Presentación de un caso clínico de salud mental

PRESENTACIÓN

DE UN CASO

CLÍNICO DE

SALUD MENTAL

Daniela Pérez Martínez.

MIR 3º MFyC.

Centro de salud de Nerja

DESCRIPCIÓN DEL CASO


MIR 3º MFyC.


DATOS DE FILIACIÓN Mujer de 16 años

Población: Nerja

Vive con sus padres y un hermano menor de 13 años

Estudiante de 4º de la ESO

Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario.

Tiene pareja estable

ANTECEDENTES MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS

NAMC

No enfermedades crónicas de interés

No antecedentes psiquiátricos

No Iqx

No Tto habitual

No hábitos tóxicos

Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC.


ANTECEDENTES FAMILIARES

Tío paterno con trastorno bipolar

Núcleo familiar:

Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biológicos y

con su hermano de 13 años con el que mantiene una buena

relación. Sus padres mantienen una buena relación entre ellos.

Realiza deporte con un grado de alta exigencia. Siempre ha sido

buena estudiante, tendente a sobreexigirse, con buenos

resultados. Mantiene una relación un tanto tensa con sus padres,

existe poca comunicación y a la hora de poner límites presenta

importantes problemas de confrontación con su madre, no con

su padre a quien parece acatar sus normas de un modo más

pacífico.

PSICOBIOGRAFÍA



1º infancia

Al parecer sin problemas.

Niñez

Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando

ocasionalmente síntomas ansiosos.

Es alegre y tiene amigos.

Adolescencia

Comienza a tener problemas de relación con sus

compañeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra

muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de

tristeza, llanto fácil. Alteraciones del sueño. Cefaleas y

mareos frecuentes que le llevan a consultar.


MIR 3º MFyC. Centro de salud

de Nerja

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS

Llanto incontrolable

Consumo de fármacos (ibuprofeno)

Tristeza

Problemas de sueño (insomnio de

conciliación)



ENFERMEDAD ACTUAL

Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar

llanto incontrolable, con una importante carga ansiosa. Refiere

haber tomado 4 comprimidos de ibuprofeno con el fin de dormir

(no autolisis), quería marearse y quedarse dormida para no pensar

y olvidarse de todo. Desde hace más de 3 meses se encuentra

muy triste y no encuentra placer ni sentido a nada de lo que hace.

Sin otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos

Se controla el episodio con

benzodiacepina (diazepam

sl) y se deriva para

valoración psiquiátrica por

la mañana.



CONSULTA CON PSIQUIATRÍA

Acude con su madre, las dos llorando. Entra y

permanece en consulta cabizbaja, poco comunicativa.

Madre muy demandante y desesperada. Refiere que ya

no aguanta esta situación, que lleva meses irritable, se

enfada con ellos, no sabe como tratarla ni ayudarla,

que esto ha explotado y necesitan ayuda, tienen una

cita pendiente con un psicólogo en clínica privada.

Invitamos a que la madre se retire y hablamos con la

paciente.



Intenta hablar y se rompe nuevamente a llorar, dice

que lleva más de tres meses triste, sin ganas de

nada, que ella era una persona alegre pero que ya

no quiere salir, no quiere quedar con sus amigos,

que no sabe por qué le ocurre esto. Dificultades

para concentrarse aunque de momento presenta

buen rendimiento escolar.

Refiere que ha tenido problemas con amigos pero

que no lo reconoce como causante del problema. Sí

refiere que se siente muy presionada por sus

padres y que la agobian, querría que la dejasen un

poco en paz y no estén tanto encima de ella.

EXAMEN FÍSICO

BEG. Conciente y orientada, colaboradora.

BHyP. Normocolreada.

Entra cabizbaja, poco comunicativa.

CyC: Ojos llorosos y ojerosos, cabello

despeinado. Sin alteración

ACP, Abdomen, exremidades: sin alteraciones

Neurológico: PC normales. Marcha normal.

Tono, fuerza y sensibilidad conservada. No

signos meníngeos.



EXAMEN PSÍQUICO

Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque

desalineada, despeinada. Apática, hipoactiva, con autoestima baja.

Colaboradora en la entrevista.

Conciente y orientada

Memoria: sin alteración

Atención: sin alteración

Lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente

Pensamiento: de curso normal

Afecto: labilidad emocional, depresión y ansiedad

Inteligencia: sin alteración

Juicio: autocrítico y heterocrítico sin alteración. Consciente del

problema, solicita ayuda.

Se inicia tratamiento pautado

con benzodiacepina

(lormetazepam) y se deriva a

consulta de psicología para

valoración. Se prefiere antes de

iniciar tratamiento antidepresivo.



PRIMERA CONSULTA PSICOLOGÍA (A LAS 2 SEMANAS)

Acude sólo su madre.

Refiere que la niña no puede acudir por la mañana, por lo que solicita una cita

por la tarde esa misma semana, ya que está con exámenes finales, la

semana siguiente no puede por que tiene una competición fuera para la

que ha estado entrenando por lo que no estará en el pueblo y la semana

siguiente un campamento.

Hablamos con su madre y le preguntamos por la situación y como se

encuentra en el momento actual la paciente:

refiere que continúa de forma similar, que las peleas son prácticamente

diarias, teniendo graves problemas de comunicación con ella, tras ellas se

encierra en su cuarto a llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan

importante como la que le llevo a consultar en urgencias.

Refiere la madre que las peleas ocurren sobre

todo cuando le pone un límite. Refiere que a su

padre le hace más caso, con él no pelea, por lo

que está intentando que sea él quien ponga los

límites. La madre repite muchas veces que

quiere un “mínimo de órden”.

La paciente ya ha sido valorada por una

psicóloga gestáltica con la cual la madre se

sintió muy molesta, porque textualmente

“engrandeció a la niña y la dejó a ella como la

mala de la película y eso no puede ser”

ACTITUD

Se decide citar a la paciente cuando empiece

las vacaciones y esté algo más desocupada.

Mientras tanto se recita a su madre y se negocia

la posibilidad de empezar a trabajar con ella

desde sus demandas y necesidades.



ANÁLISIS CLÍNICO


MIR 3º MFyC.


DATOS

Sentimiento de tristeza

Labilidad emocional

Llanto fácil

Irritabilidad

Autoagresión (podemos entender la toma de 4 comprimidos de

ibuprofeno como una forma de autoagresión y/o llamada de

atención e intento e evasión)

Lenguaje de tono bajo

Anhedonia

Apatía

Baja autoestima



SÍNDROME DEPRESIVO

Observamos un predominio de síntomas

depresivos, por lo que elaboraremos un

diagnóstico diferencial en torno a este

síndrome.

TRASTORNO DEL ESTADO DE

ÁNIMO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden

manifestarse con síntomas depresivos en niños y

adolescentes (según CIE-10 y DSM IV-TR)

No hay datos en la clínica ni en la exploración física ni psíquica que nos sugieran

estas patologías

No consta toma de

medicamentos

Niega consumo de tóxicos (aunque con los datos disponibles

no podemos descartarlo totalmente)

La tristeza y la irritabilidad son una parte normal y adaptativa de la condición humana, en particular en respuesta a la pérdida,

desilusión o fracaso percibido.

OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Angold A,Costello EJ,Erkanli A.Comorbidity.J Child Psychol Psychiatry.2003;40(1):57-80.

Trastornos de conducta (40%)

Trastornos de ansiedad (34%)

Los más frecuentemente

asociados a trastornos

depresivos después de abuso de

sustancias

Frecuentes en atención

primaria y su prevalencia es

aún mayor en la población

general, pero la mayoría de los

afectados rara vez demandan

cuidados médicos o

psiquiátricos.

La COMORBILIDAD una regla más que una excepción¹

Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen

un trastorno comórbido²

1. Ulloa RE,Apiquian R,de la Peña F.Comorbilidad en Psiquiatría Infantil.En:Gutierrez JR,Rey

F,editores.Planificación Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del niño y del

adolescente.Madrid:SmithKline-Beecham,2000.p. 1345-54.

2. Ruiz Lozano MJ,Gómez-Ferrer C.Trastornos depresivos en el niño y adolescente.En:Ballesteros

C,coordinador.Práctica Clínica Paidopsiquiátrica.Historia Clínica. Guías Clínicas. Madrid:Adalia; 2006. p.

203-9.

Todo ello hace que a menudo la

evaluación y diagnóstico sea

COMPLEJO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados,

tanto en la clínica como en los estudios de investigación,

son la Clasificación Internacional de Enfermedades

(Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10) y la

de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR).


MIR 3º MFyC. Centro de salud de

Nerja

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10

En principio se descarta

Más de 3 meses

No encuentra interés en nada de lo que hace

No quiere quedar con sus amigos

Insomnio de conciliación

Mareos y cefaleas frecuentes



CRITERIOS

DIAGNÓSTICOS DSM-IV

EVALUACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA PSICOSOCIAL

Problemas psicosociales:

Aquéllas situaciones de estrés social que producen, en los

afectados, crisis y disfunciones familiares con alteraciones, a

veces muy graves, de la homeostasis familiar, que pueden

generar manifestaciones clínicas en forma de enfermedades

somáticas y/o psíquicas

Alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes de Atención

Primaria (24-70%)

Luis dela Revilla Ahumada y Ana de los Ríos Álvarez. Adolescencia y salud.

Abordaje biopsicosocial.

PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN…

Información aportada por los padres y por el entorno escolar.

Es importante obtener información de diferentes fuentes además del niño.

Orientar la evaluación hacia síntomas que tienen que ver con problemas de

conducta (agresividad,rendimiento escolar…) o hacia aspectos como las quejas

somáticas y el retraimiento social.

Se han utilizado diferentes instrumentos, fundamentalmente cuestionarios

autoinformados o entrevistas semiestructuradas (no deben ser usados como la

base para el diagnóstico).

- the Mood and Feelings Questionnaire

- Patient Reported Outcome Measurement

- Information System

- Beck Depression Inventory

- the Child Depression Inventory

- the Reynolds Adolescent Depression Scale

EPIDEMIOLOGÍA

En los últimos años se ha asistido a un importante aumento de

la prevalencia de la depresión a nivel mundial y,

de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo

se ha convertido, según la OMS, en un importante problema de

salud pública que afecta a unos 120 millones de personas, de

los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos¹.

1 de cada 5 personas llegará a desarrollar un trastorno

depresivo a lo largo de la vida, proporción que aumentará si

concurren otros factores, como enfermedades médicas o

situaciones de estrés.

La depresión pasará a convertirse en el año 2020 en la segunda

causa de discapacidad, después de las enfermedades

cardiovasculares².

1. World Health Organization.Depression [Internet].Geneva:World Health Organization;2007 [citado 1

abr 2008].Disponible en:http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition/en/.

2. Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global

Burden of Disease Study.Lancet.1997;349(9064):1498-504.

Existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y

tratamiento de la depresión en la edad adulta

Son escasos los realizados entre la población infantil y

adolescente

Sus resultados son variables debido fundamentalmente a la

dificultad diagnóstica en esta etapa de la vida, por las

diferencias en los estudios respecto del tamaño muestral,

criterios diagnósticos empleados o tipo de técnicas de

entrevista utilizadas.

En los niños y adolescentes la depresión tiene gran

impacto sobre:

- su crecimiento y desarrollo personal

- el rendimiento escolar

- relaciones familiares e interpersonales.

Existen evidencias de la posible continuidad del

trastorno depresivo a lo largo de la adolescencia y

de su prolongación durante la etapa adulta.

los trastornos depresivos pueden asociares con

abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual,

conductas delictivas y con aumento de la violencia

y de la agresividad.

La depresión mayor es además uno de los principales factores

de riesgo de suicidio en los adolescentes

Según las estimaciones de la OMS, el suicidio es la cuarta causa

de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 años

Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los

principales factores de riesgo de suicidio y a su

repercusión sobre la estructura familiar y social, la

depresión infanto-juvenil se considera de gran

importancia no solo para el sistema sanitario, sino

también para la sociedad.

World Health Organization.Suicide prevention and special programmes.Geneva:World Health

Organization;2008 [citado 7 abr 2008].

Disponible en:http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/

index.html

SINTOMATOLOGÍA



PECULIRIDADES

Aparecen más conductas negativistas y disociales

abuso de alcohol y sustancias

Irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,

hurtos, deseo e intentos de fugas

sentimientos de no ser aceptado

falta de colaboración con la familia

aislamiento, descuido del aseo personal y

autocuidado

hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza,

anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches,

autoimagen deteriorada y disminución de la

autoestima)


MIR 3º MFyC. Centro de

salud de Nerja

FACTORES DE RIESGO

FACTORES FAMILIARES Y DEL ENTORNO

FACTORES PSICOLÓGICOS

FACTORES INDIVIDUALES

Depresión en los padres

Conflictos conyugales

Dificultades relacionales con los padres

Abuso físico, emocional, sexual

Negligencia en el cuidado

Eventos vitales negativos (divorcio o separación de los

padres)

Conflictos interpersonales y de rechazo, el acoso, la

humillación

Vivir en estructuras familiares diferentes de las de los

padres biológicos

Problemas de salud

Mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y

pareja

Pérdida de amistades, de un familiar o un amigo

Afectividad negativa o neuroticismo como sentimientos de

abandono o pérdida y/o de baja autoestima

estilo cognitivo rumiativo

pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la

probabilidad de sufrir depresión en comparación con aquellos

individuos sin estas características

discapacidades físicas o de aprendizaje, déficit de

atención, hiperactividad o alteraciones de conducta

Sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de

la adolescencia

Hisoria familiar de depresión o de otra enfermedad mental

Ciertas alteraciones bioquímicas u horonales

¿QUÉ FACTORES DE RIESGO

PODEMOS IDENTIFICAR EN

NUESTRA PACIENTE?


MIR 3º MFyC.


Factores familiares y del entorno:

- Problemas de relación con sus compañeros, amigos, pareja

(compromisos con respecto a relaciones y sexualidad). (Hipótesis).

- Conflicto con su madre acerca de las reglas

- Presiones académicas (Época de exámenes y competiciones

con alto nivel de exigencia)

Factores psicológicos:

- alto nivel de auto y hetero exigencia

- síntomas ansiosos antes las dificultades desde la niñez.

Factores individuales:

- Sexo femenino (16 años)

- Antecedentes familiares (tío con trastorno bipolar?)

¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR

COMO MÉDICOS DE

FAMILIA?


MIR 3º MFyC.


Weisz JR,McCarty CA,Valeri SM.Effects of Psychotherapy

forDepression in Children and Adolescents:A Meta-

Analysis.Psychol Bull.2006;132(1):132-49.

VALORAR PROBLEMÁTICA

PSICOSOCIAL, ENTORNO

FAMILIAR

COMPLETAR EVALUACIÓN

ABORDAJE

March JS,Silva S,Petrycki S,Curry J,Wells

K,Fairbank J,et al.The Treatment for

Adolescents With Depression Study

(TADS):long-term effectiveness and safety

outcomes.Arch Gen Psychiatry.

2007;64(10):1132-43.

CONCLUSIÓN

Los médicos de familia y pediatras de atención

primaria deberían tener una adecuada formación

que les permitiese evaluar aquellos niños y

adolescentes con riesgo de depresión y registrar

el perfil de riesgo en su historia clínica.

Ante un niño o adolescente que ha sufrido un

evento vital estresante, en ausencia de otros

factores de riesgo, los profesionales de atención

primaria deberían realizar un seguimiento y

fomentar la normalización de la vida cotidiana.

BIBLIOGRAFÍAo Grupo de Trabajo sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de

Práctica Clínica sobrela Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Madrid:

Plan Nacional para el SNS del MSC. Axenciade Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de

Galicia (avalia-t); 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-tNº 2007/09.

o Unipolar depression in children and adolescents: Epidemiology, clinical features,

assessment, and diagnosis. Uptodate. Apr 10, 2014.

o Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate. This topic last updated: May

16, 2014.

o Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication. Utodate.

This topic last updated: May 16, 2014.

o Psychosocial treatment for adolescent depression. Utodate. This topic last updated:

Oct 22, 2013.

o Adolescencia y salud. Abordaje biopsicosocial. Luis de la Revilla Ahumada y Ana de los

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Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar 2008];Disponible

en:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta

2006.htm.

o Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, et al. Prevalence of and risk factors for depressive

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United States, 2005-2011. MMWR Surveill Summ 2013; 62 Suppl 2:1.

o Wesselhoeft R, Sørensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N. Subthreshold depression in

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Salud.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar

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2013; 62 Suppl 2:1.

o Wesselhoeft R, Sørensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N.

Subthreshold depression in children and adolescents - a systematic

review. J Affect Disord 2013; 151:7.

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