Soporte nutricional uti

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  • 1. GUAS PRCTICAS DE SOPORTENUTRICIONAL EN UNIDADES DECUIDADOS INTENSIVOS EINTERMEDIO Dr. Cristian E. Pelez R.POSGRADO MEDICINA CRITICA Y TERAPIAINTENSIVA

2. SOPORTE NUTRICIONAL UTI INTRODUCCION SI LAS CLULAS NO DISPONEN DE ENERGA YSUSTANCIAS REGULADORAS NECESARIAS,DIFCILMENTE PODREMOS CONSEGUIR QUEPACIENTE SUPERE ENFERMEDAD ESTADO NUTRICIONAL Y PRONSTICO YA FUEDESCRITA POR HIPCRATES. Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 3. SOPORTE NUTRICIONAL UTIEVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EXPLORACIN NUTRICIONAL SERVIR IDENTIFICAR ALOS INDIVIDUOS DESNUTRIDOS O EN RIESGO LOS OBJETIVOS DE ESTA SON: 1. IDENTIFICAR A LOS PACIENTES MALNUTRIDOS O ENRIESGO 2. REUNIR LA INFORMACIN PARA PROGRAMAR UNPLAN DE SOPORTE 3. MONITORIZAR LA ADECUACIN DE LA TERAPIANUTRICIONAL Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 4. SOPORTE NUTRICIONAL UTI SE DEBE IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTODE RE-EVALUACIN PERIDICA (Evidencia C) PARMETROS DE EVALUACIN DEL ESTADONUTRICIONAL 1. EGS 2. Protenas sricas 3. Antropometra y Composicin corporal 4. ndices pronsticos multifactoriales Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 5. SOPORTE NUTRICIONAL UTI PROTEINAS SERICAS: Sus niveles se correlacionan con severidad deenfermedad y estado nutricional albmina, protenas totales y pre-albmina disminucin de albmina mal pronstico Mediciones seriadas pre-albmina (v m 23 das)ayudan evaluar cambios en estado nutricional yrespuesta a terapia (Evidencia E) incremento, al menos 50% valor inicial reflejarespuesta positiva Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 6. SOPORTE NUTRICIONAL UTI ANTROPOMETRA-COMPOSICIN CORPORAL no ha demostrado utilidad clnica (EvidenciaA). En consecuencia, NO se recomienda su uso enla prctica clnica. Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 7. SOPORTE NUTRICIONAL UTI NDICES PRONSTICOS MULTIFACTORIALES Utilizan mediciones objetivas del estadonutricional. No han demostrado ventajas sobre laEvaluacin Global Subjetiva (Evidencia B) Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 8. SOPORTE NUTRICIONAL UTI GUA PRCTICA PARA EVALUACIN DELESTADO NUTRICIONAL Realizar EGS ingreso (Evidencia C). Evaluacin Objetiva estado nutricional paradeterminar requerimientos registrar datos subjetivos y objetivos deevaluacin del estado nutricional, diagnstico,recomendaciones soporte nutricional Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 9. SOPORTE NUTRICIONAL UTI Evaluacin Objetiva del estado nutricional Se debe realizar en paciente que se haidentificado en riesgo nutricional o desnutrido(Evidencia C) Peso Talla Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 10. SOPORTE NUTRICIONAL UTI CLCULO DE REQUERIMIENTOS CALRICOS se recomienda medir gasto energticomediante calorimetra indirecta (Evidencia B),no se dispone de ella en la prctica, se hapropuesto aportar: 20 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soportenutricional 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (EvidenciaC) Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 11. SOPORTE NUTRICIONAL UTI CLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. 1.5g./Kg./da cuando no existen prdidasextraurinarias aumentadas Luego el aporte proteico se debe ajustarmediante Balance Nitrogenado (Evidencia B). Balance Nitrogenado(g.)=(Nitrgeno Ureico Urinario + 4) x 6.25 Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 12. SOPORTE NUTRICIONAL UTI CONTROL: HGT (c/6 12hs) ELECTROLITOS (diario PRN) Ca, P, Mg (primera semana PRN) TRIGLICERIDOS (basales y 24 hs) NITROGENO UREICO URINARIO (semanal) PRUEBAS HEPATICAS (semanal) Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 13. SOPORTE NUTRICIONAL UTI NUTRICION ENTERAL Aporte de frmulas, qumicamente definidas,mediante sondas al tubo digestivo. La NE debe ser 1 eleccin para soporteartificial, iniciar lo antes posible. puede complementar con Nutricin Parenteral(Evidencia C) Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 14. SOPORTE NUTRICIONAL UTI OBJETIVOS DE LA NE 1. Conservar o reparar la integridad de lamucosa intestinal 2. Aporte de nutrientes como fuente deenerga 3. Permitir el uso inmunonutrientes Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 15. SOPORTE NUTRICIONAL UTI EL USO DE LA NUTRICIN ENTERAL DISMINUYELAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y LA ESTADAEN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS(Evidencia A) La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48horas del ingreso EN PACIENTES CON ESTABILIDADHEMODINMICA Y TAM ESTABLE, AN CONAPOYO DE VASOACTIVOS EN BAJAS DOSIS, PUEDESER INICIADA LA NUTRICIN ENTERAL Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 16. SOPORTE NUTRICIONAL UTI PARA INICIAR LA NUTRICIN ENTERAL ENPACIENTES CRTICOS NO SE REQUIERE LAPRESENCIA DE SIGNOS CLNICOS DE TRNSITOINTESTINAL (Evidencia B) EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL ILEOINTESTINAL (Evidencia C) ES CONTRAINDICACIN ABSOLUTA PARA NELA OBSTRUCCIN INTESTINAL DISTAL AL SITIODE INFUSIN DE LA FRMULA Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 17. SOPORTE NUTRICIONAL UTI MONITORIZACIN Prevenir aspiracin bronquial y diarrea. 1. Residuo gstrico elevado Volumen mayor a 500 ml en cualquier medicin deresiduo. Se recomienda medir al menos 4 veces al da. 2. Diarrea Decidir el volumen de deposiciones que definendiarrea o Mayor o igual a 5 deposiciones por da. o Ms de 2 episodios de 1000 ml al da. Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 18. SOPORTE NUTRICIONAL UTI Fracaso Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal,distensin, residuos gstrico y diarreaelevado) No lograr aportar el 80% de losrequerimientos calrico-proteicos en un plazode 7 das Contraindicacin de seguir con nutricinenteral por cambio en la evolucin clnica Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 19. SOPORTE NUTRICIONAL UTI Prevencin de complicaciones ASPIRACIN: 1. En todos los pacientes (incluso intubados)Cabecera levantada 30 a 45 (Evidencia C). 2. Infusin contina en 24 horas (Evidencia D). 3. Uso de procinticos Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 20. SOPORTE NUTRICIONAL UTI FORMULAS Las polimricas pueden ser utilizadas en todo paciente debe privilegiarse el uso de frmulas especializadas enciertos casos: Hiperglicmicos: frmulas con < aporte carbohidratos gran quemado, trauma, ciruga mayor, sepsis, beneficiode las frmulas inmunomoduladoras (omega 3,arginina, glutamina, antioxidantes) isquemia o dismotilidad intestinal, evitar las formulascon fibra (Evidencia C) Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 21. SOPORTE NUTRICIONAL UTI Micronutrientes Glutamina: beneficios en quemados, trauma,ciruga oncolgica abdominal y pancreatitisgrave Omega 3- antioxidantes: beneficios enpacientes con ARDS o Injuria pulmonar aguda(ALI) (Evidencia A) Arginina: no se recomienda en sepsis severa. Antioxidantes, vitaminas deben ser aportados Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 22. SOPORTE NUTRICIONAL UTI Nutricin Parenteral Total (NPT) Consiste en la administracin de nutrientesdirectamente a la sangre, cuando la va digestivano puede ser utilizada o es insuficiente. INICIO: En ausencia de desnutricin, iniciar aprox a los 7das (Evidencia E). En presencia de desnutricin, se iniciarinmediatamente post reanimacin (Evidencia C). Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 23. SOPORTE NUTRICIONAL UTI LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL PORMENOS DE 7 DAS DE DURACIN NO APORTABENEFICIOS Y PUEDE INDUCIR MAYOR RIESGOAL PACIENTE (Evidencia B) GLUCOSA: no debe superar los 5mg/kg/minuto, prevenir hiperglicemia ymayor produccin de CO2. Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 24. SOPORTE NUTRICIONAL UTI LIPIDOS: dosis max recomendada1,5 g./kg./da PROTEINAS: 1,2 a 1,5 g. por kilo al da En el paciente Obeso se aportar al menos 2g.por kilo de peso ideal Obeso Mrbido ms de 2,5 g/kilo de pesoideal Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 25. SOPORTE NUTRICIONAL UTI Retiro de la Nutricin Parenteral En pacientes con NPT peridicamente debereintentarse el uso de va enteral. NPT se suspender al alcanzar por vadigestiva el 60 % de los requerimientos Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 26. SITUACIONES ESPECIALES FALLA RENAL Pacientes en hemodilisis o ultrafiltracincontinua deben recibir > aporte proteico hasta2.5 g /kg /da NO DEBE RESTRINGIRSE EL APORTE PROTEICOEN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALPARA RETARDAR EL INICIO DE DIALISIS (Evidencia C) Galvez R., Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad yMetabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011 27. SITUACIONES ESPECIALES GRA