas glicolicas escenciales para el crecimiento bacteriano. Koning 1959 Tinanoff 1976 Svatun 1978

ENZIMAS Musinasa, Hialurunidasa,Dextranasa Disuelven la placa.

CLORHEXIDINA Grupo de polibiguanidas Digluconato de clorhexidina en una molecula cationica soluble en agua Altera el equilibrio osmotico efecto antiseptico Actua sobre el citoplasma celular efecto bactericida

CLORHEXIDINA Efecto reservorio mantiene niveles bacteriostaticos entre 8 - 12 hrs Baja toxicidad por deficiente adsorcion y no penetracion subgingival Amplio espectro Vs Gram- y +, levaduras, hongos Se absorbe a sustratos anionicos y se libera lentamente disminuyendo la toxicidad.

CLORHEXIDINA Efectos adversos Manchas: por precipitaciones de sulfuro de Fe, decolora las resinas, + en fumadores y tomadores de vino rojo (cromogenicos) Perturba el gusto No penetra en la bolsa Lesiones descamativas Posible desarrollos de resistencia bacteriana por alteraciones cromosomales + calculos supragingivales de diferente composicion y faciles de remover.

CLORHEXIDINA Presentaciones Enjuages: 10 ml CH al 2% o al 0.12% Irigadores orales: fallan en alcanzar remocion optima de placa y gingivitis Gel: - placa y gingivitis > pigmentacion Irrigacion subgingival: falla en bolsas > 3mm por el gradiente que crea el fluido gingival impidiendo penetracion. Flotra 1972

CLORHEXIDINA Comercialemente: PLAK-OUT 10% (concentrado) PLAK-OUT 0.1% (clorhexamed) CORSODYL 0.2% PERIDEX 0.12% TABLETAS 4 Mg GELES 1% - 2%.

CLORHEXIDINA USOS: Control de placa supregingival (adjunta) manejo de gingivitis recurrente y persistente post quirurgico, post temporalizacion ptes incapacitados

CLORHEXIDINA USOS: Tratamiento y control de infecciones mucosas caries rampante gingivitis en pacientes inmunosuprimidos prevencion y control de candidiasis en ptes inmunosuprimidos ulceras aftosas

CLORHEXIDINA USOS: Control de recolonizacion bacteriana en asocio con el tratamiento de periodontitis en asocio con antibioticos y tratamiento de bacterias subgingivales

PERIOCHIP Laminilla de clorhexidina que es una pelicula biodegradable de gelatina hidrolizada a la que se le han incorporado 2.5 mg de gluconato de clorhexidina. Mide 4 por 5 mm y espesor 0.35 mm Se coloca en bolsas mayores de 5 mm durante 1 smana en la concentracion que alcanza inhibe el 99% de la flora subgingival.

TRICLOSAN Derivado de fenol Recientemente incluido en enjuages y dentrificos por compatibilidad con sus componentes sin color cristalino soluble en agua baja toxicidad

TRICLOSAN Amplio espectro Vs Gram + Gram -, anaerobios, esporas, hongos Actua en la membrana citoplasmatica induciendo filtracion de elementos bacteriolisis Reduce el grosor de la placa bacteriana y su contenido de proteinas y carbohidratos Furia 1968

TRICLOSAN Niveles moderados de actividad antiplaca Saxton 1986

Citrato de Zn Gantrez Gaffar 1990

aumentan efecto

Mejor a largo plazo que la CH Saxton 1987

TRICLOSAN Efecto analgesico inhibe la formacion de prostaglandinas y leucotrienos Kjaerheim 1995

Se retiene en dientes por medio de una pelicula pequea.

ANTIFUGICOS

ANTIFUNGICOS Nystatin Ketoconasol Miconazol Fluconazol

NYSTATIN Se obtiene del estreptomyces noursei Topico No se absorbe en el tracto intestinal ni en todas las pieles y mucosas Se une a membrana de hongos sensibles Puede nausea, vomito, diarrea P/ Candidiasis

KETOCONAZOL NIZORAL Se absorbe en tracto intestinal se metaboliza en higado y se excreta en rion Interfiere en la sisntesis de la membrana plasmatica lisis Puede nausea, prurito, nerviosismo, disfuncion hepatica 1 tableta diaria por 7 a 14 dias.

ANTIFUNGICOS MICONAZOL Grupo azol solo topico por toxicidad para candidiasis.

ANTIVIRALES

ANTIVIRALES Idoxuridina Vidarabine Aciclovir

ANTIVIRALES Estimulan al hueped a formar anticuerpos Vs cells infectadas disminucion de la sintomatologia. Los agentes antivirales son altamente selectivos Vs virus RNA y DNA.

IDOXURIDINA & VIDARABINE Idoxuridina: analogo sintetico de pirimidina inhibe la incorporacion del DNA viral y celular. No muy usada por toxico. Vidarabine: Usados en terapia Vs cancer interfiere en la sintesis de DNA. Su uso en topico.

ACICLOVIR Nucleosido aciclico analogo de la purina. Inhibe el DNA polimerasa Efectivo Vs Virus Herpes 1 y 2 Produce nauseas, vomito, reacciones hepaticas Presentacion para uso topico, admon oral y parenteral.

ANTIBIOTICOS

PROPIEDADES DE LOS ANTIBIOTICOS Ser selectivo y eficaz Vs m.o sin lesionar el hueped. Bactericida mejor que bacteriostatico. No convertirse en ineficaz como resultado de la resistencia bacteriana. No ser inactivado por enzimas poteicas, plasmaticas o liquido tisular. Alcanzar concentraciones bactericidas rapidamente y mantenerlas. Poseer efectos adversos minimos posibles.

MECANISMOS DE ACCION Inhibicion sintesis de la pared cel Alteracion permeabilidad de la membrana cel. Alteracion sintesis de los componentes Inhibicion del metabolismo. Penicilinas Cefalosporinas Penicilinas ciclosporinas Aminoglicanos Tetraciclinas, Quinolonas, macrolidos.

CLASIFICACION Sanz & Newman PENICILINAS Pen G Pen V Ampicilinas Dicloxacilinas Amoxicilinas Augmentin Oxacilinas

NO PENICILINAS Cefalosporinas Clindamicina Eritromicinas Tetraciclinas Metronidazol

TERAPIAS ANTIMICROBIANAS Los agentes antimicrobianos empleados en terapia periodontal pueden ubicarse en 4 categorias: Inhibidores reversibles de la sintesis de las proteinas (Tetraciclina, Eritromicina, Clindamicina). Inhibidores de la sintesis de la pared celular (Penicilinas, Cefalosporinas). Inhibidores de la sintesis de DNA (Metronidazol, Quinolonas). Modificadores de la permeabilidad de la pared celular (Clorhexidina, Triclosan):

CEFALEXINA DESCRIPCION: derivado del Ac 7aminocefalosporinoco el hongo Sardinian. ABSORCION: adecuada por via oral. DISTRIBUCION: union a proteinas plasmaticas EXCRESION: renal MODO DE ACCION: inhibe sintesis pared celular

CEFALEXINA EFECTOS ADVERSOS: nefrotoxicidad, alergia cruzada en ptes alergicos a penicilina. ESPECTRO: Streptococo B hemolitico, E. coli, Klebsiella, Neisseria. RECOMENDACIONES: no es Mx de primera eleccion en infecciones dentales. No tiene ventajas sobre la Amoxicilina.

ERITROMICINA DESCRIPCION: derivado del Streptomyces erytheus disponible en cuatro presentaciones base sal estearato ethyl succinato estolato ABSORCION: la base es destruida por Ac gastrico administrar con capa enterica, las demas son menos sensitivas.

ERITROMICINA DISTRIBUCION: a la >ria de los tejidos, alcanza pico en sangre 1-4 hrs EXCRESION: urinaria y biliar MODO DE ACCION: union a ribosomas impide la sintesis de proteinas EFECTOS ADVERSOS: ictericia asociado con estolato. vomito y diarrea INDICACIONES: infecciones genitales no dentales RECOMENDACIONES. ptes alergicos a penicilinas

CLINDAMICINA DESCRIPCION: derivado sintetico de Lincomicina. Ok para infecciones por anaerobios resistentes a penicilina. ABSORCION: casi total despues de Admon oral. DISTRIBUCION: a casi todo los tejidos se transporta al interior de macrofagos y PMN, lo que explica sus altas concentraciones en absesos.

CLINDAMICINA ESPECTRO: Gram + aerobios. Gramanaerobios, bacteroides fusobacterium. RECOMENDACIONES: infecciones serias que no responden a Ab de primera eleccion.

CLINDAMICINA EXCRESION: metaboliza en higado y excreta en bilis. MODO DE ACCION: inhibe sintesis de proteina EFECTOS ADVERSOS: diarrea, colitis pseudomembranosa INDICACIONES: absesos

METRONIDAZOL DESCRIPCION: sintetico derivado del nitroimidazol ABSORCION ORAL: muy buena DISTRIBUCION: pasa rapidamente a la >ria de los tejidos y a la saliva EXCRESION: via renal

METRONIDAZOL MODO DE ACCION: interrumpe sintesis de DNA muerte cel EFECTOS ADVERSOS: reacciones toxicas con alcohol, potencializa efectos de anticoagulantes, sabor metalico, nauseas. INDICACIONES: ptes alergicos a penicilina

METRONIDAZOL ESPECTRUM: bacilos anaeobios, bacteroides, fusobacterium. RECOMENDACIONES: ptes con infecciones serias de origen dental y que son alergicos o les ha fallado la terapia con penicilinas (periodontitis refractarias, GUNA).

ELYZOL Gel de metronidazol al 25% Se aplica dentro de la bolsa con jeringa canula Menos efectos secundarios Reduccion de bolsas en 12 semanas.

TETRACICLINAS DESCRIPCION: agente bacteriostatico ABSORCION: THCL 70% oral puede ser inhibida por antiacidos y lacteos union a iones de ca. DOXI Y MINO entre 95% y 100%. DISTRIBUCION: amplia se concentra en GCF en concentraciones > plasma. EXCRESION: renal

TETRACICLINAS MODO DE ACCION: inhibe sintesis de proteinas EFECTOS ADVERSOS: superinfeccion,diarrea, manchas en tej calcificados y en dtes de nios < de 12 aos, inactiva los anticonceptivos, fotosensibilidad. MINO vertigo tinitus. aumenta el efecto hipoglicemiante de la insulina, y los niveles de litio.

TETRACICLINAS ESPECTRO: Actimomices, actinobacilos, bacteroides, eubacterium, fusobacterium. RECOMENDACIONES: Doxi y Mino se absorben mejor y se dosifican 1 o 2 veces al dia. no administrar en mujeres enbarazadas despues del 5 mes.en caso de deficiencia renal usar Doxi.

FIBRAS DE TETRACICLINA Fibras de acetato de vynil etileno con 25% de hidroxido de tetraciclina. Monofilamentos de 0.5mm de diametro. ACTISITE por 10 dias.

ACTISITE Acetato de etilen vinilo saturado al 25% con colrhidrato de tetraciclina. Mide 23 cm por 0.5mm y contiene 12.7 mg de tetraciclina Libera tetraciclina a un ritmo constante e 14 dias. Alcanza concentracion 150 veces mayor que la tetraciclina sistemica proporcionando un efecto bactericida y menores efectos secundarios

PERIOCLINE Minociclina en pomada Contiene 2% de clorhidrato de minociclina Se aplica en la bolsa por jeringa canula Reduccion de bolsa en 12 semanas

ATRIDOX Fibra de polimero de doxyciclina Efecto reservorio por 7 dias 8.5% de doxyciclina

PROPIEDADES DE LAS TETRACICLINAS Inhibicion de la colagenasa: relacionado con la habilidad de unirse a los iones de Ca y Zn. Golub 1984

Actividades antiproteoliticas: + act. anticolagenasa inhibe la reabsorcion osea (inhibe actividad colagenolitica de los osteoclastos) Golub 1991

PROPIEDADES DE LAS TETRACICLINAS Actividad antiinflamatoria: suprime la accion de los PMN. Martin 1974

Facilita la regeneracion: ayuda al fibroblasto a adherirse a la superficie radicular. Terranova 1986

PENICILINAS PEN V Y G Actividad limitada Vs Gram Sensibles a la degradacion por Ac estomacales absorcion pobre Suceptibles a la Beta-lactamasa Para infecciones menores (genitales).

AMPICILINA Amplio espectro Vs Gram - y + Estable a los acidos Buena absorcion Suceptibilidad a la Beta-lactamasa.

AMOXICILINA Aminopenicilina Similar a ampicilina pero con mayores niveles sericos Penetra en GCF pero se hidroliza si hay > niveles de Beta-lactamasa. Espectro: Vs Gram+,- y anaerobios.

ACIDO CLAVULANICO Anillo Beta-lactamico Union irreversible a sitios activos de produccion de Betalactamasa

AUGMENTIN Amoxicilina + Ac Clavulanico = Amoxicilina excepto que es resistente a la beta-lactamasa penetra el GCF

FUNDAMENTACION DE LA TERAPIA COMBINADA EL RESULTADO DELETEREO DE LA CARGA TOTAL DE BACTERIAS ( EFCTO DE INOCULACION) PUEDE SER REDUCIDO POR LA COMBINACION DE TERAPIA ANTIBIOTICA Y MECANICA. BARZA 1993

DISCUSION Tetraciclinas efectivas Vs anaerobios pero su eficacia puede ser restringida porque algunas cepas han desarrollado resistencia . Tetraciclinas Ok Vs PJL Clindamicina mejores resultados Vs la >ria de los m.o incluso los de las infecciones odontogenicas. Eritromicina no efectivo Vs anaerobios.

DISCUSION Los medicamentos mas utilizados son Tetra y Metro pero las Tetra alcanzan niveles en suero 4 > y menos efectos adversos. Ciancio 1980

Las tetraciclinas son mas potentes Vs patogenos periodontales. Newman 1979.

DISCUSION Mejora salud periodontal. No hay Mx universal por eso hay sitios que no reaccionan puede ser tan efectiva como la TBP Admon local no beneficios mas alla de la TBP utilizacion rutinaria innecesaria. Admon local = terapia adjunta Admon local = Admon sistemica en la >ria. GREENSTEIN 1998

COMPARACION DE LA REDUCION DE PROFUNDIDAD DE BOLSA USANDO ANTIBIOTICOS LOCALESSISTEMA MUESTRA DURACION RyAR MONOTERA TERAPIA PIA COMBINAD A 1.0 1.7 1.0 2.1

ACTISITE

116

1 AO

1.1 2.3

ELYZOL

206

6 MESES

1.3

1.5

1.30

ATRIDOX

411

9 MESES

1.30

1.30

NA

PERIOCHIP

447

9 MESES

0.64

NA

0.95

GREENSTEIN 2000

DOSIS AUGMENTIN 250 - 500 mg c/ 8 hrs - 7 dias. CEFALEXINA 250 mg c/ 6 hrs -7 dias. ERITROMICINA 250 mg c/ 6 hrs - 7 d. PENICILINA V 500 mg c/ 6 hrs - 7 dias. AMOXICILINA 500 mg c/ 8 hrs - 7 dias.

DOSIS METRONIDAZOL: 250-500 mg c/ 8hrs- 7 CLINDAMICINA: 150-300mg c/ 6hrs - 7d TETRACICLINA: 250-500 mg c/ 6 hrs - 7d DOXICICLINA: 200 mg in. 100mg c/ 12-24hrs - 7 d.

MINOCICLINA: 200 mg in. 100 mg c/ 12hrs 7d

PROTOCOLOS RECIENTES SLOTS. J. MEDELLIN ABRIL 20 1998 Periodontitis cronica: terapia mecanica no exitosa. Metronidazol 250mg 3/dia + Amoxicilina 375mg 3/dia 7 dias

Periodontitis refractaria: Microbiota mixta Ciprofloxacina + Metronidazol 500mg c/u 2/dia 8 dias Amoxicilina/ Ac Clavulanico + Metronidazol 250mg c/u 3/dia 8 dias Ciprofloxacina + Metronidazol 500mg c/u 2/dia 4 dias + Amoxicilina/ Ac Clavulanico + Metronidazol 250mg c/u 3/dia 4 dias

RECOMENDACIONES Gingivitis GUNA Periodontitis adulto P aparicion temp P enf sistemicas P refractaria Abscesos Cirugia periodontal NO SI NO SI SI SI SI SI & NO.

CONCLUSIONES Adecuado conocimiento del cuadro clinico para definir si la terapia periodontal requiere uso de Ab. La terapia con Ab solamente produce resultados inferiores a largo plazo a los de la terapia convensional. A pesar del relativo exito reportado por el uso de Ab topicos, su uso en el majejo de las bolsas se dificulta.