10. Soporte Nutricional Artificial

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  • SERVICIO DE CIRUGIAHOSPITAL ESSALUD LAZARTE ECHEGARAY

    *DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA

  • INANICION ES PROGRESIVA , ADAPTATIVA MEDIADA POR MECANISMO DE AYUNO.LA RESERVA DE GLUCOSA S ACABAN COMO MAXIMO A LAS 36 HORAS Y EL ORGANISMO HECHA MANO DE LOS CUERPOS CETONICOS.COMENZAMOS A UTILIZAR 75G DE PROTEINAS DEL MUSCULO Y 160 DE TRIGLICERIDOS AL CONVERTIRLOS EN CUERPOS CETONICOS Y A.G. LIBRES.

    *

  • *MALNUTRIONFluidoterapia prolongadaFalta seguimiento de pesoAusencia de peso y tallaFalta de seguimiento de la ingestaAyuno por test diagnsticosInadecuado clculo de necesidadesInadecuada nutricin enteral /parenteralCausas Iatrognicas

  • Mayo 2008RJR*VariablesANTROPOMETRICASFUNCIONALESBIOQUMICASINDICES PRONSTICOSPeso, IMC, VGSProtenas musculares y visceralesFuncin muscular e inmunolgicaBristian

    RJR

  • *Evalan y detectan malnutricin pre existenteLos cambios corporales y el estado de hidratacin cambiante invalidan estos parmetros para seguimiento y pronstico de pacientes crticos

    Pesondice de masa corporal Otras: Pliegue del trceps, rea muscular del brazoVALORACIN SUBJETIVA GLOBAL

  • Mayo 2008RJR*

    Mide el total de los componentes corporalesPrdida involuntaria > 10% en ltimos 6 mesesSu valor no ha sido analizado en pacientes crticosDebe considerarse que los pacientes crticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normalAccp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78PESOPESO>10 %

    RJR

  • *Evala relacin entre peso y tallandices menores a 15 kg/m2Se asocia aumento de mortalidad en pacientes quirrgicos< 18,5 kg/m: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3

    IMC: Peso (kg) /Talla(m)2INDICE DE MASA CORPORAL

  • Mayo 2008RJR*Pliegue del trceps y rea muscular del brazo (medidas de la grasa subcutnea y masa muscular)Escasa utilidad en la valoracin nutricional de pacientes crticos

    OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS

    RJR

  • Mayo 2008RJR*VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

    Utiliza interpretacin clnica y algunas variables fisiolgicasEs un buen indicador de malnutricin. Recomendada por FELANPEVSG

  • *Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess?Barbosa Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

    Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008Malnutricin es un proceso continuoLa valoracin Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempoMtodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervencin nutricional. Valoracin Nutricional

  • *OriginalValoracin nutricional al ingreso hospitalario: iniciacin al estudio entre distintas metodologasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. Gonzlez Prez-Crespo*, C. IniestaNavaln*, M. C. Mira Sirvent*, M. Martnez Penella* y S. Rabell igo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutricin del Hospital Santa Mara del Rosell de Cartagena, Espaa.

    Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72Ningn marcador cumple los requisitos del marcador ideal.La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutricin.Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.Son aconsejables como mtodos de rutina en distintos tipos de pacientesValoracin Nutricional

  • *

    Indicativas del estado de las protenas muscularesIndicativas del estado de las protenas visceralesSe encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes crticos, por lo cual su interpretacin es limitada.

  • *Indice Creatinina / AlturaMide catabolismo muscularSus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edadNo es til en insuficiencia renal, y tambin puede ser influenciado por edad, dieta , estrs, ejercicio.

    3-Metil-HistidinaEs un aminocido derivado del metabolismo muscular proteicoAumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridosEs un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo muscular.

    Excrecin de UreaMide catabolismo proteicoVara en relacin con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y funcin renalEs un indice de la intensidad de la respuesta metablica al estrs

    Balance NitrogenadoEn post operados es un buen parmetro de renutricinEn UCI no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento, pero s como ndice pronstico nutricionalDisminucin corporal de protenas:80% leve60 80% moderada < 60% severa

  • *AlbminaPre albminaProtena ligada al retinolTransferrinaSomatomedinaColesterolProtenas viscerales

  • *AlbminaParmetro bioqumico ms frecuentemente usado en la valoracin nutricionalSu disminucin se asocia a aumento de complicaciones y aumento de la mortalidadEn pacientes crticos su valor al ingreso tiene valor pronsticoPor su elevada vida media (20 das) sus valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parmetro de seguimiento nutricional.ALBUMINA

    Desnutricion Leve:2.8 3.4Desn. Moderada:2.1 2.7Desnutricion Severa:

  • *Pre albminaPor su vida media corta ( 2 das) es un buen parmetro de evolucin y seguimiento en pacientes crticos.Sus valores pueden ser alterados por otros parmetros no nutricionales:Disminuyen en la infeccin y en insuficiencia hepticaAumentan en el fracaso renalPRE ALBUMINA

  • *Por su vida media corta ( 12 horas) Tambin es buen marcador de seguimiento nutricionalAumenta con la ingesta de vitamina A.Disminuye en la enfermedad heptica, infeccin y estrs graveCarece de valor en la insuficiencia renalPROTEINA LIGADA AL RETINOL

  • *Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individualAumenta en la anemia ferropnica y disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome de mala absorcin y alteraciones inespecficas inflamatoriasEl dficit crnico de hierro, poli transfusin y alteraciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como parmetro en el paciente crticoSu vida media es de 8 a 10 dasRango de dficit proteco visceral:150-200 mg/100 ml : leve100-150 mg/100 ml : moderado< 100 mg/100 ml: severaTRANSFERRINA

  • *Pptido de bajo peso molecular cuya sntesis est regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la InsulinaMide la intensidad de la respuesta metablica a la agresin y es un buen parmetro de seguimiento nutricionalSOMATOMEDINA

  • *Protena CAlfa 1 antitripsinaAlfa 1 glicoprotenaAlfa 2 macroglobulinaFibronectinaFibringeno y Haptoglobina

    Protenas inespecficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metablicaSe altera por un gran nmero de situaciones no relacionadas al estado nutricionalOtras protenas

  • * La hipocolesterolemia se asocia con malnutricin en pacientes crticos y se relaciona con un incremento de la mortalidadSe ha observado disminucin en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, heptica y sndrome de mala absorcin.

    COLESTEROL

  • Mayo 2008RJR*The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, ClaudeDivision of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland

    Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y protena unida al retinol junto con protenas de fase aguda, pueden ser una ventana a la condicin metablica (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parmetros inflamatorios estables, los niveles de estas protenas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.UCI 7BHNERMValoracin Nutricional

  • *Parmetros de funcin muscularAnlisis de la fuerza muscular activa y pasivaSe altera por sedo-analgesia y poli neuropatas Parmetros de funcin inmunolgica Disminucin del recuento de linfocitos (
  • *Predicen riesgo quirrgico, complicaciones post operatoriasEl ms utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirrgicos pero no en pacientes crticosDetermina el grado de estrs catablico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversin de protena endgena y dietaria a glucosa y urea por gluconeognesis

    catabolismondice catablicoNormal< 0 (estrs ausente)Hipercatabolismo leve1-5 (estrs leve)Hipercatabolismo moderado> 5 (estrs moderado)

  • *No se puede recomendar un solo parmetro de evaluacin nutricional.Cualquier mtodo puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones.Si con un parmetro se detecta malnutricin, debe hacerse una evaluacin mas compleja.ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

    Conclusin ACCP

  • * SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3Recomendacin SEMICYUC

    Probable utilidadParmetroValoracin de malnutricin al ingresoPrdida de peso ndice de masa corporalndice creatinina/altura Colesterol sricoValoracin subjetiva globalRenutricin3-metil histidina Balance nitrogenadoPre albmina SomatomedinaProtena ligada al retinolRespuesta metablicaExcrecin de urea3 metil histidinaProtenas de fase aguda UreaSeguimiento nutricionalPrealbmina AlbminaProtena ligada al retinol Funcin muscularSomatomedinaPronsticoBalance nitrogenadoAlbmina

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  • Mayo 2008RJR*Brindar soporte nutricional consistente con la condicin clnica del paciente, status nutricional y ruta disponible para la administracin de nutrientesPrevenir o tratar las deficiencias de macro y