Soporte nutricional en uci

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SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI

CADILLO

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Soporte Nutricional

• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración

• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.

UCI

UCI 7BHNERM

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Malnutrición

Definición “Estado patológico que resulta de un

defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales”.

Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo”

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Malnutrición

Definición Es un desorden de la composición corporal

con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.

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Malnutrión

MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION

Fluidoterapia prolongada

Falta seguimiento de peso

Ausencia de peso y talla

Falta de seguimiento de la ingesta

Ayuno por test diagnósticos

Inadecuado cálculo de necesidades

Inadecuada nutrición enteral /parenteral

Causas Iatrogénicas

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Valoración en UCI

Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2

Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica

UCI

Consideraciones especiales

ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL

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Soporte NutricionalRecomendaciones

Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)

SEMICYUC ESPEN

Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)

(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

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Valoración Nutricional

EXACTITUDEXACTITUD

PRECISIÓNPRECISIÓN

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Acuerdo entre medición y realidad

Resultados repetitivos

Consistentemente anormal en pacientes malnutridos

Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición

Requisitos de Marcadores

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Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición

Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición

Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse

del soporte nutricional

OBJETIVOSOBJETIVOS


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Valoración Nutricional Variables

VSG

ANTROPOMETRICAS

FUNCIONALES

BIOQUÍMICAS

INDICES PRONÓSTICOS

Peso, IMC

Proteínas musculares y viscerales

Función muscular e inmunológica

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Variables antropométricas

Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de

hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos

1. Peso

2. Índice de masa corporal

3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo

4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

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Variables Antropométricas

Mide el total de los componentes corporales

Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses

Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos

Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

PESO

>10 %

RJR 13


Evalúa relación entre peso y talla

Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de

mortalidad en pacientes quirúrgicos

< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3

IMC: Peso (kg) x Talla(m)2

INDICE DE MASA CORPORAL

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Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)

Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos

OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS

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VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas

Es un buen indicador de malnutrición.

VSG

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•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.


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En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.


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Variables Funcionales

• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza

muscular activa y pasiva

• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías

• Parámetros de función inmunológica

• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada

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Indices pronósticos nutricionales

•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias

catabolismo Índice catabólico

Normal < 0 (estrés ausente)

Hipercatabolismo leve

1-5 (estrés leve)

Hipercatabolismo moderado

> 5 (estrés moderado)

Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis

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Mayo 200820

REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES

Mayo 2008 RJR 21

Soporte Nutricional

Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional

y ruta disponible para la administración de nutrientes

Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes

Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente

OBJETIVOSOBJETIVOS

Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes

Mejorar la evolución de los pacientes

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Requerimientos

Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3

CALCULO DENECESIDADES

MICRONUTRIENTES

DISTRIBUCION:-PROTEINAS-CARBOHIDRATOS-LIPIDOS

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Cálculo requerimientos energéticos

CalorimetríaIndirecta

Método deFick

MétodosEstimación

Gasto Energ.

Requerimientos energéticos

•“Patrón de oro”• Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2• Equipamiento costoso• Tiempo para realizar mediciones• Experiencia• Es más exacto mantener las mediciones durante 24 horas para conocer el gasto energético total

Calorimetría indirecta

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La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos.

Requerimientos energéticos

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• Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta

GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18

Requerimientos energéticosMétodo de Fick

Inapropiada alimentación

•Aumento de complicaciones•Supresión inmune•Hospitalización prolongada•Compromiso respiratorio•Pobre curación de heridas•Infección nosocomial•Ventilación mecánica prolongada

•Estrés psicológico•Compromiso respiratorio•Ventilación mecánica prolongada•Estado hiperosmolar•Hiperglicemia•Disfunción hepática•Costo excesivo•Supresión inmune•Sobrecarga de fluidos•Azotemia

complicacionesSOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION

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Carbohidratos

La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico

Debe darse entre 30 a 70% total de calorías

Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.

Debe vigilarse los niveles de glicemia

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Lípidos

El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico

Se emplean TCL solos o en combinación de TCM

Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico

La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con

niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.

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Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,

Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser

aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática

Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica

SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso)

Normal 0.8

Estres metabólico 1.0 – 1.5

IRA sin diálisis 0.8 – 1.0

Hemodiálisis 1.2 – 1.4

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Proteínas Es indispensable mantener esta relación para lograr

síntesis proteica

Relación CalNP/gr N

Nitrógeno (mg/kg/día)

calNP/gr N

Post operado con NPT

250 (-350) 130-184

Sepsis con NPT

240 (-350) 130-180

Soporte metabólico

250 -350 90-100

Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994

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Electrolitos

Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas.

Monitorizar electrolitos en orina

ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO

SODIO 50-250 mEq

POTASIO 30-200 mEq

CLORURO 50-250 mEq

MAGNESIO 10-30 mEq

CALCIO 10-20 mEq

FOSFORO 10-40 mmoles

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Electrolitos

En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a

las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio

Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio

Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml

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VitaminasVitamina Suplemento parenteral

/díaDosis/dia, enfermedad

severa

A 3300 UI 5000 UI

D 200 UI 400 UI

E 10 UI 100 UI

K 5 mg/semana 10 mg/semana

B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg

B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg

B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg

B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg

B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg

B7 (BIOTINA) 60 mcg

B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg

B12 (CIANOCOBALAMINA)

5 mcg 5 mg

C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg

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Monitoreo

1

Evitar sobrealimentación

-Usar protocolos-R/Q 0.80-1.0-Reducir calorias totales

3

Monitorear trigliceridos:

-Mantener niveles < 500mg/dL

2Promover la retención de

nitrogeno y evitar sobrecarga proteica:

-BN cada 5 a 7 días-BUN <100 mg/dL-Formulas especiales para IRenal Aguda-Considerar diálisis


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Monitoreo

4

Monitoreo semanal de proteinas viscerales

Moniteo semanal de función hepática

6

Monitoreo de vitaminas y elementos

traza:En casos de sospecha clinica de deficiencia.

5

Monitoreo de fluidos y

electrolitos-Potasio-Fosfato-Magnesio-Calcio-Zinc


Mayo 2008 RJR 37

Soporte Nutricional

EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición


SIRS CON O SIN DISFUNCION DEORGANOS

• Aumento requerimiento de calorias• Hiperglicemia• Intolerancia triglicéridos• Aumento catabolismo proteíco• Aumento requerimientos de macro y micronutrientes

• Aumento de calorías 10-20 %• Control de glicemia, uso de insulina• Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs.• Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2)• Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P


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Soporte Nutricional



INSUFICIENCIA RENAL

• Intolerancia a Fluídos• Aumenta K, Mg, • Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa• La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA• La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA

• En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas• En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas 0.5 -0.8 • Mantener pH >7.35


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Soporte Nutricional



FALLA HEPATICA

• hipermetabolicos• Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina• Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val• Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn

•Restricción de fluidos• Balance hidrico estricto• Disminuir proteínas a 1.0-1.3 g/ kg• Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos

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Soporte Nutricional



INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

• Aumento en producción de CO2•Aumenta demanda de oxigeno•Difícil destete

•Evitar sobrealimentación•Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90•AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria


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Soporte Nutricional

SOPORTE NUTRICIONAL

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