ENFOQUE CLÍNICO DEL ANCIANO CON MAREO

Geraldine Altamar Canales

Geriatra Clínico

II CONGRESO DE INTERDISCIPLINARIEDAD EN EL MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO INTEGRAR SALUD

Y VI SEMINARIO TALLER DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA FUNDACION VICENTINA LUISA DE MARILLAC

Identificar los tipos de mareos

Reconocer a la evaluación clínica como herramienta fundamental

Entender el mareo como

entidad multicausal

Caso clínico

Causas

Tipo de Mareo

Evaluación Clínica

Estudios adicionales

• 82 años • Hipertensión arterial y Diabetes

Mellitus tipo 2 • Losartan 50 mg tres veces al día,

hidroclorotiazida 25 mg al día • Metformina 850 mg dos veces al

día, glibenclamida 10 mg al día • Catarata derecha, perdida de visión

por ojo izquierdo por glaucoma. • Hipoacusia no rehabilitada

Señora M: “tengo borracheras”

• 3 años :

• Se va para los lados cuando camina y miedo a caer

• Últimos 15 días :

• Mareo cuando cambia de posición

• Segundos de duración

• Sin síntomas auditivos

• Dos episodios : casi desmayo , náuseas y palidez .

• Índice de Barthel previo : 80 puntos, actual: 60 puntos

• Múltiples consultas, Dimenhidrinato, betahistina sin mejoría

Señora M: “tengo borracheras”

1. Prevalencia de 11 a 31 % y tiende a incrementar con la edad

2. Casos crónicos requieren cinco o mas visitas medicas sin resolución

3. Una historia clínica detallada hace 70 % del diagnóstico causal

INTRODUCCIÓN

1. Gassman & Rupprecht, 2009; Stevens, Lang, Guralnik, & Melzer, 2008;Tinetti, Speechley, & Ginter, 2000 2. Charles Yanofsky, MD, unpublished data, 2004

INTRODUCCIÓN

• El mareo incrementa el riesgo de caer en ancianos : cerca del 50

% de los pacientes con enfermedad vestibular reportan por lo

menos una caída en el año anterior.

• El mareo afecta negativamente la calidad de vida : aumento de la

ansiedad , declinación funcional, miedo de caer, limitaciones en

la AVD.

1. Declinación con la edad de sistemas de información sensitivo y

motor y alteración de los mecanismos de integración central .

2. Aumento de la prevalencia de patologías asociadas a alteración

del balance y mareos

3. Factores ambientales y del estilo de vida

Barin K, Dodson E. Dizziness in the Elderly. Otolaryngol Clin N Am 44 (2011) 437–454

CAUSAS DE MAREO EN ANCIANOS

• Sistema

vestibular

• Propiocepción

• Visión

Centros de integración

Central Tallo cerebral

Percepción de orientación

Sistema oculo motor

Musculatura postural

MANTENIMIENTO DEL BALANCE

Modificado de : Pagarkar M, Davies R. Dizziness. MEDICINE Volume 32:9; pg 18.

Degeneración del tallo

cerebelo y corteza cerebral

Propiocepción alterada

Dependencia del sistema visual

Disminución dela habilidad para generar

respuestas motoras

CAMBIOS POR ENVEJECIMIENTO • Pérdida de células vellosas

en laberinto y canales semicirculares

• Disminución de neuronas vestibulares

• Disminución de flujo sanguíneo en oído interno

• Disminución del umbral

tacto y vibración

• Disminución propiocepción

cuello

• Disminución agudeza visual, percepción de profundidad , acomodación , sensibilidad al contraste, adaptación oscuridad

Modificado de : Pagarkar M, Davies R. Dizziness. MEDICINE Volume 32:9; pg 18 Barin K, Dodson E. Dizziness in the Elderly. Otolaryngol Clin N Am 44 (2011) 437–454.

En la literatura hay diferencias en la causas de mareo :

enfermedad vestibular periférica se reporta de 4% a 71%,

enfermedad cerebrovascular de 6% a 70%, causas

cardiovasculares de 28% a 48%, hipotensión postural de

2% a 15%, desórdenes psiquiátricos de 6% a 40% 1,2.

1. Lawson J, Bamiou DE. Dizziness in the older person. Rev in Clin Gerontol 2005;15: 187–206 2. Tinneti M, Williams C, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Int Med 2000; 132: 337-44.

Lo X A,Harada C. Geriatric Dizziness Evolving Diagnostic and Therapeutic Approaches for the

Emergency Department. Clin Geriatr Med 29 (2013) 181–204

Altamar G, Curcio C, Gomez F. Evaluación del mareo en ancianos en una clínica de

inestabilidad, vértigo y caídas. Acta Med Colomb 2008; 33: 2-10

Gómez F, Curcio C, Duque G. Dizziness as a geriatric condition among rural community-dwelling older adults. The

Journal of Nutrition, Health & Aging

Volume 15, Number 6, 2011

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ASOCIARSE A MAREOS

Aminoglucósidos

Furosemida

Anti inflamatorios esteroideos

Antihipertensivos

Diuréticos

Carbidopa – levodopa

Medicamentos para demencia ( memantina, rivastigmina)

Antipsicóticos

Inhibidores de Recaptación de Serotonina

Antidepresivos Tricíclicos

Benzodiacepinas

Gabapentín

Anticonvulsivantes ( carbamazepina, lamotrigina, fenitoina))

• 82 años • Hipertensión arterial y Diabetes

Mellitus tipo 2 • Losartan 50 mg tres veces al día,

hidroclorotiazida 25 mg al día • Metformina 850 mg dos veces al

día, glibenclamida 10 mg al día • Catarata derecha, perdida de visión

por ojo izquierdo por glaucoma. • Hipoacusia no rehabilitada

Señora M: “tengo borracheras”

Drachman D, Hart C. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-34. Sloane P. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin in Geriatr Med 1996; 12: 785-801

TIPO DE MAREO

1.Vértigo

2.Pre síncope o mareo pre sincopal

3.Inestabilidad

4.Otros mareos

Lo X A, Harada C. Geriatric Dizziness Evolving Diagnostic and Therapeutic Approaches for the Emergency

Department. Clin Geriatr Med 29 (2013) 181–204

TIPO DE MAREO

• 3 años :

• Se va para los lados cuando camina y miedo a caer

• Últimos 15 días :

• Mareo cuando cambia de posición

• Segundos de duración

• Sin síntomas auditivos

• Dos episodios : casi desmayo , náuseas y palidez .

• Índice de Barthel previo : 80 puntos, actual: 60 puntos

• Múltiples consultas, Dimenhidrinato, betahistina sin mejoría

Señora M: “tengo borracheras”

Inestabilidad

Mareo Presincopal

1. Descripción del síntoma: Inicio, Factores

precipitantes, Frecuencia de los episodios, Duración

de los episodios, síntomas asociados

2. Antecedentes Patológicos

3. Historia farmacológica

4. Examen físico

Modificado de : Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and Management of Dizziness and Vertigo. Med Clin N Am 90 (2006) 291–304

DIFERENCIAS ENTRE VERTIGO CENTRAL Y PERIFERICO

Características Periférico Central

Severidad Severo Leve

Inicio Súbito Gradual

Duración Segundos a minutos Semanas a meses

Posicional Si No

Fatigable Si No

Asociación a síntomas Auditivos Neurológicos y visuales

Asociación a nistagmos Horizontal Vertical

Tipo de mareo Síntomas

asociados Duración Posible etiología

Pre sincope

Sudoración

Visión borrosa

Palpitaciones

Disnea

fatiga

Pocos segundos

Pocos minutos

Hipotensión

ortostática

Sincope situacional

Sincope vasogal

Arritmias

Inestabilidad

Alteración de la

visión

Alteración de la

marcha

Disestesias en

miembros inferiores

Semanas

Meses

Enfermedades

cerebelosas

Enfermedad

Parkinson

Neuropatías

periféricas

Alteración visual

Psicógeno

Otros Mareos Borrachera

Cabeza hueca

Semanas

Meses

Alteración visual

Medicamentos

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ASOCIARSE A MAREOS

Aminoglucósidos

Furosemida

Anti inflamatorios esteroideos

Antihipertensivos

Diuréticos

Carbidopa – levodopa

Medicamentos para demencia ( memantina, rivastigmina)

Antipsicóticos

Inhibidores de Recaptación de Serotonina

Antidepresivos Tricíclicos

Benzodiacepinas

Gabapentín

Anticonvulsivantes ( carbamazepina, lamotrigina, fenitoina))

Nistagmos Reflejo Oculo

vestibular

Audición

Cardio- vascular

Hipotensión Ortostática

Examen neurológico

Marcha

Examen cognitivo-afectivo

Examen Físico

Señora M: “tengo borracheras”

• Tensión arterial acostada : 130 / 80 - Tensión arterial sentada : 110/70 - Tensión arterial de pie : 100/60

• Latidos cardíacos anormales • Opacidad de medios visuales • Nistagmos espontaneo negativo • ROV : negativo • Tapón de cerumen ,Sordera

bilateral • Romberg modificado positivo • Propio y vibro percepción

alteradas

Hipotensión Ortostática

Deprivación sensorial

Neuropatía periférica

1. De acuerdo a la patología causal dependiendo de la identificación del mareo y los

hallazgos clínicos

2. Resonancia Magnética Nuclear : signos y síntomas neurológicos, factores de riesgo

cardiovascular mayores, perdida auditiva unilateral progresiva , hallazgos de daño

central en VONG

3. VONG : identifica déficit vestibulares unilaterales o bilaterales y los diferencia de

lesiones centrales.

4. Hemograma completo y radiografías de tórax contribuyen 3 % en diagnóstico en

atención primaria

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La variabilidad en la descripción de los síntomas y la heterogeneidad de los diagnósticos es una característica común en ancianos con mareo, sugestivo que el mareo es multifactorial y el enfoque debe orientarse en la identificación de los tipos de mareos