Soporte Nutricional en Diálisis
32
Transcript of Soporte Nutricional en Diálisis
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
Soporte Nutricional en Diálisis
Nutrición oral
Lic. María Cristina Milano
La alimentación es una necesidad primaria que influye en el estado de salud, y cobra
doblemente importancia cuando existe un daño. Una insuficiente ingesta de alimentos,
una mala selección y/o aprovechamiento de los mismos puede llevar al estado de
desnutrición, sin embargo, ya ha sido documentado que su presencia en el paciente
renal se debe a otros múltiples factores.
Lo cierto es que la alta prevalencia de desnutrición hallada en pacientes en tratamiento
dialítico y el hecho de ingresar al mismo en esas condiciones lo predispone a una serie
de situaciones adversas: mayor susceptibilidad a infecciones, pobre cicatrización de
heridas, incremento en el número de internaciones y estadía entre otros, siendo
considerado en este grupo de pacientes, un factor de riesgo independiente de
morbilidad y mortalidad.
Si bien el procedimiento dialítico, al disminuir la sintomatología urémica contribuye a
mejorar el estado nutricional, esto parecería ser válido hasta cierto punto, en donde por
más que se incremente el tiempo en diálisis el estado nutricional no se modifica. Por
nuestra experiencia pacientes desnutridos moderados y severos seguidos desde el
ingreso por el término de un año, con dosis de diálisis adecuada y sin efectuar ningún
tipo de intervención nutricional, mejoraron el peso y la albúmina en forma significativa
sin alcanzar valores normales; en cambio pacientes desnutridos leves o moderados en
los que desde el inicio implementamos soporte nutricional se logró recuperación de los
depósitos de grasa corporal, peso, albúmina, con una mejoría de los depósitos de masa
muscular en menor proporción y diferente magnitud según el tiempo de soporte
efectuado; esto avala el hecho de la necesidad de la detección temprana del paciente
en riesgo nutricional y la intervención oportuna.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a3
Diversos estudios evaluaron en diferentes períodos de tiempo, y con distintos tipos de
intervención el impacto del apoyo nutricional sobre parámetros clínicos, de laboratorio
y/o el riesgo de hospitalizaciones, este último como indicador de morbi-mortalidad. Para
nombrar algunos de ellos…
▪ Steiber y col midieron el impacto de la intervención del nutricionista con
suplementos calóricos –proteicos orales durante un período de tres meses,
obteniendo como resultado que no solo disminuyó el riesgo de hospitalizaciones de
los pacientes en hemodiálisis, sino que por el contrario incrementó en un 22% el
riesgo de los pacientes que durante ese período no recibieron suplementación.
▪ Patel y col, encontraron que después de dos meses de suplementación oral
variando formulas standart comerciales que aportaban entre 200 y 355 kcal y 12.5
a 20g de proteínas mejoraron en forma significativa los parámetros como el PNA,
la albúmina, transferrina, e IMC.
▪ Sharma, por su parte encontró suplementando en forma oral, con productos
comerciales que aportaban 500kcal y 15g de proteínas en este caso por un período
de un mes mejoría del peso seco e IMC y mejoría significativa de los valores de
albúmina concluyendo que la suplementación incluso por períodos cortos es
beneficiosa.
▪ Otros autores, midieron el impacto de suplementar exclusivamente los días de
diálisis, tal es el caso de Kayser quien durante un período de tres meses
suplementó con productos específicamente formulados para pacientes en diálisis,
a 85 pacientes en HDC, hallando cambios significativos en los valores de albúmina
(p<0.0001), la prealbúmina (p<0.0002) y un incremento del 14% del SGA al final
Diferentes estudios
evaluaron el impacto
de la intervención
nutricional
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a4
de estudio (p<0.023), mientras que no halló cambios significativos en el IMC, y la
transferrina .
▪ Cupari por su parte observó incremento significativo de los parámetros
antropométricos (CMMB, PCT y peso) aportando un suplemento diario de 14kcal/kg
y 0.35g de proteínas /kg en un grupo de 10 pacientes desnutridos graves durante
un período de seis meses
▪ Pupim midió el efecto de la suplementación durante la diálisis comparando NPID,
Suplementación oral durante los tres tratamientos semanales y un grupo control sin
suplementación hallando incremento de masa grasa y masa muscular en los dos
primeros casos reflejando algo interesante que es la selección de suplementación
oral, que es más fisiológica y menos costoso presento similares resultados. Sin
embargo, detectó que la alimentación oral Provee efecto anabólico muscular
posterior a la finalización del tratamiento dialítico que agregaría un efecto
beneficioso adicional a la NPID.
Tenemos conocimiento que los factores que influyen en la desnutrición son diversos, y
la bibliografía consultada refleja que la mayoría de los trabajos efectuados en
poblaciones son por períodos que no superan los seis meses, salvo dos estudios que
efectuaron suplementación durante uno y dos años que refieren haber hallado mejoría
del estado nutricional sin mejora en la sobrevida. Dichos resultados obtenidos de
“medicina basada en evidencia” pueden ser “cuestionables” ya sea por la población
objetivo suplementada o por el grado de incumplimiento de la suplementación oral.
Fouque y Cano por su parte en el 2005 efectuaron un trabajo hallando que la sobrevida
en un año es mayor si recibe el paciente soporte nutricional independientemente del tipo
de soporte utilizado.
Si bien estos trabajos no han podido demostrar
que la intervención nutricional cambie el
pronóstico final de estos pacientes(43), se sabe
que estar desnutrido lo empeora. Lo cierto es
que los últimos trabajos (45) y/o revisiones
tienen otros hallazgos como veremos más
adelante.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a5
Kalantar por su parte efectuó una revisión de trabajos y llegó a la conclusión de que en
pacientes con enfermedad renal crónica cuyo riesgo de mortalidad a corto plazo es
alta, las intervenciones que mejoran el estado nutricional y pueden prevenir o corregir
el deterioro y la sarcopenia tienen el potencial de salvar vidas, es el primer indicio de
que la intervención nutricional influye en la sobrevida.
Pero hay una realidad... Y es que el costo de muchos suplementos (al cual se agrega el
de la polimedicación que reciben), la escasa cobertura de algunas obras sociales, la
actitud del paciente y/o de la familia entre otras cosas, muchas veces limita las
posibilidades de intervención.
Pero bien…
Antes de comenzar a hablar de las estrategias de intervención, recordemos que
todos los factores que influyen y/o influyeron en la situación nutricional del paciente
deben ser tenidos en cuenta en forma conjunta antes de iniciar el apoyo
nutricional, ya que de ello dependerá en gran parte de los resultados posteriores.
De los factores relacionados al tratamiento dialítico y los relacionados a la patología de
base que contribuyen a la depleción proteico energética (DPE)…
En HDC está controlado con:
Acidosis
Tipo de
Membrana
Dosis de
diálisis
Ingesta
inadecuada
Baño de bicarbonato
que actúa como buffers
Membranas
biocompatibles
KTV > 1.2 – 1.4
Dosis de diálisis adecuada (si la anorexia se debe a la uremia)
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a6
Aún controlando los diferentes aspectos anteriormente mencionados los pacientes
continúan estando desnutridos.
Analicemos entonces…
QUÉ SUCEDE CON LOS OTROS FACTORES…
Factores asociados
Si bien hay diferentes propuestas para controlarlos se hallan actualmente en estudio
Individual
Se habla de que pacientes desnutridos que cursan con proceso inflamatorio, presentan
una disminución marcada de albúmina, aumento del gasto energético y de la
degradación proteica muscular y que mientras se mantenga el proceso inflamatorio toda
intervención nutricional que se efectúe no tendrá el efecto esperado.
Cabe entonces la otra pregunta…
Intervención nutricional, ¿sí o no?
Como dijimos anteriormente estar desnutrido empeora el pronóstico. Se enferman más
y se mueren más los pacientes que están desnutridos, y si bien hay pocos estudios
randomizados, los resultados implican que las intervenciones nutricionales mejoran la
supervivencia de los pacientes en HDC.
A través del soporte nutricional se busca mejorar la situación global del paciente,
evitando las complicaciones de la desnutrición, si esto se logra estará en una posición
igualitaria de riesgo que otro paciente en diálisis no desnutrido.
Factores socio-
económicos
-Inflamación -f hormonales
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a7
El soporte nutricional puede contribuir a mejorar el sistema
inmunológico, a la cicatrización de heridas, disminuir el número y
estadía de internaciones, corregir el déficit nutricional, MEJORANDO LA
CALIDAD DE VIDA…teniendo el potencial de salvar vida.
Tipos de intervención
Ante la presencia de un déficit nutricional, se analiza entre otras cosas el grado de
deficiencia (leve, moderada a severa), el tipo de deficiencia (calórica, proteica, o
mixta, vitaminas, etc.), y las posibilidades individuales de corrección de las mismas
con los diferentes tipos de alternativas de apoyo nutricional y selecciona la estrategia
más conveniente para ese individuo. De la correcta selección de la vía y del tipo se
soporte nutricional, dependerá la posibilidad de alcanzar la meta nutricional propuesta
como objetivo para ese paciente
Soporte oral
Cuando el paciente come espontáneamente y colabora, es posible aportarle pequeñas
cantidades de alimentos con alta densidad calórica e hiperproteicos a intervalos
frecuentes. Según mi experiencia, las dietas restrictivas que se indicaban anteriormente
con el objeto de “ controlar los valores de laboratorio” lo único que lograban era desnutrir
más al paciente, el hecho es que el paciente severamente desnutrido generalmente
presenta valores de laboratorio muy bajos, por lo que una mayor liberación en la
selección permite una mejor adherencia, es decir que todo alimento aunque sea
considerado “ peligroso para el paciente” puede negociarse en cantidad y frecuencia
con este paciente.
Si la ingesta oral de por sí no es suficiente, los productos comerciales son una buena
opción. En el mercado Argentino existen productos adaptados para pacientes en diálisis,
controlados en potasio, fósforo y sodio y ricos en proteínas y otros que se presentan en
forma de líquidos, polvos o flanes que, si bien no han sido diseñados para esta
población, dada la pobre ingesta, pueden ser agregados dichos suplementos
adaptándolos según las necesidades individuales.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a8
Veamos algunos ejemplos…
LA SELECCIÓN DEPENDERÁ DE:
✓ Aporte de sodio, potasio y/o fósforo que permita la situación clínica particular
✓ Densidad calórica y cobertura proteica requerida
✓ Del tipo de principio nutritivo que presenten (dextrinomaltosa, sacarosa,
lactoalbúmina)
✓ Presencia o ausencia de Intolerancia a la lactosa - constipación
✓ Preferencias individuales y costo.
Como aporte exclusivamente energético (los polímeros de glucosa, o glucosa), pueden
ser utilizados mezclado en los alimentos de consumo habitual o para preparar
colaciones y de esta forma aumentar el ingreso calórico. Como aporte exclusivamente
proteico existen también en el mercado productos que aportan 90g y pueden ser
incluidos en diferentes preparaciones.
En la mayoría de los pacientes la vía oral es la forma de implementación de
soporte nutricional más utilizada, por ser más fisiológica y de menor costo y
DEBERIA SER LA 1ERA OPCIÓN.
Nuestra experiencia……………………………….
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a9
Implementamos por un período de 6 meses suplementación calórica a 22 pacientes que
presentaban desnutrición entre moderada (n: 6) y severa (n: 16) valorados con el
sistema de score modificado de Bilbrey y Cohen por Milano-Cusumano en 1992 la
decisión de incorporar un suplemento exclusivamente energético fue, porque
detectamos un consumo proteico adecuado en promedio de 1.2g de proteínas /kg/día,
no así la ingesta calórica promedio que fue de 27kcal/kg/día (inferior a las
recomendaciones de este tipo de población).
Los pacientes recibieron 100g de polímeros de glucosa diariamente incorporados a su
ingesta habitual, los días de diálisis un asistente de cocina lo preparaba y se los
entregaba mezclado en bebidas y/ o untado sobre galletitas y se llevaba cajas del mismo
producto con un folleto instructivo que le brindaba ideas de preparaciones para incluirlo
y consumirlo en su hogar los períodos interdialíticos.
Semanalmente se le entregaba los productos para que lleve a su hogar y se modificaba
las formas de incluir dicho producto en preparaciones nuevas que gustaran
individualmente para lograr una mayor adherencia.
Durante un
período de
seis meses
SUPLEMENTO ENERGÉTICO
Polímeros de glucosa
100g/día Agregados a diferentes
preparaciones
- En diálisis:
Mezclado en bebidas y/o untado sobre
galletitas
- En su hogar:
Asesoramiento individual s/hábitos
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
0
Se evaluaron los pacientes al inicio, al tercer mes y al sexto mes y los resultados
obtenidos fueron:
Aumento significativo (p<0.005) IMC -PCT
Aumento no significativo (p=0.49) AMB - ALBUMINA
Los pacientes incrementaron en forma significativa ya en el tercer mes los depósitos de
grasa corporal (PCT) y el índice de masa corporal (IMC), mientras que los depósitos de
masa muscular y los valores de albúmina incrementaron, pero no en forma significativa.
Dichos resultados continuaron con la misma significancia estadística al sexto mes.
Los pesos máximos alcanzados fueron 6.8kg y 6.5g y se dieron en aquellos pacientes
que inicialmente presentaron el mayor deterioro nutricional.
El promedio de incremento de peso en los seis meses fue de 2.4kg. Solo 6 pacientes
modificaron su score inicial pasando 3 pacientes de desnutrición severa a moderada y
3 pacientes de desnutrición moderada a leve, cabe destacar que los pacientes que
presentaron el mayor incremento no modificaron su score inicial por encontrarse
altamente desnutridos.
Lo notable de todo ello es que cuando se suspendió la suplementación hubo un
descenso de peso promedio de 2.1kg en 7 pacientes.
Pesos máximos alcanzados
6.8 kg-6.5kg
Promedio incremento de peso en 6
meses
2.4kg
3 DS y 3 DM modificaron su Score
4 meses posteriores
promedio de 2.1kg en 7 pacientes
(39%)
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
1
CONCLUIMOS
Que la suplementación exclusivamente energética en nuestra población mejoró los
parámetros antropométricos PESO; IMC; PCT y el estado nutricional en seis meses, la
mejoría pareció deberse a un mayor incremento en la masa grasa y no en la muscular,
consideramos que quizás se requieran períodos de suplementación más prolongados a
fin de lograr mayores cambios, sobre todo en los pacientes que presentan un deterioro
nutricional importante.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
2
Suplementos Proteicos
Proteínas de suero lácteo.
Proteínas de huevo.
Diversos trabajos evaluaron el efecto de la suplementación oral con fórmulas proteicas
disponibles en el mercado. En este material mostramos un trabajo que evaluó la
adherencia y el efecto de la suplementación en el estado nutricional de 50 pacientes en
diálisis con malnutrición, seleccionándolos al azar para recibir proteína de suero o
albumina de huevo: Se incluyeron pacientes en hemodiálisis trisemanal y en diálisis
peritoneal (dp) con tres o más cambios por día
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
3
Los 50 pacientes fueron divididos en dos grupos:
* grupo A (25 pacientes) fue suplementados con proteína láctea
*grupo B (25 pacientes), con proteína de huevo
ambos grupos recibieron albúmina en polvo por un período de seis meses.
Las fórmulas en 100g contenían:
Suero de la leche: 46g de proteínas, 230kcal
Albumina en polvo: 70g de proteínas, 316kcal
- No hubo diferencias significativas en la masa grasa corporal y la masa libre de grasa
al inicio del estudio y a los 6 meses, si en los valores de albúmina sérica. La ingesta
total real de proteínas y calorías fue similar al inicio a pesar de la suplementación
de fórmulas de proteína sugerido. La masa grasa corporal y la masa libre de grasa
también fueron los mismos para la intervención previa y posterior.
De los 50 pacientes (p), dos murieron dentro de los 2 meses, 14(p) (28%)
abandonaron al mes por intolerancias. (el efecto secundario de abandono más
común fue náuseas y vómitos (43%). Solo 34 (p) que completaron el estudio (47%
Are oral protein supplements helpful in themanagement of malnutrition in dialysispatients? Jeloka TK, Dharmatti G, Jamdade T
Indian Journal of Nephrology, january 2013/vol23/issue1
50 pacientes en diálisis fueron suplementados con dos formulas proteicas disponibles en el mercado (25pac c/prot de suero lacteo y 25pac c/albumina en polvo) por período de 6m
Ingesta media de 3 días y% de cobertura de la IDR
Conclusión: La suplementación c/altas dosis de proteinas en periodos largos de tpo no son bien toleradas en pacientes en dialisis
Grupo A (WHEY) Grupo B (EGG)
Req. calorías 2156+346 2170+346
Ingesta actual 1217+356 (20kcal+56) deficit 920kcal
1226+297(20kcal+51)Deficit 943kcal
Req. proteínas 81.7+12.8 80.1+14.8
Ingesta actual 45+1.4 (0.74g+0.3Déficit 36.6+17.7
41.4+10.5 (0.69g+0.2)Déficit 39.3+16
Resultados: 2 pac fallecieron 14 pac (28%) suspendieron x presentar efectos 2°34 pac culminaron el estudio (solo el 20% (7pac)consumieron >50% de la formula sugerida
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
4
eran de dp), lo cierto es que de ellos el 80% no podía consumir + del 50% del
suplemento recomendado debido a los efectos secundarios. La ingesta de proteínas
y de calorías se mantuvo similar al inicio del estudio y 6 meses en ambos grupos.
Los principales efectos secundarios en el grupo de suero fueron distensión
abdominal y náuseas con vómitos, y en el grupo de proteínas de huevo fueron
náuseas con vómitos, distensión abdominal y anorexia.
LA CONCLUSIÓN: Los suplementos de proteínas orales en altas dosis y por largos
períodos de tiempo no son bien tolerados en pacientes en diálisis: Posiblemente el alto
grado de incumplimiento se debió a sus efectos secundarios lo que imposibilito sacar
conclusiones de su efecto en la recuperación nutricional.
Fórmulas poliméricas
Como dijimos existen diferentes tipos de suplementos orales, algunos específicos para
la patología renal y otros no. A continuación se nombran algunos de los suplementos
con que contamos en la Argentina (y algunos que seguramente contarán en otros
países) y su aporte de nutrientes en la presentación habitual (lata/tetrabrik).
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Tipo de
suplemento
Kcal/ml presentación Prot
(g)
Na
(mg)
K
(mg)
P
(mg)
Ca
(mg)
Nepro HP (*) 1.8 237ml 19 250 250 170 250
Suplena (*)(**) 2.0 237ml 7.1 185.5 263 172 138.5
HD max 1.5 200ml 13.4 226 74 162 118
ensure plus 1.5 237ml 13.0 240 445 200 200
Fortisip 1.5 200ml 12.0 180 318 156 182
Glucerna SR 0.93 237ml 11.02 211 370 142 152
Fresubin energy 1.5 200ml 11.2 162 290 170 280
Fresubin 2
kcal drink
2.0 200ml 20.0 120 320 240 410
Fresubin creme 1.85 125g 12.5 76.25 200 156.2 245
(*) fórmulas específicas para renales -NEPRO HP (ALTO EN PROTEINAS) O NEPRO AP (en Argentina)
(**) en falta actualmente
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
5
Está ingresando a la Argentina otro suplemento oral destinado a pacientes en diálisis
HLD max con 1.5kcal por ml, 13.4g proteínas /envase de 200cc una opción más para
los pacientes que muchas veces se cansan de los suplementos orales.
Muchas veces nos hemos cuestionado en los pacientes renales la utilización o no de los
diferentes productos “no específicos para esta patología” que hay en plaza.
Particularmente, considero que si están a nuestro alcance LA PRIMERA OPCIÓN ES
utilizar fórmulas específicas dado que las mismas han sido diseñadas considerando
“la implicancia directa de algunos nutrientes específicos de la patología lo que influye en
el manejo terapéutico de la enfermedad”.
Las fórmulas específicas para diálisis más allá del objetivo de ayudar a revertir
la malnutrición calórico-proteica de estos pacientes han sido diseñadas con una
mezcla de macro y micronutrientes adaptada a la patología renal para reducir los
efectos deletéreos propios de la enfermedad de base y/o del tratamiento dialítico
en sí.
Esto cobra doble importancia si el paciente recibe alimentación por sonda exclusiva, si
bien son los menos, yo tuve la experiencia de una paciente en HDC que estaba
internada recibiendo 4 latas diarias de suplementos no específicos por SNG y
presentaba hipermagnesemia, cuando se le cambio el producto por formulas
especialmente diseñadas para pacientes en diálisis los valores se normalizaron.
Si no están a nuestro alcance las fórmulas específicas, y el paciente tiene una ingesta
por lo menos de 25kcal por vía oral, La mirada que debemos tener como
nutricionistas y/o médicos es que “por vía oral” todo producto puede ser utilizado
adaptándolo a la situación particular del paciente y he llegado a dicha conclusión
luego de observar que, si bien hay casos puntuales, los pacientes desnutridos
generalmente tienen los valores de laboratorios bajos, la ingesta esta disminuida y por
más que le agreguemos suplementos “no específicos” el aporte no es superior a un
alimento que habitualmente le indicamos y muy factiblemente no está ingiriendo.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
6 ¡Esta es la forma en que considero debemos manejarnos para la selección del
soporte!
La realidad nos muestra que todavía algunas obras sociales aprueban otros productos,
por ejemplo, en lugar de NEPRO AP, aprueban para los pacientes Ensure plus que
aporta mucho más potasio o fresubin y que vamos a hacer…¿no lo vamos a utilizar ?
¡Por supuesto que sí! con mayor cuidado en pacientes que presentan potasio normal
y si presentan potasio alto se puede indicar los días de diálisis dos horas antes o a lo
largo del día por cucharitas para minimizar el pico de potasio que podría tener en una
comida, o reemplazando un alimento que consuma con mayor contenido en potasio y
aporte menos nutrientes por el producto. En este último caso y si realmente tanto el
cuadro de desnutrición como la hiperkalemia son importantes insisto en la obra social la
cobertura del producto adaptado a esta patología fundamentando a través de una
historia clínica la necesidad y el riesgo de aportarle otro producto.
Inicialmente “priorizo las fórmulas específicas”, pero cuando las alternativas son
otras a mi alcance las utilizo igual, es decir no me limito en la utilización de un producto
porque sea “específico para esta patología, PERO SI CONSIDERO SU APORTE...
veamos cómo sería nuestra mirada.
Tipo de
suplemento
Kcal/
ml
Present
ación
Kcal/
envase
Prot
(g)
Na
(mg)
K
(mg)
P
(mg)
Ca
(mg)
Nepro AP (*) 1.8 237ml 425 19 250 250 170 250
Fresubin energy 1.5 200ml 300 11.2 162 290 170 280
Fresubin 2 kcal 2.0 200ml 400 20.0 120 320 240 410
HD max 1.5 200ml 300 13.4 226 74 162 118
El fresubin 2kcal aporta en 200ml (versus 1.8kcal Nepro en 237ml) más proteínas, pero también más fosforo, potasio
y calcio, la diferencia con esta nueva fórmula es menor. SI yo solo indico una lata puede no ser relevante esa diferencia
de electrolitos, pero en dos latas si y más aún por sonda como alimentación exclusiva (4 latas). Además de esta mirada
deberemos ver el tipo de proteínas, h de carbono y grasas, esto lo comento porque INGRESO AL PAÍS UNA NUEVA
FORMULA (*) que por su composición puede ser utilizado por personas diabéticas dado el perfil de h de carbono que
presenta. El HD max ingreso en Argentina en 2018 y aporta las mismas calorías que el fresubin energy pero es una
buena elección cuando el paciente presenta hiperkalemia por su bajo aporte he dicho mineral.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
7
NOTA: En la Argentina se ha discontinuado la fórmula de NEPRO y contamos desde 2018 con un nuevo
suplemento NEPRO AP (alto en proteínas), que conserva las cualidades de la formula anterior con
ingredientes renovados. NEPRO AP: es una formula baja en electrolitos que incluye el sistema KIDNEY
CARE: una combinación equilibrada de ac grasos omega 3 y 9; con H de carbono de absorción lenta que
evitan los altos picos de glucemia postprandial, baja en fosforo y potasio. Tiene un índice glucémico bajo
(34) y posee fructooligosacáridos (FOS). Cuenta con una relación de mg fosforo /gr proteína de 8.9 ( no
supera las 10-12 recomendados por k doqi) y una densidad energética de 1.8 y 19g de proteínas.
Ahora bien…
¿Cuándo indicamos el suplemento?
4.1 Declaraciones sobre la suplementación nutricional
Suplementación oral de proteínas y energía
En adultos con ERC 3-5D (2D) con riesgo de pérdida proteico-energética, sugerimos un
mínimo de 3 meses de prueba de suplementos nutricionales orales para mejorar el
estado nutricional si con el asesoramiento dietético por sí solo no logra una ingesta
suficiente de energía y proteínas para satisfacer las necesidades nutricionales.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
8
Proponen los siguientes criterios de selección para indicar soporte nutricional oral.
Recomendaciones basadas en evidencias para pacientes en
HDC
Kalantar
Por su parte, propone el siguiente algoritmo para la toma de decisiones:
General Recomendaciones Grado evidencia
Indicaciones
El soporte nutricional es indicado en pacientes
en HDC desnutridos definido como:
- IMC <20
- pérdida de peso > 10% en 6 meses.
- albumina sérica < 3.5g/l.
- prealbúmina < 300mg/l.
C
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a1
9
Proposed algorithm for enteral nutritional support in patients with CKD
2011 -2016 espen
Como sugerencia personal no esperar a que el paciente se desnutra para la toma de
decisión en la indicación de un producto, y esto lo comento porque no es infrecuente
escuchar que “el paciente comenzó a comer más, se va a ir recuperando” … no
podemos esperar que por propia voluntad alcance los objetivos nutricionales sin tomar
una determinación.
La desnutrición aumenta la morbi-mortalidad, por cada día de demora en establecer
un adecuado soporte nutricional, se requieren de tres a cinco días de recuperación
J. parenteral Ent Nutr 1986
Evaluación nutricional y asesoramiento dietético periódico de los pacientes con ERC: peso seco,
valores de laboratorio (albúmina, prealbúmina), masa muscular, los resultados nutricionales
(SGA, MIS), el apetito, la dieta (DPI, DEI, K, P, Na, vitaminas otros micronutrientes)
Indicaciones para las intervenciones nutricionales: falta de apetito y / o pobres ingesta oral,
(<25kcal) pérdida involuntaria de peso (IMC <23), sarcopenia, albúmina <4.0 g / l, o
prealbúmina <300 mg / MIS 5 o SGA en el rango de desnutrición DPI <1,0 (ERC 5) o <0,5 g /
kg por día (ERC estadios -4)
Inicio ERC: suplementación nutricional oral especifica 1-2 porciones por día:
ERC estadios 1-4 y RTR: DPI objetivo de ~ 0.6 g / kg por día (incluyendo los ácidos ± amino y / o
ketoanalogues)
ERC estadio 5D: DPI objetivo > 1,2 g / kg por día el uso de suplementos orales en casa y las comidas
en el centro y los suplementos orales durante la diálisis
Evaluación mensual Monitoreo del estado nutricional , de los cambios en el apetito, la ingesta de
alimentos, el estado de peso, la concentración de albúmina sérica y la prealbúmina, MIS y SGA
Si mejora Si no mejora
TTO: terapia de mantenimiento por vía
oral si la albúmina alcanza los 40 g / l,
continúe en el centro las comidas y los
suplementos orales con objetivo:
DPI 1,2 g / kg (ERC estadio 5) o
~ 0.6 g / kg por día (ERC estadios 1-
4) y 30 -35 kcal / kg /d
Terapia farmacológico y diálisis
Estimulantes del apetito
Anti-inflammatorios y/o
antidepresivos / antioxidantes
tratamiento mejora anabólicos y
/ músculo diálisis??
Alteraciones tratamiento Intensificar
la terapia enteral o cantidad adicional
de aumentar las intervenciones de la
alimentación oral tubo terapia
(incluyendo el PEG) intervenciones
parenterales como IDPN (sobre todo
si ff enteral)
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
0
En pacientes altamente desnutridos o con perdida significativa de peso en forma
reciente, aunque detectemos que el paciente comenzó a comer más, este tipo de
soporte debería continuarse por el período de tiempo que se considere razonable para
alcanzar los objetivos nutricionales individuales. Vimos que no hay consenso aún en
cuanto tiempo de soporte es necesario para la recuperación, los trabajos efectuados
(salvo dos estudios) fueron por períodos cortos que no superaron los seis meses.
Nuestra experiencia…
En base a ello personalmente me interesó ver que pasaba con mis pacientes en
períodos de suplementación más prolongados. Lamentablemente para hacer el mismo
estudio efectuado con los polímeros de glucosa, se necesitaba que un laboratorio lo
provea para garantizar la continuidad en la ingesta del producto a todos los pacientes
detectados con desnutrición, lo cual no fue factible por los 18 meses de seguimiento que
nos interesaba debido a su costo.
A continuación, se presenta el seguimiento de tres pacientes durante un período de
18meses. Lo que me interesó ver también fue que había de cierto en lo que refiere Mitch
en cuanto a que un paciente inflamado no tiene el mismo efecto en la recuperación
nutricional que uno no inflamado y esto es lo que hallé…
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
1
DE LOS TRES PACIENTES
Un paciente se hallaba inflamado (a) y los otros dos no (b y c).
El paciente que presentaba inflamación (a) fue suplementado durante 18 meses con
Nepro, y de los otros dos, uno (b) recibió suplementación y el otro (c) no.
El paciente (A) (inflamado c/ suplementación) presentaba
▪ Masa Muscular: Al inicio severamente deplecionada la cual mejoró al año de
suplementación pasando de depleción severa a moderada y a los 18meses pasó de
depleción moderada a depleción leve.
▪ Grasa corporal: Al inicio presentó depleción leve de los depósitos de grasa corporal
normalizándose dichos depósitos al año y continuando normal a los 18meses de
suplementación
▪ Peso corporal: incrementó 7kg de peso en los 18 meses de suplementación.
Seguimiento durante 18 meses de 3 pacientes uno inflamado y
los otros dos no
0
10
20
30
40> 0.5mg/dl c/supl
<0 .5mg/dl c/supl
< 0.5mg/dl s/supl
> 0.5mg/dl c/supl
< 0.5mg/dl c/supl
< 0.5mg/dl s/supl
inicio 1
2
18 meses
b
c
a
PCR: a) 1.8 -3.3 - 3.3
b) 0.5 - 0.3 -.0.2
c) 0.5 - 0.4 - 0.3
6
5
5 6 5
6
6
6
6
7 kg
6
4
3 3
6
5 5
6 6 6
Milano, Cemic 2004
AMB
PCT
5.3 kg
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
2
El paciente (b) (no inflamado c/ suplementación) presentaba:
▪ Masa Muscular: Al inicio presentaba severa depleción de dicho depósito con un
incremento significativo al año sin cambiar de score y a los 18 meses continuó
incrementando pasando de depleción severa a moderada
▪ Grasa corporal: Al inicio presentó depleción severa, pasando a depleción moderada
al año y así se mantuvo a los 18 meses de suplementación
▪ Peso corporal: incrementó 5.6kg de peso en los 18 meses de suplementación
El paciente (c) (no inflamado s/ suplementación) presentaba:
▪ Masa Muscular y los depósitos de grasa corporal: Al inicio se hallaban
severamente deplecionados, incrementaron en forma significativa tanto al año como
a los 18 meses, pero el grado de depleción inicial era importante y no cambiaron de
score, es decir, continuaron severamente deplecionados, aunque este paciente al
final de los 18 meses incrementó 5.3kg en su peso seco.
Si bien son pocos pacientes para sacar una conclusión estadística al respecto, en este
caso en particular la inflamación no influyó, por el contrario, el paciente inflamado fue el
que mayor peso incrementó en ese período y si relacionamos los pacientes no inflamados
entre si no hubo diferencias en el incremento de peso entre el paciente suplementado con
el que colaboró en las indicaciones nutricionales sin suplemento.
Entonces…
¿Indicamos suplementos o colaciones
hipercalóricas e hiperproteicas?
Debemos plantearnos que la indicación varía en cada caso en particular…Si
realmente el paciente por su propia voluntad colabora en las indicaciones indicamos la
segunda opción, agotado este recurso comenzamos con suplementación hasta que
detectemos mediante anamnesis que la ingesta oral es suficiente para ir remplazando
el producto por la alimentación oral, lo importante es que alcance los objetivos
nutricionales. Siempre es más rica y aceptada una colación atractiva a la vista, variada
y gustosa que un suplemento solo, salvo que este forme parte de una preparación.
Veamos algunos ejemplos de colaciones…
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
3
FÓRMULA ESPECIAL- versus PREPARACIONES HIPERCALÓRICAS
F.especial
KCAL H de C Prot Gr K (meq) P (mg)
477 51 16.5 22.7 6.4 163
Colaciones
Torta ricota 410 47 10 6.97 3.3 123.5
Torta miel 402 37.9 8.7 22.0 5.4 98.5
Medialuna(rellena c/jam/may
s/huevo + queso)
414 23 15.8 14.3 4.5 216
PRODUCTOS COMERCIALES
KCAL HC PR GR K (mea)
P
(mg)
Budincito c/yogur + mermelada 419 71.2 5.1 1.2 2.7 165
Flan c/crema 326 49.8 4 16.1 6.7 150
Postre vainilla c/crema 311 36.9 4.9 16.3 7.4 153
Budín de manzana c/crema 312 40.8 4.7 14.6 3.7 120
AHORA BIEN...
Existen evidencias que los pacientes en diálisis están sujetos
a alteraciones metabólicas, nutricionales y persistente
balance de nitrógeno negativo el día de diálisis por el efecto
catabólico del tratamiento dialítico con un incremento de los
requerimientos de nutrientes. La pérdida de aminoácidos es
equivalente a 5-8g por sesión de diálisis (HDC) o 6.5kg por año,
pudiendo esperarse una pérdida de 1% de masa muscular por
año. Se ha propuesto mitigar el efecto catabólico y aún estimular
el estado de anabolismo proveyendo suplemento oral intradiálisis,
especialmente en forma de comidas y/o suplementos orales.
También pueden resultar útiles algunos productos comerciales
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
4
Esta propuesta coincide con estudios que indican que los suplementos orales con alto
contenido proteico consumidos durante las dos primeras horas de tratamiento está
asociado con un incremento en los niveles de albúmina sérica, que es el mejor predictor
de sobrevida en diálisis. Por tal motivo, el uso de una comida y suplementos
nutricionales son de uso de rutina en la mayoría de los centros de diálisis de Europa y
sudestes de Asia y Alemania. Siendo este último país el que tiene más altos niveles de
albumina sérica y sobrevida.
La falta de apoyo nutricional durante el tto HDC, que sería el
momento de mayor catabolismo no es consistente con las
buenas prácticas.
Kalantar. Nature review /Nephrology 2011
En los casos que no se logra cubrir los requerimientos exclusivamente c/ la ingesta oral
y ser requiere métodos más agresivos
Nota: Encontrará en MATERIAL ADICIONAL, diferentes propuestas de
colaciones intradiálisis.
* Alimentación enteral por sonda
* Nutrición parenteral intradiálitica (NPID) (modulo aparte)
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
5
Soporte Nutricional por Sonda
Cuando la ingesta del paciente no alcanza para cubrir objetivos nutricionales y siempre
y cuando mantenga el tracto gastrointestinal funcionante se utiliza como vía alternativa
la alimentación por sonda.
Ventajas:
▪ Presenta menos complicaciones.
▪ Respeta las funciones digestivas -favorece
el trofismo de la mucosa.
▪ No necesita técnicas de esterilidad
complejas.
▪ Es más fácil de realizar en domicilio.
▪ Bajo costo.
Lo cierto es que…
Los trabajos que refieren utilización de sonda nasogástrica en pacientes adultos en HDC
son limitados , la mayoría se han realizado en paciente pediátricos o por períodos cortos
de tiempo (7 a 10 días) en pacientes domiciliarios o internados. La escasa experiencia
se debe a la negativa por parte del paciente a recibirla o por la presencia de
gastroparesia. Sin embargo, quienes lo han utilizado refieren que La intervención
temprana con NE, logró más rápida repleción, que un grupo control recibiendo
exclusivamente ingesta oral (J Renal Nut 2001 Jul,11(3):166-71).
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
6
Suplementación nutricional enteral
En adultos con ERC 1-5D, con una ingesta crónicamente inadecuada y cuyos
requerimientos de proteínas y energía no se pueden alcanzar con asesoramiento
dietético y suplementos nutricionales orales, es razonable considerar una prueba de
alimentación por sonda enteral (OPINIÓN).
Suplementación de OMEGA 3
Existen evidencias que los ac grasos omega-3
tienen efecto modulador sobre la inflamación, los
lípidos séricos, la inmunidad…. En HDC pero no en
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
− Perunicic-pekovic y col, 2007, encontraron que la suplementación de aceite de
pescado (2.4g/día) por 2 meses inflamación signf y la insulinoresitencia ppia del estado
urémico ( medida a través del índice HOMA) y tendría efectos antiinflamatorios
(evaluado por la disminución de los niveles de TNF a, IL 6 y PCR).
En adultos con ERC en MHD sugerimos no recetar habitualmente PUFA n-3 de
cadena larga, incluidos los derivados de pescado o linaza y otros aceites, para reducir
el riesgo de mortalidad (2C) o eventos cardiovasculares ( 2B).
En adultos con ERC en MHD, sugerimos que se prescriban 1.3-4 g / d de PUFA n-3
de cadena larga para reducir los triglicéridos y el colesterol LDL (2C) y elevar los
niveles de HDL (2D).
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
7
− Rasic- Milutinovic y col, 2007, observaron HDL –colesterol y triglicéridos con
la misma dosis suplementada por 3 meses en pac en HDC. Cuando la dosis
suplementada fue menor (1.g/día) no tuvo el mismo efecto en los lípidos sanguíneos
− *Jones y Kaiser, 2002, encontraron que se redujo la necesidad de eritropoyetina
en pacientes en HDC que consumieron (6g/d) de aceite de pescado por 8 semanas; así
mismo encontraron del prurito urémico, atribuyéndole a la acción anti-inflamatoria del
aceite de pescado como posible causa de que revertieron esos síntomas
Hormona de crecimiento
¿Una nueva alternativa?
Imposible que podamos ahora contestar esta pregunta con nuestra experiencia dado
que los protocolos de estudio que iniciaron en nuestro país el año pasado por la situación
económica quedaron sin efecto… Por lo cual haremos referencia a la experiencia que
tienen algunos autores de otros países.
Ante todo…. ¿A qué se debe el actual interés de usar la hormona de crecimiento
en pacientes en diálisis?
Según algunos estudios la hormona de crecimiento tendría efectos beneficiosos sobre
la situación nutricional del paciente en diálisis y sobre el riesgo cardiovascular
disminuyéndolo por lo que se esperaría que su utilización en esta población
contribuya a disminuir el riesgo de morbi-mortalidad que presentan. Desde el
punto de vista nutricional parecería que la administración a pacientes en hemodiálisis
adultos tendría un efecto anabólico con el consecuente incremento de la masa muscular
magra al estimular la síntesis proteica y mejorar el balance de nitrógeno.
La hormona de crecimiento se ha utilizado inicialmente en pediatría en niños con
insuficiencia renal lográndose acelerar .Uno de los primeros estudios en adultos fue el
de Ziegler y colaboradores en 1991 que aplico una dosis de 5 a 10mg 3 veces por
semana (durante dos semanas) a un grupo de 5 pacientes en HDC clínicamente
De allí que tanto los suplementos orales como las bolsas de NPID
contemplan este tipo de ac grasos.
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
8
estables y malnutridos con una ingesta proteica estable y sin modificar su ingesta
calórica, en dicho estudio no encontraron cambios en los parámetros antropométricos
ni en la fuerza muscular pero si una disminución de fósforo sérica e incremento de
síntesis proteica. Luego le sucedieron otros estudios que encontraron resultados
similares. Fouque y Kopple(37) en el 2005 efectuaron un estudio en seis pacientes en
DPCA que se presentaban malnutrición proteica energética.
Los primeros quince días los hospitalizaron y le dieron un aporte calórico-proteico
adecuado, los segundo 15 días se le aplico hormona de crecimiento una dosis de
100g/kg/12hs.Durante el estudio no encontró cambios en el peso y la composición
corporal, pero si mejoró el balance de nitrógeno que resulto positivo.
- En el 2005 Pupim comparo el efecto anabólico de dos alternativas de tratamiento:
la NPID y la hormona de crecimiento en 7 pacientes en hemodiálisis y cada sujeto
participó en dos protocolos: a) hormona de crecimiento+ NPID+ejercicio B) lo
mismo sin hormona de crecimiento. Observó que la perdida de aa esenciales del
musculo fue menor cuando recibían hormona de crecimiento y hubo también un
mayor balance nitrogenado. Concluyo que el uso de hormona de crecimiento
mejora la homeostasis proteica en pacientes en hemodiálisis.
Estos y otros estudios se efectuaron y se continúan llevando a cabo con resultados
prometedores. Lo cierto es que dado el costo del producto por ahora (por lo menos en
la Argentina), los mismos son todos experimentales subvencionados por los
laboratorios. Los que vimos anteriormente fueron por períodos cortos de tiempo por lo
cual no se pudo evaluar su efecto en la morbi-mortalidad. En la Argentina el protocolo
del estudio multicéntrico que se está llevando a cabo tiene una duración de dos años
deberemos esperar estos resultados para poder hablar que sucede con esta terapia
alternativa a largo plazo…
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a2
9
Hasta aquí hemos considerado las diferentes alternativas con que contamos
para hacer frente al problema de la desnutrición y algunas de las experiencias
vividas de una u otra forma de intervención. Quienes hemos incursionado,
probando a ensayo y error cuando no había muchos conocimientos en el tema,
vemos con placer que cada vez más son los estudios que se abocan a este
problema. En 25 años el abordaje ha cambiado notablemente ya que mayores
son los conocimientos y las herramientas con que contamos para afrontar este
tema, seamos participes de los próximos cambios aportando nuestra propia
experiencia de aquí en más, eso nos va a enriquecer a todos y
fundamentalmente “beneficiaria al paciente” …
Cristina Milano
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a3
0
BIBLIOGRAFÍA
• Cusumano A, Milano C. Como prevenir, diagnosticar y tratar la desnutrición en
el paciente en diálisis crónica. Pronefro. Unidad temática III pág. 68-91
• Bilbrey G, Cohen T. Identification and Treatment of Protein Calorie Malnutrition
in Chronic Hemodialysis Patients. Dialysis & Transplantation 18: 669-677, 1989.
• Cusumano A, Lombardo M, Milano C, Navarro, Turín M. Estado nutricional de
pacientes en hemodiálisis crónica. Medicina: 56: 643-649, 1996.
• Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, et al. Relationship between nutritional status
and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int. 57:
1688-703, 2000.
• Milano MC, Cusumano, A; Navarro E, Turín M. -” la mejoría del peso corporal y
de la albumina sérica es precoz en pacientes que ingresan desnutridos a
hemodiálisis crónica (hdc)” presentado en el X Congreso Argentino de
Nefrología, San Carlos de Bariloche, 19 al 22 de Octubre de 1996.
• Steiber AL, Handu Dj, Cataline DR, Deighton TR, Weatherspoon Lj. The impacto
of nutrition intervention on a reliable morbidity and mortality indicator: the
hemodialysis-prognostic nutrition index. J REN Nutr. 2003 Jul;13 (3): 186-90
• Patel MG, Kitchen S, Miligan PJ. The effect of dietary supplements on the PCRn
in stable hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000;10: 69-75
• Sharma M, Rao M, Jacob CK. A controlled trial of intermittent enteral nutrient
supplementation in maintenance hemodialysis patients.J Rn Nutr. 2002 Oct; 12
(4): 229-37
• Kayser Caglar, Lori Fedje, Rita Dimmitt, Raymond M Hakim, Yu Shyf and T. Alp
Ikizler. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during
hemodialysis. Kideny Int. volume 62 Issue 3 Page1054-September 2002
• Milano MC, Cusumano AM, Navarro ET, Turin M. Energy supplementation in
chronic hemodialysis patients with moderate and severe malnutrition. J RNutr 8:
212-217, 1998.
• Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, et al. Therapeutic effects of oral nutritional
supplementation during hemodialysis. Kidney Int 62: 1054-1059, 2002.
• Mitch: Malnutrition: a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients. J.Clin.
Invest 11;437-439 (2002)
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a3
1
• Stenvinkel P, Heimburger O, et al: Are there two types of malnutrition in chronic
renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and
atherosclerosis, Neprol Dial transplantation (2000) 15: 953-960
• National Kidney Fundation K/DOQUI work group 2003, Clinical Practice
guidelines for management de daily energy intake for maintenance dialysis
patients, Guideline 17
• N. Cano, E.Fiaccadori, P Tesinsky, G.Toigo. W. Druml, Dgem. ESPEN
Guidelines on enteral nutrition: Adult renal Failure. Clinical nutrition (2006) 25,
295-310
• Riella –Martins. Nutrición y Riñon editorial panamericana-2004
• American dietetic association: A clinical guide to Nutrition care in end-stage renal
disease pag99-121-1987
• Torresani M, Somoza MI. Lineamientos para el cuidado nutricional. Eudeba -
2003
• AANEP- Normas de enfermería para Nutrición parenteral
• EBPG guidelines Nutrition: Neprhol, Dial Transplant (2007) 22 supl 2 ii45-ii87
• Cuppari, medeiro, Papinni. Effectiveness of oral energy protein supplementation
in severely malnourished hemodyalisis patients. L renal nutrition 4:127-135,1994
• American dietetic association –library edition 1998 NUTRITION CARE IN END-
STAGE RENAL DISEASE cap 10 pag111-121
• Koch Vh, Uppe, Nelson,et al: accelerated growth after recombinant human
growth hormone treatment of children with chronic renal failure. J pediatric
115,365-371.1989
• Thnchoff b, haffner et al.efficacy and safety of growth hormone treatment in short
children with renal allografth; three year experience. Kidney int 44:199-207-1993
• Kopple JD, Brunori G, Leiserowitz M, Fouque D. Growth hormone induces
anabolism in malnourished maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant. 2005 May;20(5):952-8. Epub 2005 Mar 8.
• Pupim LB, Flakoll PJ, Yu C, Ikizler TA. Recombinant human growth hormone
improves muscle amino acid uptake and whole-body protein metabolism in
chronic hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 2005 Dec;82(6):1235-43.
• Maurizio Bossola, Luigi Tazza, Stefania Giungi, Fausto Rosa,
Giovanna Luciani, Artificial Nutritional Support in Chronic Hemodialysis Volume
20, Issue 4, Pages 213-223 (July 2010)
Diplomatura en Nutrición Renal. Lic. Cristina Milano – Lic. Bárbara Aparicio
Pá
gin
a3
2
• Moretti HD, Johnson AM, Keeling-Hathaway TJ. Effects of protein
supplementation in chronic hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Ren
Nutr 2009;19:298-303.
• Are oral protein supplements helpful in the management of malnutrition in dialysis
patients? TK Jeloka, G Dharmatti, T Jamdade, M Pandit
• Eustace JA, Coresh J, Kutchey C, Te PL, Gimenez LF, Scheel PJ, et al.
Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialysis-
associated hypoalbuminemia. Kidney Int 2000;57:2527-38.
• Sabatino, Regolisti G, arupaiah T et al. Protein-energy wasting and nutritional
supplementation in patients with end-stage renal disease on hemodialysis-
clinical nutrition 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.06.007
• Peng Ju Liu , Fang Ma, Qi Yan Wang, Shu Li He The effects of oral nutritional
supplements in patients with maintenance dialysis therapy: A systematic review
and meta-analysis of randomized clinical trials September 13, 2018
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203706
• Kim Peterson, Johanna Anderson, and Donald Bourne. Evidence Brief: Use of
Patient Reported Outcome Measures for Measurement Based Care in Mental
Health Shared Decision-Making InvestigatorsCreated: November 2018
• KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020
UPDATE
