seminario SOPORTE NUTRICIONAL

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Soporte nutricionalCONCEPTO

MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS FORMAS (PARENTERAL ENTERAL), INDICADO PARA AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO SU CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y METABOLICA FRENTE A UNA AGRESIN.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Corregir estados previos de desnutricin Evitar mayor prdida de masa muscular Modular la respuesta catablica y depresin inmunitaria Atender las necesidades especficas de cada rgano afectado Prevenir la translocacin bacteriana Disminuir la morbimortalidad hospitalaria Disminuir la estadia hospitalaria

VALORACIN NUTRICIONAL

Proceso mediante el cual se determinan indicadores o variables, con el fin de obtener informacin del estado nutr icional. INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL

IRN=

1,519 X Albmina gr/ lt + 0 .417 x

peso actual

x 100 peso habitual

Desnutricin leve : 97.5 Desnutricin moderada: 83.5 97.5 Desnutricin severa : 83.5

-

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA

Indicadores o variables que brindan informacin sobre la composicin corporal y estado nutricional

Tiene una buena correlacin con la valoracin objetiva

-

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Harris Benedict corregida por Long:

INDICACIONES GENERALES DE SOPORTE NUTRICIONAL

1. PACIENTES SIN MALNUTRICIN: -Sin aporte nutricional durante 7 -10 das. . PACIENTES CON MALNUTRICIN: -Albmina < 3 g/dl , y/o -Prdida de 10% del peso habitual.

3. PACIENTES CON RIESGO DE MALNUTRICIN: -Neoplasias del tubo digestivo. -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Pancreatitis. -Fstulas entero-cutneas. -Sndrome de intestino corto. -Enteritis post-radiacin. -Hepatopatas. -Insuficiencia renal. -Sepsis. -Ciruga mayor. -Politraumatizados. -Quemados. -Ancianos. SIDA.

INDICACIONES DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA

1. LA NUTRICIN ARTIFICIAL POSTOPERATORIA EST INDICADA EN: Pacientes que hayan recibido nutricin artificial preoperatoria (por desnutricin y tipo de ciruga). Pacientes desnutridos que hayan sido sometidos a ciruga mayor sin nutricin artificial preoperatoria (por ciruga urgente). Pacientes sometidos a ciruga mayor y que se prev que no podr n satisfacer el 60% de sus requerimientos nutricionales durante la primera semana del postoperatorio. Presencia de complicaciones postoperatorias graves: sepsis abdominal, fstula intestinal, insuficiencia respiratoria grave, reagudizacin de insuficienc ia renal, etc. . NO SERN TRIBUTARIOS POSTOPERATORIA LOS DE NUTRICIN ARTIFICIAL

PACIENTES PREVIAMENTE BIEN NUTRIDOS EN LOS QUE SE PREVEA UNA INGESTA 60% DE SUS NECESIDADES AL FINAL DE LA PRIMERA SEMANA POSTOPERATORIA.

Soporte nutricional parenteralLa nutricin parenteral consiste en administrar en forma continua una solucin hiperosmolar que contiene carbohidratos, protenas, grasas y otros nutrimentos necesarios a travs de un catter permanente insertado en la vena cava superior. A fin de obtener el beneficio mximo, debe ser adecuada la relacin entre caloras y nitrgeno (cuando menos 100 a 150 kcal/g de nitrgeno) y administrarse de manera simultnea tanto carbohidratos como protenas. Cuando se administran las fuentes de caloras y nitrgeno en momentos diferentes, hay disminucin significativa del aprovechamiento de nitrgeno. Las cantidades que se pueden administrar de estos nutrimentos son considerablemente mayores que las caloras y el nitrgeno bsicos. Est demostrado que este mtodo es muy satisfactorio para lograr el crecimiento y desarrollo, un equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso en una diversidad de situaciones clnicas. De acuerdo con estudios clnicos y metanalisis de alimentacin parenteral en el perioperatorio, el apoy o nutricional preoperatorio puede beneficiar a algunos pacientes quirrgicos, en particular

quienes presentan desnutricin extensa. El uso de nutricin parenteral a corto plazo en pacientes muy graves ( es decir, < 7 dias de duracin) cuando es posible instituir nutricin entrica se acompaa de ndices mas altos de complicaciones infecciosas. Despus de una lesin grave, la nutricin parenteral se relaciona con ndices ms altos de riesgo de infeccin comparada con la alimentacin entrica. Mediante estudi os clnicos se demostr que la alimentacin parenteral con reposo total del intestino da por resultado un incremento en la respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios, cuando hay estrs, ante un antgeno. Sin embargo, la alimentacin parenteral se acompaa de menos complicaciones infecciosas en comparacin con la falta absoluta de alimento. Sigue sin ser demostrado que en pacientes con cncer la nutricin parenteral beneficie la respuesta clnica, la supervivencia o los efectos toxicos de la quimioterapia, en tanto que aumentan las complicaciones infecciosas.JUSTIFICACION PARA INTITUIR LA NUTRICION PARENTERAL

Las principales situaciones para iniciar nutricin parenteral se encuentran en pacientes graves que sufren desnutricin, sepsis o un traumatismo quirrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos. En algunos casos puede utilizarse nutricin intravenosa para complementar un ingreso oral inadecuado. El uso seguro y satisfactorio de la nutricin parenteral requiere seleccionar de manera apropiada los pacientes que tengan necesidades nutricionales especficas, experiencia con la tcnica y conocer las complicaciones inherentes. Igual que en la nutricin entrica, los objetivos fundamentales son proporcionar suficie ntes caloras y sustrato nitrogenado para promover la reparacin de los tejidos y conservar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra. Con el fin de lograr estos objetivos se presenta a continuacin la lista de las situaciones en que se utili za nutricin parenteral: 1. Recin nacidos con anomalas gastrointestinales muy graves, como fistula traqueoesofgica, gastroquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva. . Lactantes con sndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con sndrome de intestino corto, mal absorcin, deficiencia enzimtica, leo por meconio o diarrea idioptica. 3. Pacientes adultos con sndrome de intestino corto secundario a reseccin masiva del intestino delgado (< 100 cm sin colon o vlvula ileocecal, o < 50 cm con vlvula ileocecal y colon intactos). 4. Fistulas enteroentricas, enteroclicas, enterovesicales o enterocutneas con eliminacin alta ( 500 ml/da). 5. Enfermos quirrgicos con leo paralitico prolongado secundario a operaciones mayores ( 7 a 10 das), lesiones mltiples, traumatismo

abdominal contuso o abierto, o enfermos con leo reflejo como complicacin de diversas enfermedades mdicas. 6. Pacientes con intestino de longitud normal pero mal absorcin secundaria a espre, hipoproteinemia, ins uficiencia enzimtica o pancretica, enteritis regional o colitis ulcerosa. 7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofgica despus de un accidente cerebrovascular, diarrea idioptica, vmitos psicgenos o anorexia nerviosa. 8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa en quienes estn afectadas porciones importantes de la mucosa de absorcin. 9. Enfermos con afeccin maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutricin puede poner en peligro el xito en el uso de una opcin teraputica. 10. Fracaso de los intentos por proporcionar las caloras adecuadas mediante alimentacin con sonda entrica o de residuos altos. 11. Pacientes graves, hipermetablicos por ms de cinco das o cuando no es factible la nutricin entrica.A) Nutricin parenteral central

A menudo se le denomina nutricin parenteral total. Su contenido de glucosa y emulsin lipdica es alto; en combinacin con aminocidos y electrlitos, origina una frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe infundirse en una vena de gran calibre, generalmente la cava superior. Esta modalidad proporciona nutricin completa en un volumen de lquidos razonable, y puede estar concentrada para cubrir los requerimientos de caloras y protenas de los pacientes que necesitan restriccin de lquidos (cuadro 1).

B) Nutricin parenteral perifrica

Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600 mOsm/L)1,7 como suplemento venoso perifrico o en enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo durante un corto periodo (dos semanas, aproximadamente), debido a su tolerancia limitada y la existencia de pocas venas perifricas funcionales (cuadro ).

Entre los estados que contraindican la hiperalimentacin se encuentran los siguientes: 1. Falta de un objetivo especfico en el tratamiento del paciente, o enfermos en los que en lugar de prolongar una vida importante se pospone la muerte inevitable. . Periodos de inestabilidad hemodinmica o alteracin metablica grave (ej: hiperglicemia grave, hiperazoemia, encefalopata, hiperosmolalidad y alteraciones de lquidos y electrolitos) que requieren control o correccin antes de intentar la alimentacin intravenosa hipe rtnica. 3. Posibilidad de alimentacin por el tubo digestivo; en la mayora de los casos, esta es la mejor va para proporcionar nutricin. 4. Pacientes con buen estado nutricional. 5. Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que virtualmente ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de de periodos prolongados de nutricin parenteral. 6. Pacientes con descerebracin irreversible o deshumanizados de otra manera.

El clculo de requerimientos de gasto energtico total puede hacerse por tres mtodos: a) calorimetra indirecta, b) ecuacin de Harris-Benedict y c) el gasto energtico basal.a)

La calorimetra indirecta se considera el patrn de referencia; sin embargo, implica varios problemas tcnicos (equipamiento, costo, tiempo para realizar la