Caso clínico Odontopediatría 2014
-
Upload
juvenilbaez -
Category
Health & Medicine
-
view
1.032 -
download
2
Transcript of Caso clínico Odontopediatría 2014
Clínica OdontoPediatría Integral – 2014
Gonzalo Báez Vilches
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• MJ VL, 12 años 9 meses.• No integra ninguna etnia.• Mujer, chilena, afiliada a Isapre Consalud.• Domiciliada en Bandera 427 depto. 708, Santiago Centro,
Santiago.
I. ANAMNESIS.• Motivo de consulta.
Paciente es traído por su madre, consulta por caries en dientes posterosuperiores que generan molestias al comer. Además desea conocer el estado de salud bucal y posibilidad de tratamiento. Solicita ser derivada a especialista en ortodoncia.
• Enfermedad actual.Paciente relata inicio de dolor en dientes posteriores superiores izquierdos de hace 1 mes aproximadamente, el cual se desencadena al comer. De molestias pasan a dolor eventualmente, 4/10 EVA. Dolor no es espontáneo y no consume fármacos para mitigar. Relata molestias además, ya que siente dientes cavitados y se le retiene comida.
ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES.• Soltera, nivel educacional cursando educación media, puede leer y escribir, usa
internet principalmente en colegio y casa, todos los días.• Estudiante.• Vive con 4 personas más en su vivienda: Madre, Abuela, Hermana y Sobrino.
• Vivienda arrendada.• Departamento, cuenta con cocina, living comedor, 1 baños y 2 piezas.
• No relata participación en organizaciones o redes.• Otros: perfil sicológico receptivo y colaborador.
ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• Sana.• Sin intervenciones quirúrgicas ni hospitalizaciones.• No relata alergias de ningún tipo.• Presenta 7 horas de sueño en promedio, madre relata no escuchar
rechinamiento nocturno.• Sin antecedentes materno-infantiles a considerar: Embarazo y parto normal
(cesárea), lactancia materna hasta el año de vida.
ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No consume Alcohol ni tabaco, realizando actividad física regular día por medio
en colegio. Controles médicos 1 vez al año en promedio.• 7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas H de C.
Alimentación balanceada y de consistencia mixta. Valor Potencial Cariogénico: 61 = Mediano Riesgo Cariogénico.
• Padre fallecido por accidente vehicular, madre viva y sana. 1 hermana, viva y sanos.
• Cepillado siempre después de comer, tiene cepillo en el hogar de tipo mediano. Usa pasta dental Pepsodent White y Enjuague bucal Listerine, sin otros elementos de higiene. Cambio cepillo cada 4 meses.
• Madre relata que le observa constantemente con interposición de lápices en boca.
ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No presenta interposición lingual en reposo.• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga
ni cefaleas musculares matutinas ni en función.• Antecedentes peridontales: no relata presentar sangrado, no
presenta dolor en encías, ni halitosis, ni movilidad, ni migraciones, ni antecedentes familiares de problemas periodontales.
• IHO = 1,1 : Moderado
EXAMEN FÍSICO GENERAL.• Marcha y deambulación Normal.• Posición y decúbito Indiferente.• Facies Normal.• Lúcido, ubicado temporoespacialmente, cooperador, memoria conservada.• Somatotipo de Sheldon Mesomorfo, talla 1,55 m., 45 kg., IMC 18,75,
encontrándose en Peso Normal (dentro de percentil 10-80).• Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni
pigmentaciones, coloración normal.• Pelo de brillo, implantación y distribución normal. Uñas sin alteraciones.• Sin nódulos linfáticos observables.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Índice Facial. (Ofrion – Gnation / Bicigomática) x 100
• Índice Craneal. (Euryon – Euryon / Diámetro Anteroposterior
Valor 141% = Leptoprosopo
Valor 79,1% = Mesocéfalo
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Leve Simetría Horizontal
Simetría Vertical
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Armonía Altura : Ancho Rostro
Trichion
Menton
Cigoma
Cigoma
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.
Proporción Cara : Rostro
Proporción Labio Superior : Labio Inferior
Exposición Incisiva Adecuada
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Lateral: Perfil, Rotación Mandibular.
Perfil según escuadra: Anterior Perfil según escuadra:
Retroinclinado Leve Rotación Posterior Mandibular
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Análisis de la Sonrisa.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Análisis de la Sonrisa.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Clase Esqueletal de Angle.
Derecha: Molar Ausente por ausencia de diente 4.6 – Canina
Clase I
Izquierda: Molar clase III – Canina Clase I
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Ojos: Función visual normal, globo ocular normal, Isocoria, motilidad
ocular conservada, párpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal, conjuntiva bulbar normal y humedad normal.
• Nariz: Recta, Permeabilidad conservada, Olfación normal.• Labios: Línea Intercomisural en reposo normal, Labio Superior y Filtrum
Normal, Labio Inferior normal, de Grosor medianos, Tonicidad normal, Arco de Cupido acentuado, Hidratación Mucosa Labial normal, Sin Malformaciones ni Lesiones.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Tejidos blandos bucales. Maxilar
Superior• Encías eritematosas generalizado,
lengua normal sin lesiones. Vestíbulos libres, frenillos presentes y de implantación normal. Paladar normal.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Tejidos blandos bucales. Maxilar
Inferior.
• Encías eritematosas generalizado. Vestíbulos libres, frenillo lingual funcional y de implantación normal. Piso de boca depresible.
• Saliva de cantidad normal y de tipo mixta.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Dentición Permanente incompleta, Arcada Superior e inferior Desdentado
Parcial, Ausencia clínica de diente 2.2, 4.6 y de molar superior izquierdo. Dientes de Forma Normal, Sin persistencia temporales.
EXAMEN FUNCIONAL.
Lateralidad Derecha: 12 mm, No funcional, dientes
2.1 con 3.3
Lateralidad Izquierda: 11 mm, No funcional, dientes 1.1 con 4.3
EXAMEN FUNCIONAL.
MIC: Mordida Invertida Anterior y Cruzada Unilateral
izquierda.
Protrusiva: 8 mm y la realiza con grupos
posteriores
EXAMEN FUNCIONAL.
Protrusiva: 8 mm y la realiza con grupos
posteriores
CARIOGRAMA.El Cariograma indica un riesgo de caries
Muy alto. Se requieren medidas
urgentes.
Está indicado el control de placa
bacteriana. Además presenta una dieta
rica en HdeC fermentables, por lo
que se necesita mayor “Disciplina
Dietética”
Se recomienda un plan de uso de
fluoruros, adicional a la pasta dental.
Se recomienda controles periódicos cada 3 a 6 meses.
EXAMEN DENTARIO.Diente
Examen Clínico
1.7 Caries Cavitada Activa Oclusal, Surco Profundo Vestibular.
1.6 Obturación Amalgama Oclusal Alfa en adaptación, Surco Profundo Palatino.
1.5 Sellante Oclusal de resina
1.4 Caries No Cavitada Ocluso Distal (falta confirmación radiográfica)
1.2 Sellante Palatino de resina
1.1 Atrición inscisal con pérdida de borde incisal regular.Diente
Examen Clínico
2.1 Atrición inscisal con pérdida de borde incisal regular.
2.3 Semierupcionada
2.4 Caries Cavitada Activa Ocluso-Palatino
2.5 Sellante de Resina Oclusal
2.7 Caries Cavitada Activa Oclusal
EXAMEN DENTARIO.
Diente
Examen Clínico
4.7 Caries Cavitada Activa Oclusal
4.6 Ausente
4.4 Hipomineralización cervico-vestibular
Diente
Examen Clínico
3.3 - 3.4 – 3.5
Hipomineralización cervico-vestibular
3.6 Sellante Oclusal de resina.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS.
DIAGNÓSTICO.GeneralPaciente género femenino, 12 años 9 meses, cooperadora, sin riesgo social, sin riesgo biológico general, dentición permanente incompleta por ausencia de dientes 2.2 y 4.6, Gingivitis moderada generalizada asociada a placa bacteriana, en riesgo cariogénico y en actividad de caries. Neutrooclusión canina derecha e izquierda, mesiooclusión molar izquierda y ausente derecha, mordida cruzada unilateral izquierda protrusión mandibular por acomodación, perfil anterior retroinclinado y rotación posterior mandibular, líneas medias dentarias coincidentes. Artrocinemática conservada. Policaries y poliobturaciones. Presencia de mal hábito de interposición de objetos.
ESTRATEGIA PARA PLAN DE TRATAMIENTO.• Objetivos del Tratamiento.
Educar al paciente y guiar hacia un mejor cuidado de su salud oral, enseñando técnicas correctas de higiene oral y dando una correcta consejería dietética.Devolver función masticatoria a través de la rehabilitación, la cual es la principal causa de consulta del paciente, esto se logrará por medio de Operatoria.Derivación oportuna a Ortodoncia DentoMaxiloFacial para estudio y posibilidad de tratamiento de Anomalía DentoMaxilar presente.
PLAN DE TRATAMIENTO.Control del Medio Bucal• Motivación del paciente• Instrucción de higiene oral: Técnica de Roll e Indicación cepillo dental suave.• Indicación de uso de seda Dental, prescripción de pasta dental fluorada de 1250 ppm• Fluoración tópica: Duraphat 22.600 ppm.• Flúor Terapia para Hipomineralizaciones.• Sellantes de Resina en Surcos Profundos.
Tratamiento Periodontal Convencional No Quirúrgico• Destartraje Supra y SubGingival por sextante.
Operatoria• Obturación con Vidrio Ionómero fotopolimerizable Vitremer 3M en diente 1.7• Obturación Resina Compuesta Ocluso-Distal diente 1.4• Obturación Resina Compuesta en dientes 1.1 y 2.2 para recuperación de borde incisal regular.• Técnica Stepwise en diente 2.4 y 2.7 y control radiográfico.• Obturación Resina Compuesta Oclusal de diente 4.7
PRONÓSTICOS.Pronóstico Diagnóstico.Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariogénico alto.
Pronóstico Protésico.Bueno. Paciente colaborador y receptivo. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las necesidades y dan solución a diagnóstico. Queda a la espera del éxito o fracaso del Stepwise.
Entrega Interconsulta para derivación a Ortodoncia DentoMaxilar.
EVOLUCIÓN STEPWISE.
3 Meses
EVOLUCIÓN STEPWISE.
3 Meses