Caso clínico Junio - Escoliosis - Comité de NeuroAnestesia SCA.

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CASO CLINICO

Paciente de 16 años de edad con antecedente de escoliosis ultima instrumentación en el 2009 quien ingresa para retiro de material y nueva fijación de escoliosis toracolumbar

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Que tipo de escoliosis existen y cual es la mas frecuente?

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La escoliosis se presenta en 0,2 – 6% de la poblacion, afectando mujeres en la mayoria de los casos

La escoliosis es diagnosticada como idiopatica en 70% de las deformidades estructurales que afectan la columna en niños

Child Orthop (2013) 7: 11- ‐16

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Cifosis – angulación posterior Lordosis- ‐ angulación anterior Angulo > 10 grados

Medición del Angulo de Cobb

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CLASIFICACION

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CLASIFICACION Perdid a sangre

Comp. resp

K - ‐succini l

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CLASIFICACIONK - ‐succini l

Perdid a sangre

Comp. resp

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A que edad ocurre mas frecuentemente la escoliosis idiopatica?

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10- ‐ 14 años

Escoliosis idiopatica infantil 0- ‐3 años Escoliosis idiopatica juvenil 4 – 10 años Escoliosis idiopatica adolescente mayor de 10años

Scoliosis Research Society (SRS)

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CASO CLINICO PATOLOGICOS: hidrocefalia, mielomeningocele,

infección de vías urinarias a repetición osteoporosis

QUIRURGICOS: derivación de hidrocefalia con válvula de Hackim. 4 cirugías de corrección de mielomeningocele, la ultima en septiembre del 2007, osteosíntesis de fractura de femur en ambas piernas.

Exploración y descompresión de raices nerviosas del canal lumbar por laminectomia + artrodesis de columna lumbosacra con

instrumentación posterior – corrección de escoliosis

FARMACOLOGICOS: urapran omeprazol

TRANSFUSIONES: en cirugías previas

ALERGICOS: ceftriaxona

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Que tipo de enfermedades neuromusculares se asocian a la escoliosis?

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Mielomeningocele Plagicefalia Paralisis cerebral Distrofia muscular Displasia de cadera Enfermedad

cardiaca congenita

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CASO CLINICO EXAMEN FISICO

OBJETIVO: ALERTA ORIENTADO COLABORADOR CON SIGNOS VITALES.

TENSIÒN ARTERIAL 112/90 FRECUENCIA CARDIACA 80 FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 POR MINUTO SATURACION 99%

TORAX: ASIMETRICO, CON DEFORMIDAD POR CIFOSIS Y ESCOLIOSIS PREVIA. NO HAY RASH

ATROFIA MUSCULAR GENERALIZADA, INCONTINENCIA ESFINTERES,

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A partir de que grado de desviación se hace quirurgica la escoliosis ?

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40 – 45GRADOS

Rata de progresion

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Cual de los siguientes puntos debe incluir la evaluación preoperatoria del paciente con escoliosis?

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1- ‐ Localización 2- ‐ Reserva Cardiaca 3- ‐ Reserva Pulmonar 4- ‐ Evaluación Neurológica

Toracica derecha Lumbar izquierda

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RESERVA PULMONAR Una capacidad vital menor a 30 – 35% del

predicho indica riesgo de ventilación mecánica pop

RESERVA CARDIACA Cerca del 90% de los adolescentes desarrollan

una cardiomiopatia Difícil de evaluar Silla de ruedas Ecocardiograma

Estudio de Nilsonne et al encontró muerte en 60%

debido a enfermedad cardiopulmonar

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Examen neurológico(asimetría)

Detección patología intraespinal

RESONANCIA MAGNETICA

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Que alteraciones pulmonares se presentan en los pacientes con escoliosis?

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Disminución capacidad vital Disminución VEF1 Pulmón cóncavo normal Pulmón convexo – capacidad

pulmonar total reducida Disminución compliance- ‐

elevación hemidiafragmaHipercarbia Infección

pulmonar recurrente

Hipoxemia Hipertension pulmonar

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POP TEMPRANO

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POP TARDIO

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Que exámenes están indicados?

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Dependiendo de la historia y examen físico.

Pruebas funcionales pulmonares Gases arteriales Electrocardiograma Ecocardiograma

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MANEJO ANESTESICO Anestesia general total intravenosa Línea arterial Catéter venoso yugular interno por guia ecografica Monitoria

Básica Bis Relajación muscular Temperatura

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EVOLUCION

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Cual es la dosis de acido tranexamico en niños?

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Niños con escoliosis idiopática pierden de 750 – 1500 ml

Parálisis cerebral 1300 – 2200 ml 100 – 190 ml por segmento vertebral

Hipotensión controlada Hemodilución Predonación autologa antifibrinoliticos

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Acido tranexamico 3- ‐10 miligramos/kg 5 mg/kg/hora Niveles plasmaticos 16 ug/militro

Niveles plasmaticos 17 ug/ml adulto – 6.54 ug/ml en niños

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•Los antifibrinoliticos son Efectivos para disminuir perdida y transfusión sanguínea en cirugía de

escoliosis en niños

•Pequeños estudios único centro, retrospectivos y prospectivos

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DESMOPRESINA Acetato de desmopresina (1 deamino 8 D

arginina vasopresina o dDAVP)

Análogo sintético de hormona antidiurética

Acción receptores V2 endoteliales

Aumenta facto VII y factor Von Willebrand

Incremento transitorio t- ‐PA y prostaciclina plasmática

Falla renal crónica – consumo de aspirina

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DESMOPRESINA Prevención perdida sanguínea y transfusión

No desorden de coagulación Cirugía mayor (cardiaca y espinal)

Dosis de 0.3 ug/kg IV por 20 minutos

Vida media 4- ‐5 horas

Disminución requerimiento 0.3 unidades por paciente en promedio

Aumento de función plaquetaria 48,3 – 71,3% según tromboelastografia

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DESMOPRESINAEFECTOS ADVERSOS

Flushing facial, taquicardia , hipotension

Retencion hidrica, hiponatremia

Efectos protromboticos

2,4 veces mas riesgo de infarto de miocardio

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•35 pacientes•Reducción de perdida

sanguínea 32.5%•Reducción necesidad de

transfusión 25.6%

Doble ciego aleatorizado Controlado con placebo

Dosis 10 ug/m2

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•Cuadriplejia espástica y parálisis

cerebral

•40 pacientes

•0.3 ug/kg en 100 cc SSN

•No hubo diferencia en perdida sanguínea

estimada

•Aumento factor VWB y factor VIII en grupo

desmopresina

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GRACIAS