CASO CLÍNICO ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO

SEMINARIO10

Belén Núñez Claudel SEMINARIOS ENFERMERÍA DEL

ENVEJECIMIENTO

2

REGISTROS PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Paciente CGM 1. NECESIDAD DE RESPIRAR Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Uso de broncodilatador y mucolítico por referir abundante mucosidad

con ruidos respiratorios 2. COMER Y BEBER Manifestación de Independencia - Bebe 1500 ml de agua/día. - Realiza 4 comidas al día y refiere tener apetito

Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - No tiene dentadura postiza

3. ELIMINAR Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - NSO

Datos que deben considerarse - Portador de sonda vesical permanente - Uso de absorbentes - Incontinencia fecal

3

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA Manifestación de Independencia - NSO

Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Realiza con ayuda traslados cama-sillón. 5. DORMIR Y DESCANSAR Manifestación de Independencia - Duerme durante toda la noche. Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Toma medicación para dormir - Necesita siestas durante el día 6. VESTIRSE Y DESNUDARS Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Dependiente para AVD. 7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES Manifestación de Independencia

Manifestación de Dependencia

Datos que deben considerarse

NSO

4

8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO Manifestación de Independencia - Aspecto aseado y limpio. - Le bañan diariamente en la cama - Presenta buena hidratación de la piel. Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - NSO 9. EVITAR PELIGROS Manifestación de Independencia - Se vacuna contra la gripe. - Está vacunado de neumococo - Dispone de cama articulada, colchón antiescaras, dos barandillas y

grúa Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Pérdida de visión debido a su enfermedad 10. COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES Manifestación de Independencia - Buena relación con su familia - Discurso claro y coherente Manifestación de Dependencia - NSO

Datos que deben considerarse - NSO 11. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES Manifestación de Independencia - NSO

5

Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Católico 12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Pensionista - Las decisiones importantes las toma su mujer e hija

13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Manifestación de Independencia - Le gusta ver la tele Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - NSO 14.- APRENDER Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Sabe leer y escribir Otros datos relevantes _______________________________________________________________ - Convive con su mujer. - Vive en un tercer piso con ascensor. - Su mujer le prepara y administra la medicación. - Test Pfeiffer versión española: 2 (función cognitiva correcta) - Índice de Barthel: 15 (dependencia total) - Escala Norton: 7 (alto riesgo de desarrollo de UPP)

6

REGISTROS PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

CUIDADORA APS 1. NECESIDAD DE RESPIRAR Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia Datos que deben considerarse 2. COMER Y BEBER Manifestación de Independencia

Manifestación de Dependencia Datos que deben considerarse

3. ELIMINAR Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia

Datos que deben considerarse 4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA Manifestación de Independencia

Manifestación de Dependencia Datos que deben considerarse 5. DORMIR Y DESCANSAR Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - APS refiere que no descansa bien por la preocupación constante de

si su marido necesitará su ayuda.

NSO

NSO

NSO

NSO

7

Datos que deben considerarse - NSO 6. VESTIRSE Y DESNUDARS Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia Datos que deben considerarse

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia

Datos que deben considerarse 8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia Datos que deben considerarse 9. EVITAR PELIGROS Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia Datos que deben considerarse 10. COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - APS refiere que sólo habla con los familiares más cercanos que son los

que van a visitarlos.

Datos que deben considerarse - NSO

NSO

NSO

NSO

NSO

8

11. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - NSO Datos que deben considerarse - Católica. 12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - APS refiere que no puede más, a pesar de que su hija le ayuda sigue

tiendo demasiada carga de trabajo. Datos que deben considerarse - NSO

13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Manifestación de Independencia - NSO Manifestación de Dependencia - No tiene tiempo para ella y sus cosas. Datos que deben considerarse - Aprovecha los ratos que su hija cuida a su marido para ir a la

peluquería o a comprar. 14.- APRENDER Manifestación de Independencia Manifestación de Dependencia

Datos que deben considerarse

NSO

9

Análisis e interpretación de los datos según el modelo de Virginia Henderson

PACIENTE CGM CGM tiene 75 años, es pensionista y vive con su mujer quien es su cuidadora principal. Está incluido en el programa de visita domiciliaria desde hace 6 años por su grado de dependencia que le impide salir del domicilio. Tiene diagnóstico médico de: síndrome plurimetabólico con alto riesgo cardiovascular. Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus tipo II con afectación de órganos diana y con retinopatía diabética (tratada con laserterapia) y nefropatía diabética para lo que tiene tratamiento médico y dietético. Hiperlipemia. Obesidad. Hiperuricemia con expresión de gota. Ingresó en 2010 por fractura de cadera derecha por fragilidad con artroplastia total. Durante la entrevista le realizo el Test de Pfeiffer (versión española) para evaluar su deterioro cognitivo, en el que obtiene una puntuación de 2, lo que establece una función cognitiva correcta.

Actualmente su tratamiento consta de:

- Clopidogrel 75mg 1comp/24h - Glucerna SR 220ml sabor fresa 3 bot/24h - Haloperidol 2mg/ml solución oral/gotas 10gotas/12h - Lansoprazol 15mg 1cap/24h - Cinitraprida 1mg 1sobre/8horas - Metformina 850mg 3comp/24h - Pentofixilina 600mg 1comp/12h - Doxazosina 2mg 1comp/24h - Potasio ioduro 262mg 1comp/24h - Irbesartan 150mg 1comp/24h - Hidroclorotiazida 12.5mg 1comp/24h - Acetilcisteina 600mg 1sobre/24h - Guaifenesina 66,50mg/terbutalina sulfato 1,5mg 180ml solución oral

5ml/8h - Novorapid flexpen 100u/ml 5UI/8h - Absorbente incontinencia urinaria noche anato elástico talla

grande 1unidad/24h - Absorbente incontinencia urinaria dia anato elástico talla grande

1unidad/12h

10

CGM es un paciente con dependencia total (Índice de Barthel 15), portador de sondaje vesical permanente que realiza traslados cama-sillón con ayuda. Debido a su falta de autonomía, requiere ayuda para llevar a cabo las AVD: lavarse, evacuar, comer y beber, moverse y mantener una temperatura adecuada. Su mujer le ayudará actuando como agente de autonomía asistida. Además, tiene una puntuación en la escala de Norton de 7, que establece un alto riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Aunque actualmente no presenta UPP, por su encamamiento prolongado y falta de movilidad, deberemos controlar que no se desarrollen.

Tanto CGM como su mujer comentan que no es capaz de ir al baño a defecar porque no tiene fuerzas para andar hasta el inodoro y que además, es incapaz de aguantar las ganas de defecar durante mucho tiempo por lo que han optado por usar absorbentes.

A raíz de esta incontinencia fecal y teniendo en cuenta que CGM es portador de una sonda vesical permanente, aumenta la posibilidad de que se produzca una infección si entrase en contacto la materia fecal con la sonda.

Por último, debido a su falta de movilidad es posible que aparezcan úlceras por presión, además esta probabilidad se ve aumentada por la humedad que produce la incontinencia fecal.

Teniendo en cuenta que los tres problemas están estrechamente relacionados, podemos abordarlos de manera conjunta aportando conocimientos sobre el manejo de las diferentes situaciones.

En cuanto a sus recursos, CGM cuenta con la ayuda de su esposa que ejerce el papel de cuidadora principal y de su hija que también le ayuda.

11

CUIDADORA APS

APS es la mujer de CGM y su cuidadora principal, tiene 69 años y es ama de casa. Al realizarle la entrevista le realizamos el Índice del esfuerzo del cuidador, en el que obtiene 12 puntos, lo que refiere un nivel elevado de esfuerzo.

Nos refiere que no descansa bien por las noches porque tiene miedo de que su marido necesite su ayuda y ella no pueda enterarse por estar durmiendo.

También nos comenta que no tiene tiempo para sus cosas y que se siente desbordada por tanto trabajo, ya que las necesidades de su marido van en aumento y cada vez requiere más tiempo para cuidarle. Un recurso para que APS tenga tiempo para ella es que a veces su hija le ayuda con el cuidado de su marido y así ella puede salir.

PACIENTE CGM Formulación de los problemas detectados en el caso

• Diagnósticos de independencia o [00014] Incontinencia fecal R/C dificultades para llegar al retrete

M/P incapacidad para retener las heces. o [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

inmovilidad. o [00004] Riesgo de infección R/C sondaje vesical permanente.

Planificación de los cuidados

• INCONTINENCIA FECAL: Ø Planteamiento de objetivos: - Objetivo final: o CGM disminuirá los episodios de incontinencia fecal a 1 o ninguno

al mes en el plazo de 2 meses utilizando un retrete portátil situado en su dormitorio.

- Objetivos intermedios: o CGM adquirirá el hábito de llamar a su cuidador siempre que

tenga ganas de defecar en el plazo de 21 días.

12

o CGM se trasladará con mínima ayuda de la cama al retrete usando mecanismos de ayuda en un plazo de 2 meses.

Ø Intervenciones y actividades (NIC): - [1804] Ayuda en el autocuidado: micción/defecación.

ACTIVIDADES: o Facilitar una cuña sanitaria. o Animarle a que pida la cuña cuando tenga ganas de defecar. o Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación. o Facilitar un inodoro portátil para la habitación. o Ayudar al paciente en el inodoro portátil.

Ø Criterios de resultados (NOC): - [0310] Autocuidado: uso del inodoro.

INDICADORES: o [31004] Se quita la ropa: inicialmente gravemente comprometido

(puntuación 1), aumentar a no comprometido (puntuación 5) en el plazo de 14 días. Evaluar cada 7 días.

o [31005] Se coloca en el inodoro o en el orinal: inicialmente gravemente comprometido (puntuación 1), aumentar a levemente comprometido (puntuación 4) en el plazo de 2 meses. Evaluar cada 14 días.

Ø Intervenciones y actividades (NIC):

- [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia. ACTIVIDADES:

o Proporcionar mecanismos de ayuda (barras en las paredes, cuerdas atadas en los pies de la cama…) para ayudar al individuo a moverse por sí solo.

o Enseñar al individuo las técnicas adecuadas de traslado de una zona a otra.

o Realizar una demostración de la técnica.

Ø Criterios de resultados (NOC): - [0208] Movilidad.

INDICADORES: o [20805] Realización del traslado: inicialmente sustancialmente

comprometido (puntuación 2), aumentar a levemente comprometido (puntuación 4) en el plazo de 2 meses. Evaluar cada 14 días.

13

Ø Evaluación de resultados: - [0310] Autocuidado: uso del inodoro.

INDICADORES: o [31004] Se quita la ropa

§ Evaluación día 7: levemente comprometido (puntuación 4). § Evaluación día 14: no comprometido (puntuación 5).

Al alcanzar la puntuación esperada en el plazo establecido, podemos afirmar que la intervención ha sido efectiva.

o [31005] Se coloca en el inodoro o en el orinal § Evaluación día 14: sustancialmente comprometido

(puntuación 2).

En el día 21 del plazo establecido, la puntuación sigue siendo 2 (sustancialmente comprometido). A pesar de ello, he observado mejoras; CGM es capaz de pedir y usar la cuña la mayoría de las veces que siente ganas de defecar.

A pesar de que no llegaré a comprobar en qué situación se encontrará CGM cuando cumpla los 2 meses establecidos, estoy segura de que las intervenciones están haciendo efecto y habrá mejorado mucho la situación.

- [0208] Movilidad. INDICADORES:

o [20805] Realización del traslado § Evaluación día 14: sustancialmente comprometido

(puntuación 2). En el día 21 del plazo establecido, la puntuación ha aumentado a 3 (moderadamente comprometido), pues, aunque CGM aún no es capaz de trasladarse por sí solo de la cama al retrete, es capaz de incorporarse sin ayuda en la cama, utilizando para ello cintas sujetas al cabecero y a los pies, con las que se ayuda para movilizarse y levantarse. A pesar de que no llegaré a comprobar en qué situación se encontrará CGM cuando cumpla los 2 meses establecidos, estoy segura de que las intervenciones están haciendo efecto y habrá mejorado mucho la situación.

• RIESGO DE INFECCIÓN: Ø Planteamiento de objetivos:

- Objetivo general: o CGM se mantendrá libre de infección urinaria manteniendo un

nivel de higiene de la zona genital adecuada en el plazo de 21 días.

14

- Objetivos intermedios: o CGM enumerará sin dificultad al menos 5 signos y síntomas propios

de la infección urinaria en el plazo de 7 días. o CGM realizará diariamente las medidas de higiene y desinfección

del catéter urinario usando las medidas de asepsia necesarias en el plazo de 21 días.

Ø Intervenciones y actividades (NIC): - [1876] Cuidados del catéter urinario

ACTIVIDADES: o Observar las características del líquido drenado. o Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato. o Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad. o Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del

catéter.

Ø Criterios de resultados (NOC): - [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

INDICADORES: o [192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección:

inicialmente raramente demostrado (puntuación 2), aumentar a siempre demostrado (puntuación 5) en el plazo de 21 días. Evaluar cada 7 días.

o [192415] Practica higiene de manos: inicialmente raramente

demostrado (puntuación 2), aumentar a siempre demostrado (puntuación 5) en el plazo de 21 días. Evaluar cada 7 días.

Ø Evaluación de resultados:

- [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso. INDICADORES:

o [192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección. § Evaluación día 7: frecuentemente demostrado (puntuación 4). § Evaluación día 14: siempre demostrado (puntuación 5). § Evaluación día 21: siempre demostrado (puntuación 5).

Al alcanzar la puntuación esperada en el plazo establecido, podemos afirmar que la intervención ha sido efectiva. Durante la primera visita en la que realicé la entrevista, le expliqué a CGM en que consistía la infección urinaria y le animé a que pensase qué factores personales podrían aumentar el riesgo de sufrir una; la semana siguiente (durante la primera evaluación) me nombró muchas de ellas y yo completé con alguna otra.

15

o [192415] Practica higiene de manos

§ Evaluación día 7: frecuentemente demostrado (puntuación 4). § Evaluación día 14: siempre demostrado (puntuación 5). § Evaluación día 21: siempre demostrado (puntuación5).

Al alcanzar la puntuación esperada en el plazo establecido, podemos afirmar que la intervención ha sido efectiva. CGM se limpia las manos con agua y jabón con la ayuda de un barreño antes de cada comida. También han comprado un gel desinfectante de manos que han colocado junto a la cama y que tanto él como su mujer utilizan regularmente.

En lo que respecta a cuidados del catéter, mantienen la zona limpia y fuera de contacto con materia fecal.

• RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: Ø Planteamiento de objetivos:

- Objetivo general: o CGM mantendrá la integridad cutánea disminuyendo los factores

de riesgo en un plazo de 21 días. - Objetivos intermedios: o CGM enumerará sin dificultad al menos 3 factores que favorecen

la aparición de lesiones cutáneas en el plazo de 7 días. o CGM llevará a cabo cambios posturales cada 2 horas

ayudándose de almohadas y cojines en el plazo de 21 días.

Ø Intervenciones y actividades (NIC): - [3540] Prevención de úlceras por presión.

ACTIVIDADES: o Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. o Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la

transpiración y la incontinencia fecal. o Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas

absorbentes para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.

o Proporcionar con frecuente pequeños cambios de la carga corporal.

Ø Criterios de resultados (NOC): - [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INDICADORES:

16

o [110113] Integridad de la piel: inicialmente levemente comprometido (puntuación 4), aumentar a no comprometido (puntuación 5) en el plazo de 21 días. Evaluar cada 7 días.

Ø Evaluación de resultados:

- 1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. INDICADORES:

o [110113] Integridad de la piel § Evaluación día 7: levemente comprometido (puntuación 4). § Evaluación día 14: no comprometido (puntuación 5). § Evaluación día 21: no comprometido (puntuación 5).

Al alcanzar la puntuación esperada en el plazo establecido, podemos afirmar que la intervención ha sido efectiva. CGM ha comenzado a usar ácidos grasos hiperoxigenados tras los baños en las zonas más expuestas a desarrollar UPP. Realiza cambios posturales con ayuda de las cintas sujetas a la cabecera y con almohadas y cojines que coloca su mujer para ayudarle a mantener la postura. El hecho de dejar de usar absorbente ha mejorado mucho la situación, ya que antes la zona del sacro estaba más enrojecida y húmeda debido a la incontinencia.

CUIDADORA APS Formulación de los problemas detectados en el caso

• Diagnósticos de independencia o [00061] Cansancio del rol de cuidador R/C sobrecarga de

cuidados M/P verbalizaciones de cansancio y falta de tiempo para ella.

o [00148] Temor R/C no poder atender a su marido durante la noche M/P insomnio y verbalizaciones de miedo.

Planificación de los cuidados

• CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR Ø Planteamiento de objetivos:

- Objetivo general: o APS expresará una mayor confianza en su capacidad para

afrontar la situación haciendo uso de los recursos disponibles (familiares, sanitarios y sociales) en el plazo de 2 meses.

17

- Objetivos intermedios: o APS será consciente de la valía de su tiempo de ocio asistiendo

para ello a un grupo de ayuda mutua semanalmente en el plazo de 1 mes.

o APS demostrará planificación y optimización de los cuidados mediante el desarrollo de un calendario semanal de prioridades en el plazo de 2 meses.

Ø Intervenciones y actividades (NIC): - [5230] Mejorar el afrontamiento.

ACTIVIDADES: o Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y

largo plazo. o Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y

objetivos comunes. o Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva. o Explicarle al paciente los diferentes tipos de ayuda y recursos

disponible en su situación.

Ø Criterios de resultados (NOC): - [2508] Bienestar del cuidador principal

INDICADORES: o [250803] Satisfacción con el estilo de vida: inicialmente no del todo

satisfecho (puntuación 1), aumentar a moderadamente satisfecho (puntuación 3) en el plazo de 3 meses. Evaluar cada 14 días.

o [250808] Satisfacción con las relaciones sociales: inicialmente algo satisfecho (puntuación 2), aumentar a moderadamente satisfecho (puntuación 3) en el plazo de 3 meses. Evaluar cada 14 días.

o [250812] Disponibilidad de descansos: inicialmente algo satisfecho (puntuación 2), aumentar a muy satisfecho (puntuación 4) en el plazo de 3 meses. Evaluar cada 14 días.

Ø Evaluación de resultados:

- [2508] Bienestar del cuidador principal INDICADORES:

o [250803] Satisfacción con el estilo de vida § Evaluación día 14: nunca demostrado (puntuación 1).

o [250808] Satisfacción con las relaciones sociales § Evaluación día 14: algo satisfecho (puntuación 2).

o [250812] Disponibilidad de descansos § Evaluación día 14: moderadamente satisfecho (puntuación 3).

18

En el día 21 del plazo establecido, ninguno de los indicadores ha aumentado de puntuación. A pesar de ello, he observado mejoras; APS se ha informado sobre un grupo de ayuda mutua para cuidadores de pacientes crónicos con la intención de asistir todas las semanas. Para ello, es necesario que su hija se quede al cuidado de CGM. La hija se ha comprometido a pasar más tiempo con ellos y a ayudar a su madre, y así permitir que APS tenga más tiempo de descanso. A pesar de que no llegaré a comprobar en qué situación se encontrará APS cuando cumpla los 2 meses establecidos, estoy segura de que las intervenciones están haciendo efecto y habrá mejorado mucho la situación. • TEMOR Ø Planteamiento de objetivos:

- Objetivo general: o APS mostrará una disminución total de la respuesta física y

emocional al temor utilizando técnicas personalizadas para ello en el plazo de 2 meses.

- Objetivos intermedios: o APS mantendrá el control en situaciones estresantes realizando

técnicas de relajación y control cuando sea necesario en el plazo de 1 mes.

o APS mantendrá el control de la situación durante la noche usando un “walkie talkie” para establecer contacto con su marido si éste necesitase algo en el plazo de 2 meses.

Ø Intervenciones y actividades (NIC): - [6480] Manejo ambiental.

ACTIVIDADES:

o Crear un ambiente seguro para el paciente. o Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales. o Proporcionarle al paciente un sistema de llamada a la familia

rápido, por si existe alguna urgencia. o Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente

(cuña, botella-orinal…). o Enseñarle al cuidador técnicas de relajación.

Ø Criterios de resultados (NOC): - [1404] Autocontrol del miedo.

INDICADORES:

19

o [140405] Planea estrategias para superar las situaciones temibles: inicialmente nunca demostrado (puntuación 1), aumentar a frecuentemente demostrado (puntuación 4) en el plazo de 2 meses. Evaluar cada 14 días.

Ø Evaluación de resultados: - [1404] Autocontrol del miedo.

INDICADORES: [140405] Planea estrategias para superar las situaciones temibles

§ Evaluación día 14: raramente demostrado (puntuación 2).

En el día 21 del plazo establecido, la puntuación ha aumentado a 3 (a veces demostrado); APS realiza calendarios y listas de prioridades para mantener el control en situaciones de estrés o que se siente sobrepasada por las tareas. En lo que respecta al miedo por las noches, ha mejorado notablemente gracias al uso de un “walkie talkie” para poder ponerse en contacto desde otra habitación si su marido por la noche necesita algo. Además, la hija de APS está informándose y dispuesta a solicitar la ley de dependencia. A pesar de que no llegaré a comprobar en qué situación se encontrará APS cuando cumpla los 2 meses establecidos, estoy segura de que las intervenciones están haciendo efecto y habrá mejorado mucho la situación.