CASO CLINICOMANEJO DE

HIPERKALEMIADiana Marcela Almario

Residente 1º año Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

CASO CLINICO• Paciente masculino de 77 años

• MOTIVO DE CONSULTA: “ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

• ENFERMEDAD ACTUAL: 8 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE DISMINUCION DE CLASE FUNCIONAL, DISNEA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, NAUSEAS, EMESIS Y DESORIENTACION TEMPORO ESPACIAL. HACE 3 DIAS PRESENTO CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA CON POSTERIOR PERDIDA DE CONCIENCIA QUE RECUPERÓ ESPONTANEAMENTE. POSTERIOR HA PRESENTADO EMPEORAMIENTO DE CUADRO CLINICO, DOLOR LUMBAR ASOCIADO, INICIO DE DEPOSICIONES DIARREICAS EN MULTIPLES OCACIONES, ASOCIADO A DOLOR ABDOMINAL IRREGULAR.

CASO CLINICO• EL 10/02/16 EN CONTROL POR NEFROLOGIA SE DIO ÓRDEN PARA

VALORACION POR SERVICIO DE URGENCIAS.

• ANTECEDENTES:• PATOLOGICOS:, HTA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III

(CREATININA PREVIA 1.62), PORTADOR DE MARCAPASOS POR BLOQUEO AV COMPLETO, ARTRITIS GOTOSA, HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA, ANTECEDENTE DE ACV, ENFERMEDAD DE PARKINSON?, ISQUEMIA DE COLON Y PERFORACION INTESTINAL POR ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA, OBSTRUCCION INTESTINAL.

CASO CLINICO• FARMACOLOGICOS: CARVEDILOL 12.5 MG C/12 HORAS,TAMSULOSINA 0.4

MG/DÍA VO, LOSARTÁN 50 MG C/12 HORAS, AMLODIPINO 5 MG/DÍA VO, ASA 100 MG/DÍA, ATORVASTATINA 20 MG/DÍA VO, FUROSEMIDA 40 MG/DÍA, ALOPURINOL 100 MG C/12 HORAS, ACETAMINOFÉN 500 MG C/8 HORAS, LOPERAMIDA 4 MG/DÍA, TRAMADOL 50 MG C/12 H SEGÚN DOLOR .

• QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL, CATETERISMO CARDIACO, IMPLANTACION DE STENT CAROTIDEO, COLECTOMIA DE COLON ASCENDENTE Y MITAD DE TRANSVERSO + ILEOSTOMIA POR ISQUEMIA DE COLON ASCENDENTE Y PERFORACION INTESTINAL POR DIVERTICULAR COMPLICADA (2012)

CASO CLINICO• EXAMEN FISICO: NORMAL• PARACLINICOS: (10/02/16 20:10 H)• HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 5390, N 74%, L

16%, HEMOGLOBINA 11.5, HEMATOCRITO 35%, PLAQUETAS 159000.

• CREATININA 3.84• BUN 113.3• CLORO 100.4• POTASIO 6.69• SODIO 132.5• GLICEMIA 109.4• UROANALISIS PROTEINURIA 150 MG/DL

• GASIMETRIA ARTERIAL: ACIDOSIS METABOLICA NO COMPENSADA PH 7.18, PCO2 22.6, PO2 83.2, HCO3 8.3

• EKG: NORMAL (NO EVIDENCIA DE ONDAS T PICUDAS)

CASO CLINICO• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• 1. URGENCIA DIALITICA • 2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V POR HC TFG:

14ML/MIN/1.73M2• 3. HIPERTENSION ARTERIAL POR HC• TRATAMIENTO

– CLORURO DE SODIO 0.9% BOLO 1000 CC IV.– TRAMADOL 25 MG IV DOSIS UNICA– METOCLOPRAMIDA 10 MG IV DOSIS UNICA

CASO CLINICO• HIPERKALEMIA

– LACTATO DE RINGER A 40 CC/HORA IV.– DAD AL 10% + INSULINA CRISTALINA 20 UI EN 250 CC CADA 8 HORAS.– GLUCONATO DE CALCIO 1 GR IV CADA 8 HORAS– FUROSEMIDA 40 MG IV EN BOLO.– RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO (KAYEXALATE) 30 GR VO

C/8HORAS.– MICRONEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL 10 GOTAS CADA 8 HORAS.

CASO CLINICO• PARACLINICOS (11/02/16 12:00 H)• CLORO 103.9• MAGNESIO 1.8• BUN 101• POTASIO 4.26• SODIO 135• LACTATO 0.6 MMOL/L• CREATININA 3.11• GASES ARTERIALES: PH 7.24, PCO2 27.1, PO2 92, HCO3 11.6.• GLICEMIA 72.

MANEJO DE LA HIPERKALEMIA

SEVERIDAD DE HIPERKALEMIA

Leve 5.5 - 6.5 mEq/L, Moderada 6.5 – 8.0 mEq/LSevera >8 mEq/L

CALCIO

CALCIO

• Si hay cambios EKG (IA)

• Dosis: 500 – 1000 mg • 10 – 20 ml de Gluconato de

Calcio al 10% dado en bolo, repetición a necesidad

CALCIO• Antagoniza los efectos de la hiperkalemia en la

célula: potencial de umbral de la membrana y la velocidad de propagación del impulso

CALCIO

SOLUCION POLARIZANTEDEXTROSA + INSULINA

• Insulina– Activa NHE -1.– Entrada de Sodio

Na+/K+/ATPasa– Salida de 3 Na+ y entrada de

2 K+ por ciclo.

INSULINA• 10 U insulina cristalina + en 25 g de glucosa – 500 ml

glucosa al 10%- Tiempo de administración : 1 a 2 horas -- Iniciodeacción:15-30min- Duración 3-4 horas

• Si glicemia < 250: bolo 25 gr Dextrosa + bolo 10 UI Insulina Regular.

• 20 UI Insulina en infusión 1 hora.• Bolo: 25 gr Dextrosa + Insulina o.1 U/kg , seguido por 250

ml DAD al 10% en dos horas.

INSULINA• Combinación de insulina IV 10 U + 25 gr

Dextrosa disminuye K+ 1 mEq/L en 10 – 20, efecto 4- 6 horas.

• En 75% hipoglicemia.• Síntomas: irritabilidad, disfunción cognitiva,

convulsiones, coma, arritmia ventricular, muerte.

INSULINA• Más importante control de dextrosa que

insulina.

• Insulina Lispro y Asparta– Vida media no se afecta con ERC– Bolo 6U, seguido de infusión 20 U/h + 60 g

glucosa/hora.

“Treatment of Hyperkalemia”. R. H. Sterns et al. Kidney International (2016) 89, 546 – 554.

BETA2 AGONISTAS• K+ sérico 0.3 to 0.6 mmol/l en los primeros

30 minutos, independiente de vía de administración.

• Activa a la adenilciclasa AMPc intracelular bomba Na-K-ATPasa y facilita la captación intracelular de potasio.

BETA2 AGONISTAS• Coadyuvante de casos severos (1B).• Altas dosis:– Receptor Beta 1: arritmias– Receptor alfa: liberación de K+ del Hígado, 0.4

mmol/L.• Dosis inhalada: 10 – 20 mg 3-4 horas.

– Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas. – 10 – 20 mg de salbutamol + 4 cc ssn

BICARBONATO DE SODIO

• Pacientes con Acidosis Metabólica.

• Es cotransportador de exportador Na+/H+ Na+/K+ ATPasa Sodio intracel.

BICARBONATO DE SODIO

• 1 a 2 mEq/ Kg .

• Diluirse en un DAD 5%• Presentación 10 cc o 50 cc :

1meq/cc

• Inicio de acción: 15min

• Administración en 4 horas.

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO

• No tiene indicación en servicio de Urgencias (2B)

KAYEXALATE• Cambia Sodio por Calcio, Amonio y Magnesio en

adición de Potasio. • Liga 0.4 – 0.4 mEg de K+ por gramo de resina.• En pH acido sus grupos sulfonatos están ocupados

por hidrogeniones que no pueden ligar K+.

RESINAS DE INTERCAMBO IONICO

• Evento adverso: obstrucción intestinal, perforación intestinal.

• Dosis: 15 – 30 GR c/ 4 – 6 h VO. 30 gr/120 mL c/6 h enema

50 gr /mL c/6 h• 30 gr = 1 mEq/L

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO

PATIROMER• Polímero sintético no absorbible.• Grupo acido se disocian, cambiando Ca+ por

K+ intestino.• Excreción de K+ es dosis-dependiente.• Dosis 15 – 30 mg excreción fecal en 15-20

mml.

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO

• Evento Adverso.– Hipomagnesemia. > 1 mes de tratamiento.– Liga medicamentos orales.

SODIUM ZIRCONIUM CYCLOSILATE (ZS-9) • Cristal no absorbibles, circonio y silicato inorgánico.• Actúa en intercambiador Na+K+. Altamente selectivo

por K+ y Amonio

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO

• Evento adverso:– Síntomas GI escasos.– Edemas hasta en 14 % con dosis 15 g/día.

• Dosis: (5, 10 , 15 gr)– 10 gr: K+ 0.7 mmol en 4 h.

• SALBUTAMOL vs PLACEBO– Reducción significativa en los niveles séricos de potasio con 10 y

20 miligramos de salbutamol nebulizado comparado con placebo.

• SALBUTAMOL vs SALBUTAMOL – Una significante reducción de K con 20 mg de Salbutamol

inhalado vs 10 mg, en 120 min . – No diferencia significativa en el potasio sérico entre 0.5 mg

endovenoso de salbutamol y 10 mg de salbutamol nebulizada Efectos adversos menores como cefalea mareo

palpitaciones fueron más comunes con 0.5 mg de salbutamol endovenoso que con 10 mg de salbutamol nebulizado.

– Disminución significativa en el potasio sérico con 0.5 mg de salbutamol endovenoso comparado con 10 mg de salbutamol nebulizado a los 10 y 60 minutos pero no a los 120 y 180 minutos.

• SALBUTAMOL VS DEXTROSA-INSULINA– Significante reducción de insulina+dextrosa endovenosa en los

niveles de potasio sérico comparado con 20 mg de salbutamol nebulizado a los 15 minutos pero no a los 30 a los 45 o 60 minutos.

– Salbutamol versus combinación de terapias 20 mg de salbutamol nebulizado más insulina/dextrosa redujo significativamente el potasio sérico comparado con 20 mg de salbutamol nebulizado solo en todos los puntos de tiempo.

• DEXTROSA + INSULINA VS PLACEBO– No estudios

• DEXTROSA + INSULINA VS BICARBONATO DE SODIO

• REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DEL POTASIO SÉRICO ENTRE DEXTROSA MÁS INSULINA ENDOVENOSA COMPARADO CON BICARBONATO DE SODIO ENDOVENOSO A LOS 30 MINUTOS

• DEXTROSA + INSULINA vs TERAPIAS COMBINADAS

– Dextrosa más insulina endovenosa mas 20 mg de salbutamol en nebulizado redujeron significativamente el potasio sérico comparado con dextrosa más insulina sola endovenosa a los 30 minutos 45 minutos y 60 minutos.

– No diferencia significativa en la reducción de potasio sérico entre dextrosa

más insulina endovenosa sola comparado con su combinación junto a bicarbonato es hoy a los 120 minutos.

Gracias