Soporte Nutricional Oncologico

Nutr Hosp. 2012;27(3):669-680ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Artculo especialIntervencin nutricional en el paciente oncohematolgicoC. Gmez-Candela1, M. A. Canales Albendea2, S. Palma Milla1, R. de Paz Arias2, J. Daz Gmez1,D. Rodrguez-Durn1, M. Villarino-Sanz1, L. Arribas Hortigela4 y R. Burgos Pelez3. 1Nutrition Department. La Paz University Hospital. Health Research Institute. IdiPAZ. Madrid. Spain. 2HaemathologyDepartment. La Paz University Hospital. Health Research Institute. IdiPAZ. Madrid. Spain. 3Nutritional Support Unit. ValldHebron University Hospital. Barcelona. Spain. 4Clinical Nutrition Unit. Institut Catal dOncologia. LHospitalet deLlobregat. Barcelona. Spain.

NUTRITIONAL INTERVENTION INONCOHEMATOLOGICAL PATIENT

Abstract

Background: Oncohematological diseases such aslymphoma or leukaemia affect an increasing number ofnewly diagnosed patients in Spain and other countries.Both disease and treatment may have a negatively impactin the nutritional status of the patient. Malnutrition is notuncommon among oncohematological patients. Thissituation can compromised the course of the disease, theclinical response of the treatment and the patientsquality of life.

Method: The implementation of a multidisciplinaryapproach and a systematic and protocolled nutritionalassessment would be useful when dealing with haematolo-gical malignancies.

Results: We present a proposal of protocol for nutri-tional intervention in oncohematological patients. Thisproposal is been developed from the analysis of thepublished literature as well as clinical practice of a multi-disciplinary team specialized in the management ofpatients with haematological malignancies.

(Nutr Hosp. 2012;27:669-680)DOI:10.3305/nh.2012.27.3.5863

Key words: Nutritional assessment. Nutritional support.Oncohematological patient. Multidisciplinary team.

Resumen

Objetivos: Las enfermedades oncohematolgicas comoel Linfoma o la Leucemia afectan a un nmero impor-tante y creciente de personas en Espaa. Tanto la enfer-medad como las distintas modalidades de tratamientoque puede llegar a precisar el paciente a lo largo del cursode la misma impactan negativamente en el estado nutri-cional del paciente, no siendo infrecuente el desarrollo dedesnutricin, situacin que compromete la evolucin, larespuesta al tratamiento y la calidad de vida del paciente.

Mtodo: La implementacin de una estrategia multi-disciplinar, sistematizada y protocolizada de valoracinnutricional puede resultar de utilidad a la hora de abor-dar a los pacientes con enfermedades oncohematolgicas.

Resultados: Se presenta una propuesta de protocolo deevaluacin y soporte nutricional en el paciente oncohema-tolgico elaborada a partir del anlisis de la literaturapublicada al respecto, as como de la prctica clnica habi-tual de un equipo sanitario multidisciplinar especial-mente implicado en el manejo de los pacientes con enfer-medades oncohematolgicas.

(Nutr Hosp. 2012;27:669-680)DOI:10.3305/nh.2012.27.3.5863

Palabras clave: Evaluacin nutricional. Soporte nutricio-nal. Paciente oncohematolgico. Abordaje multidisciplinar.

Introduccin

Las enfermedades neoplsicas hematolgicas afectana la sangre, mdula sea y sistema linftico. Dentro de lapatologa oncohematolgica, los linfomas son el tipo decncer que ms ha aumentado en Espaa en los ltimosaos, afectando a ms de un milln de personas en todoel mundo. El linfoma no Hodgkin es el tercer tipo de cn-

cer con mayor crecimiento en prevalencia. La incidenciade linfomas aumenta un 3% anual, alcanzando ya laquinta causa de mortalidad por cncer. Segn el InstitutoNacional de Salud de los Estados Unidos, los linfomassuponen el 5% de todos los tipos de cncer en los Esta-dos Unidos, y el linfoma de Hodgkin slo el 1%. EnEspaa se estima que los linfomas tienen una incidenciamedia de 3 nuevos casos por 100.000 habitantes cadaao. La leucemia es el cncer ms frecuente en la infan-cia, y en concreto la leucemia aguda linfoblstica (LAL)constituye alrededor del 30% de todas las neoplasias,con 3-4 casos por ao por cada 100.000 nios menoresde 15 aos. La leucemia aguda mieloblstica (LMA) esuna enfermedad de adultos, cuya edad media de presen-tacin son los 65 aos, si bien en ocasiones, se puedeobservar en nios. Este tipo de leucemia representa un40% de todas las leucemias en el mundo occidental. Su

Correspondencia: Carmen Gomez-Candela.Nutrition Department.La Paz University Hospital.Health Research Institute. IdiPAZ.Paseo de la Castellana, 261.28046 Madrid. SpainE-mail: [email protected]: 15-01-2012.Aceptado: 11-02-2012.

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00. Intervencin nutricional (castellano):01. Interaccin 18/04/12 14:27 Pgina 669

incidencia se estima en 15 nuevos casos por milln dehabitantes y ao.

La desnutricin es frecuente en pacientes con cncer, yafecta negativamente a la evolucin de la enfermedad.Sin embargo, en el caso concreto de los pacientes onco-hematolgicos, no est bien establecida su prevalencia.Algunos estudios demuestran un 27% de desnutricin oriesgo nutricional en pacientes sometidos a trasplante deprogenitores hematopoyticos (TPH)1.

La desnutricin puede ser causa de un aumento sus-tancial de morbimortalidad en los pacientes con patolo-ga oncohematolgica. A ello contribuye la intensidaddel tratamiento administrado, que incluye, en algunoscasos, procedimientos complejos como el TPH, lo quesupone un elevado estrs metablico. Adems, losefectos secundarios de los tratamientos pueden contri-buir en mayor o menor medida a la desnutricin delpaciente especialmente los relacionados con el tractogastrointestinal, pudiendo disminuir y/o dificultar laingesta, digestin y absorcin de nutrientes. Ademsde la terapia antineoplsica, la propia enfermedad debase contribuye al estado de desnutricin calrico-pro-teico, condicionando el deterioro de la calidad de vida,el incremento de las complicaciones y la disminucinde la supervivencia. De ah la necesidad de estableceruna estrategia sistemtica de evaluacin del estadonutricional que, a travs de parmetros bioqumicos yantropomtricos, de la cuantificacin de la capacidadde ingesta oral y la tolerancia, as como las complica-ciones derivadas del tratamiento y de la propia enfer-medad que impactan sobre el estado nutricional a lolargo de la evolucin de la misma, permita establecerlas recomendaciones nutricionales adecuadas paracada tipo de paciente oncohematolgico2,3,4.

Los objetivos del soporte nutricional en el pacienteoncohematolgico incluyen: el mantenimiento de unbuen estado nutricional, la prevencin y/o tratamientocomplicaciones derivadas de los frmacos utilizados ode la propia enfermedad que tengan un impacto sobreel mismo, y en definitiva, mejorar la calidad de vida delpaciente. De todo ello se deduce que la planificacindel soporte nutricional adecuado para cada una de lasetapas de la enfermedad comporta grandes beneficiospara los pacientes.

Desnutricin en el paciente oncohematolgico

Aunque la propia neoplasia hematolgica puede sercausa del incremento de estrs metablico y del desa-rrollo de desnutricin, son los tratamientos que va aprecisar el paciente los responsables de la mayora dealteraciones mecnicas o funcionales que pueden pre-sentarse en el aparato digestivo y que, al fin y a la pos-tre, van a deteriorar el estado nutricional del enfermo(tabla I). La afectacin del estado nutricional ser tantoms severa cuanto ms quimio resistente sea la neopla-sia, requiriendo en ocasiones, combinaciones de trata-mientos altamente eficaces, pero tambin altamentetxicos. Los diferentes agentes citotxicos, la radiote-rapia y otros nuevos frmacos utilizados en el trata-miento oncohematolgico, ejercen su efecto no slo

sobre las clulas tumorales, sino tambin sobre lasclulas sanas, especialmente sobre aquellas con unaelevada tasa de replicacin, como es el caso de los lin-focitos y de las clulas del tracto gastrointestinal: ente-rocitos, colonocitos. Los efectos que se producen sobrelas mismas inducen importantes alteraciones funciona-les del tracto digestivo y del sistema inmunolgico,favoreciendo un estado de malabsorcin que compro-mete seriamente el estado nutricional del paciente.

La desnutricin que aparece en el paciente oncohema-tolgico es, con frecuencia, calrica y proteica. Lasimplicaciones de la desnutricin en estos pacientes tienenun elevado impacto, ya que pueden empeorar o prolongarla situacin de inmunosupresin inducida por el trata-miento antineoplsico, incrementando el riesgo de com-plicaciones infecciosas, la principal causa de morbimor-talidad durante el tratamiento agudo de la neoplasia5.

Existen otras causas de desnutricin inherentes al pro-pio paciente como son sus propios hbitos adquiridos oestado nutricional previo (estado de anorexia/ caquexiano relacionados con la enfermedad neoplsica), por loque es esencial hacer una valoracin nutricional inicialdel enfermo y aplicar en cada caso, el soporte nutricionalms adecuado, protocolizado e individualizado.

El estado nutricional basal es un factor pronstico deprimer orden y por tanto debemos indicar soporte nutri-cional precoz en los pacientes desnutridos.

En los pacientes que van a ser sometidos a TPH, elrgimen de acondicionamiento quimio-radioterpico uti-lizado, la fuente de progenitores hematopoyticos y lasposibles complicaciones que aparezcan a lo largo del tra-tamiento (sepsis, enfermedad de injerto contra el hus-ped, mucositis, etc.) van a condicionar el incremento enlos requerimientos nutricionales generalmente de difcilcobertura, de las prdidas intestinales as como una serieefectos catablicos sobre el msculo esqueltico de con-secuencias desfavorables. Como resultado, en estos

670 C. Gmez-Candela y cols.Nutr Hosp. 2012;27(3):669-680

Tabla IAgentes quimioterpicos ms utilizados en el tratamiento

de enfermedades oncohematolgicas y efectos secundarios asociados

Agentes alquilantes Antimetabolitos Taxanos

Busulfn PaclitaxelCiclofosfamida HidroxiureaProcarbazina Metotrexato*Tiotepa 6-mercaptopurina Melfalan 6-tioguanina

Alcaloides de la vinca Antibiticos antitumorales

Vinblastina* AmsacrinaVincristina Bleomicina Vinorelbina

Antraciclinas Otros

Daunorrubicina Etopsido*Doxorrubicina* TenipsidoEpirrubicina Idarrubicina

*Citostticos que producen con mayor frecuencia mucositis.


pacientes suele observarse un estado catablico que com-promete tanto el balance proteico como el energtico ascomo el metabolismo de los micronutrientes. Estebalance con frecuencia va a ser negativo debido a la dis-minucin de la ingesta asociada a sntomas gastrointesti-nales que van a dificultar cubrir los requerimientos.

Valoracin del estado nutricional en el paciente oncohematolgico

La valoracin del estado nutricional tiene como princi-pal objetivo la identificacin de pacientes con desnutri-cin o riesgo de padecerla, bien por la propia enfermedadneoplsica o bien por los tratamientos que va a requerir.La valoracin nutricional, por tanto, permite detectaraquellos pacientes que requieren soporte nutricional, ascomo la adecuada monitorizacin del mismo.

La desnutricin provoca cambios en la composicincorporal, entre los que destaca la prdida de grasa cor-poral y de masa libre de grasa, que condicionan la pr-dida de peso y alteraciones en otros parmetros antro-pomtricos y/o disminucin de protenas plasmticas6.

Para realizar la valoracin nutricional, consideraremos:

Datos antropomtricos: Peso, talla e ndice demasa corporal (IMC = Peso (kg)/Talla2 (m). El IMCprevio del paciente tiene implicaciones pronsticas enpacientes que van a ser sometidos a TPH, prolongandoel tiempo de injerto en los pacientes con IMC < 18,57.

Debe evaluarse adems la prdida de peso en eltiempo. Una prdida de peso involuntaria superior al 5-10% tiene gran valor pronstico en cncer, especial-mente, si se ha producido en un periodo de tiempo muycorto, de semanas o pocos meses8,9. La prdida de pesosuperior al 10% en los 6 meses previos al TPH impactanegativamente en la evolucin del trasplante.

Parmetros bioqumicos: La albmina debe eva-luarse previamente al inicio del tratamiento oncohema-tolgico. Cifras inferiores a 2,5 g/dl sugieren un ele-vado riesgo de complicaciones. Una vez iniciado eltratamiento, su comportamiento como reactante de faseaguda y su larga vida media (21 das) dificultan su utili-zacin como marcador nutricional. La albmina debeevaluarse conjuntamente con parmetros inflamatorioscomo la protena C reactiva (PCR). Cifras elevadas dePCR pueden indicar una situacin de estrs metablicoque condicione una cifra baja de albmina plasmticasin que ello refleje la disminucin de la reserva corpo-ral total de protenas.

La prealbmina10 tiene una vida media ms corta(2-3 das), responde ms rpidamente al tratamientonutricional, y tiene buena correlacin con el balancenitrogenado. Es por ello muy til para monitorizar elsoporte nutricional.

La utilidad de la transferrina en la valoracin delcompartimento proteico en estos pacientes est dificul-tada por el frecuente estado de deplecin de hierro y laselevadas necesidades transfusionales.

Valoracin global subjetiva (VGS): Es una herra-mienta sencilla para identificar precozmente a los pacien-

tes malnutridos o en riesgo de estarlo11, identifica a lospacientes que requieren intervencin nutricional y cualesse beneficiaran de soporte nutricional intensivo12,13.

La VGS interrelaciona datos de la evolucin delpeso, la ingesta diettica actual en relacin con laingesta habitual del paciente, los sntomas digestivospresentes en las ltimas dos semanas, la capacidad fun-cional y los requerimientos metablicos14,15,16.

En la VGS generada por el paciente (VGS-GP) (fig. 1)se implica al propio paciente en la evaluacin, de formaque ste cumplimenta la primera parte del cuestionario,que se refiere a la historia clnica, mientras que elmdico rellena el resto de la valoracin, que es la parteque hace referencia a los signos clnicos. De este modose consigue, adems, disminuir el tiempo necesariopara su realizacin. Es un cuestionario que puede reali-zarse en todos los mbitos mdicos, tanto en pacienteshospitalizados como ambulatorios, bien en las consul-tas externas o en el propio domicilio del paciente17.

El resultado de la VGS-GP clasifica al paciente enuno de los tres grupos posibles: A (bien nutrido), B(desnutricin moderada o riesgo de malnutricin) y C(desnutricin grave). Se ha demostrado que el uso deesta herramienta permite discriminar la tasa de pacien-tes con alto riesgo de desnutricin as como generarintervenciones nutricionales que, en gran medida, vana poder minimizar las complicaciones debidas a la pro-pia desnutricin, repercutiendo con ello, de formaimportante, en la calidad de vida de esos pacientes18.

La deteccin de malnutricin es el primer paso paraponer en marcha las diversas medidas de soporte nutri-cional y por ello, la valoracin nutricional debe reali-zarse ya en el momento del diagnstico de la enferme-dad y, repetirse para monitorizar el estado nutricionalen las diferentes fases de la enfermedad:

Cuando el paciente ingresa para recibir quimiote-rapia y, semanalmente, durante la totalidad de laestancia hospitalaria.

Si se requiere TPH, desde su comienzo y durantela totalidad de la estancia hospitalaria. La Ameri-can Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN) recomienda, con grado de evidencia D,realizar valoracin nutricional previa a la prcticadel TPH19.

Tras el alta hospitalaria, seguimiento en funcindel estado nutricional y funcional del paciente.Este seguimiento deber prolongarse hasta que elpaciente recupere un estado nutricional adecuado.Algunos estudios demuestran que una elevadaproporcin de pacientes no recupera su peso pre-vio hasta ms de un ao despus del TPH20.

Clculo de requerimientos nutricionales

Para realizar el clculo de los requerimientos nutri-cionales (RN) deberemos tener en cuenta la situacinclnica del paciente, el tipo de tratamiento al que va aser sometido (desde intervencionista con intencincurativa a paliativa), la presencia o no de desnutricin ytipo de la misma, y el estado funcional21,22.

Intervencin nutricional en elpaciente oncohematolgico

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Fig. 1.Valoracin global subjetiva generada por el paciente.

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTEPor favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o sealando la opcin ms apropiada.

Nombre y Apellidos ________________________________________ Edad ________ aos Fecha / /

PESO actual ____________ kgPeso hace 3 meses _______ kg

ALIMENTACIN respecto hace 1 mes:nn como msnn como igualnn como menos

Tipo de alimentos:nn dieta normalnn pocos slidosnn slo lquidosnn slo preparados nutricionalesnn muy poco

ACTIVIDAD COTIDIANA en el ltimo mes:nn normalnn menor de lo habitualnn sin ganas de nadann paso ms de la mitad del da en cama o sentado

DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE:nn Snn No

Si la respuesta era S, seale cul/cuales de lossiguientes problemas presenta:

nn falta de apetitonn ganas de vomitarnn vmitosnn estreimientonn diarreann olores desagradablesnn los alimentos no tiene sabornn sabores desagradablesnn me siento lleno enseguidann dificultad para tragarnn problemas dentalesnn dolor. Dnde _________________________

_____________________________________

nn depresinnn problemas econmicos

MUCHAS GRACIAS. A PARTIR DE AQU LO COMPLETAR SU MDICOENFERMEDADES: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________

TRATAMIENTO ONCOLGICO: _______________________________________________________________

OTROS TRATAMIENTOS: ______________________________________________________________________

ALBUMINA antesDe tratamiento oncolgico: ___________ g/dl

PREALBMINA tras el tratamiento oncolgico:___________ mg/dl

EXPLORACIN FSICA:Prdida de tejido adiposo:

nn S. Grado ________________________________nn No

Prdida de masa muscularnn S. Grado ________________________________nn No

Edemas y/o ascitis:nn S. Grado ________________________________nn No

lceras por presin: nn S nn NoFiebre: nn S nn No

ESQUEMA DE APOYO PARA LA TOMA DE DECISIN EN LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE(modificado de C. Gmez Candela y grupo espaol de trabajo en Nutricin y Cncer. Intervencin Nutricional en el paciente Oncolgico Adulto. EditorialGlosa. ISBN: 84-7429-176-3. Barcelona. 2003). Teniendo en cuenta el formulario de VGS, piense o seale lo que corresponda a cada dato clnico de supaciente para definir la evaluacin final:

DATO CLNICO A B CPrdida de peso < 5% 5-10% >10%Alimentacin Normal deterioro leve-moderado deterioro graveImpedimentos para la ingesta oralMucositis No leves-moderados graves

Deterioro de la actividad No leve-moderado graveEdad 65 > 65 > 65lceras por presin No No SFiebre/corticoides TMO No leve/moderada elevadaPrdida adiposa NO leve/moderada elevadaPrdida muscular NO leve/moderada elevadaEdemas/ascitis NO leve/moderados importantesAlbmina (previa al tto.) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0Prealbmina (tras tto.) > 18 15-18 < 15VALORACIN FINAL A: Buen estado nutricional B: Malnutricin moderada o riesgo de malnutricin C: Malnutricin grave


Para el clculo de necesidades calricas se conside-rar la frmula de Harris-Benedict con un factor deestrs de 1,3-1,5 segn el grado de agresin al que va aser sometido el paciente. En promedio, este clculosuele corresponder a 30-35 kcal/kg peso/da.

La presencia de estrs metablico y enfermedad,incrementan las necesidades de aporte proteico, que sesitan en torno a 1,5-2 g de protena/kg de peso ajus-tado y da23.

Para optimizar el anabolismo proteico es importanteadecuar el aporte energtico no proteico a la cantidadde protena administrada. Los pacientes sometidos a unestrs metablico elevado precisan una relacin kcalno proteicas/gramo de nitrgeno alrededor de 10024.

En los pacientes oncolgicos con estrs metablicoy resistencia a la insulina se aconseja el aporte mode-rado de glucosa (nunca superior a 5 g/kg/da), para evi-tar la aparicin de hiperglucemia, lipognesis y la exce-siva produccin de CO2.

Las necesidades de agua y minerales variarn enfuncin del peso y la talla del sujeto y de la situacinsubyacente21. Los requerimientos de electrolitos, mine-rales y vitaminas se adecuarn a las necesidades decada paciente, y se monitorizarn en funcin del trata-miento administrado. As, es frecuente la hipomagne-semia en los pacientes en tratamiento con derivados delplatino (habitual en los regmenes de rescate en linfo-mas) o ciclosporina (inmunosupresor habitual en tras-plante alognico), as como la disminucin de los nive-les de zinc en los pacientes sometidos a TPH23. Se debemonitorizar asimismo los niveles de magnesio, potasioy fsforo durante el TPH para corregir posible defi-ciencias electrolticas9.

Consideraciones nutricionales en pacientes oncohematolgicos

En la actualidad la mayora de estudios publicadossobre nutricin en el paciente oncohematolgico se hanrealizado en pacientes sometidos a TPH.

Quimioterapia

La quimioterapia induce efectos secundarios de ele-vado estrs metablico. Las alteraciones dependen delagente utilizado, dosis administrada y susceptibilidadindividual. Pero tambin, la capacidad proliferativatumoral y su quimiosensibilidad harn que el nmero deestos tratamientos sea mayor as como su efecto txico, loque se denomina toxicidad acumulada. La mayora de losagentes quimioterpicos como los agentes alquilantes, losantimetabolitos, algunos alcaloides de la vinca, los taxa-nos, las antraciclinas o los antibiticos antitumorales,entre otros, tienen su efecto sobre aquellas clulas conmayor capacidad replicativa. Son por tanto, las clulasneoplsicas y las clulas del tubo digestivo las que sufri-rn en mayor medida sus efectos. La mucosa intestinalsufre edema, hemorragias por ulceraciones lo que lleva ala malabsorcin y alteraciones del ritmo gastrointestinal.Clnicamente se manifiesta principalmente en forma de

mucositis, nuseas, vmitos y diarrea, comprometiendoel estado nutricional del paciente.

Radioterapia

Las alteraciones de los pacientes sometidos a radio-terapia dependern de la regin irradiada y de la dosistotal administrada. As, los pacientes sometidos a irra-diacin corporal total (ICT) son los que presentarnefectos ms acusados, principalmente nuseas y vmi-tos25. Las lesiones se intensifican cuando se combinacon quimioterapia o con tratamientos inmunosupreso-res administrados durante el proceso de TPH.

Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)

El TPH es un procedimiento teraputico antineopl-sico agresivo para el tracto digestivo, que consiste en laadministracin de altas dosis de quimio y/o radiotera-pia, en la denominada fase de acondicionamiento,seguido de la infusin de clulas progenitoras hemato-poyticas. Este procedimiento induce grandes cambiosa nivel gastrointestinal que se asocian a estados meta-blicos y nutricionales deficitarios. Los sntomas prin-cipales que pueden experimentar los pacientes son:anorexia, nuseas, vmitos, disgeusia y trastornos delritmo gastrointestinal en forma de diarrea prolongada.En ocasiones se pueden presentar complicacionesdigestivas graves como el leo paraltico, la colitis neu-tropnica o la tiflitis. Por otro lado, la toxicidad sobrelas clulas intestinales puede condicionar diarrea ymalabsorcin, que dificultan la absorcin de nutrien-tes. La presencia de EICH (enfermedad injerto contrahusped) aguda o crnica puede prolongar la duracinde los sntomas gastrointestinales.

La presencia y gravedad de las complicaciones delTPH varan en funcin del tipo de trasplante y del rgi-men de acondicionamiento, como es el caso de lospacientes sometidos a trasplante alognico no emparen-tado20. Las principales causas que ocasionan alteracionesgastrointestinales durante el TPH son el efecto citotxicodirecto de la quimioterapia sobre las clulas del tractodigestivo y el efecto mielosupresor prolongado. La pre-sencia aadida de complicaciones potencialmente gravescomo la EICH aguda o crnica o el sndrome de obstruc-cin sinusoidal (SOS, antes denominado enfermedadveno-oclusiva heptica) condicionarn la evolucin cl-nica del paciente.

Soporte nutricional en el paciente oncohematolgico

ObjetivosLos objetivos del soporte nutricional del paciente

oncohematolgico no difieren de los objetivos genera-les para el paciente oncolgico26, que son:

Evitar la desnutricin y las complicaciones que sederivan de la misma.


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Mejorar el estado nutricional de los pacientes pre-viamente desnutridos.

Mejorar la tolerancia al tratamiento oncohemato-lgico y favorecer su eficacia al permitir que selleven a cabo en el momento establecido y con ladosis y duracin necesarias.

Mejorar la percepcin de la calidad de vida.

Indicaciones del soporte nutricional

El soporte nutricional especializado (SNE) estarindicado en:

a) Pacientes con desnutricin.b) Pacientes con ingesta oral inferior al 70% de sus

requerimientos nutricionales durante 3 das con-secutivos.

c) Pacientes con complicaciones que comprometanel estado nutricional del paciente.

Tanto la Sociedad Americana de Nutricin Enteral yParenteral (ASPEN)19 como la Sociedad Europea(ESPEN)27 coinciden en que no existe indicacin parainiciar SN de forma rutinaria en el paciente oncolgicoque va a ser sometido a radioterapia y/o quimioterapia.

Protocolo de soporte nutricional en el paciente oncohematolgico

Con la finalidad de poner en marcha el protocolo deintervencin nutricional en los pacientes con neoplasiashematolgicas hemos partido del protocolo diseado porel Grupo Multidisciplinar de Nutricin y Cncer de laSociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada6. Eneste trabajo se define un algoritmo que ayuda a la toma dedecisiones sobre el soporte nutricional del paciente concncer, y en el que se tienen en cuenta las siguientesvariables a la hora de establecer el soporte nutricionalms adecuado para cada tipo de paciente:

a) La primera variable considerada es la intencin tera-putica: curativa o con intencionalidad paliativa.

a) En los pacientes con enfermedad avanzada y tra-tamiento paliativo, se aconseja:

a) 1. Priorizar la opinin del propio paciente encuanto a si desea, o no, mejorar su nivel deingesta y/o su estado nutricional.

a) 2. Discutir y acordar con el paciente los objeti-vos de la dieta e integrar estos objetivos con elplan teraputico del paciente para que ambossean compatibles.

a) 3. Controlar los sntomas ms prevalentes queafecten al estado nutricional.

a) 4. Diferenciar aquellos pacientes cuyo pronsticode vida es inferior a 4 semanas, en los que elobjetivo primordial de la intervencin nutricio-nal es ofrecer el mximo confort posible, sin quese pretenda modificar ya el estado nutricional.

a) 5. Contar con la necesaria colaboracin de psiclo-gos y trabajadores sociales para que presten suapoyo tanto al paciente como a su familia.

a) En el paciente paliativo existen dos aspectos quese deben tratar de forma especial: el nivel de glu-cemia y la deshidratacin57.

b) La segunda variable considerada es el estado nutri-cional del paciente mediante la Valoracin GlobalSubjetiva-Generada por el Paciente, que nos per-mite clasificar al paciente en bien nutrido, modera-damente malnutrido y gravemente malnutrido.

c) La ltima variable a considerar ser el riesgonutricional de la terapia antineoplsica (fig. 2).Los pacientes que van a ser sometidos a TPHrequieren consideracin especial (fig. 3).

Tipos de soporte nutricional

El esquema de tratamiento nutricional incluye dietaoral, suplementacin nutricional y nutricin artificialcuando no se pueden cubrir los requerimientos nutri-cionales por esta va.

Dieta Oral

Diversos sntomas van a condicionar la dieta oral enel paciente oncohematolgico: anorexia, disgeusia,nuseas, vmitos, xerostoma, mucositis, etc. Las reco-mendaciones dietticas irn dirigidas a enriquecer ladieta desde el punto de vista energtico y proteico.Estas recomendaciones estarn adaptadas a los snto-mas que presente el paciente23.

Las infecciones oportunistas siguen siendo una causaimportante de morbi-mortalidad en pacientes inmuno-comprometidos. El uso de dietas de baja carga bacterio-lgica puede disminuir la incidencia de infecciones dis-minuyendo la exposicin de agentes bacterianos duranteel periodo de neutropenia. Algunos estudios han obser-vado el papel de la dieta en el riesgo de infecciones encombinacin con otras intervenciones. Sin embargo, esdifcil establecer comparaciones debido a la ampliavariabilidad en las restricciones dietticas. Es necesariola realizacin de ms estudios en este rea19,28. Hastaentonces, la indicacin de restricciones dietticas en lacompra, almacenamiento, manipulacin y preparacinde ciertos alimentos durante el perodo de neutropenia esindispensable. Las recomendaciones bsicas en la dietade baja carga bacteriolgica incluyen:

a) Utilizar normas de higiene y manipulacin de ali-mentos para evitar la contaminacin.

b) Evitar el consumo de carnes, pescados o huevoscrudos.

c) Utilizar alimentos pasteurizados, envasados ycocinados siempre que sea posible.

d) Evitar los vegetales crudos.La mucositis es una complicacin frecuente del tra-

tamiento quimioterpico, sobre todo en pacientessometidos a TPH. Segn los datos del Grupo de Tra-bajo Europeo para la Mucositis29, la mucositis oralalcanza el grado de grave (grados 3 y 4) en el 46% delos pacientes durante el acondicionamiento del TPH.



En la mucositis grave la presencia de lceras y otraslesiones enormemente dolorosas comprometen casipor completo la ingesta oral del paciente, incremen-tando de forma notable el riesgo de desnutricin, deshi-dratacin e infeccin. El abordaje nutricional de lamucositis debe estar dirigido a dar cobertura a losrequerimientos nutricionales del paciente a travs de lamodificacin de texturas de la dieta. En ocasiones laadaptacin de la dieta no es suficiente y es necesario laadicin de suplementacin nutricional.

Suplementacin nutricional

La suplementacin nutricional es eficaz para aumentarel aporte de macro y micronutrientes en el paciente onco-hematolgico que no puede cubrir los requerimientosnutricionales con la dieta oral. La suplementacin oral hademostrado ser eficaz en mantener o mejorar el estadonutricional del paciente oncohematolgico ingresado enplanta de hospitalizacin, tanto utilizando suplementoscomerciales como suplementos de cocina con alimentosconvencionales30.

Nutricin enteral

El uso de nutricin enteral (NE) est indicada enpacientes desnutridos que tienen el tracto gastrointestinal

funcionante y que no consiguen cubrir sus requerimien-tos nutricionales por va oral exclusiva (ASPEN, gradode evidencia C). La nutricin enteral ha demostradonumerosas ventajas en comparacin con la nutricinparenteral en los pacientes oncohematolgicos, inclu-yendo menor incidencia de diarrea, menos hiperglice-mia31, menor riesgo de EICH grave y de infecciones32.

Son muchos los grupos que han estudiado la aplica-cin de la nutricin enteral como alternativa a la nutri-cin parenteral en el paciente sometido a TPH. Lanutricin enteral en general presenta numerosas venta-jas frente a la nutricin parenteral: ms fisiolgica,menor coste y tasa de complicaciones, uso ms efi-ciente de nutrientes, preservacin de la integridad fun-cional, beneficios inmunolgicos y menor tasa detranslocacin bacteriana32,33.

Sin embargo, existe gran controversia y gran varia-bilidad en su uso debido a que su utilizacin est limi-tada por la disfuncin gastrointestinal asociada a latoxicidad de los tratamientos antineoplsicos, a latrombocitopenia y a la neutropenia. Los pacientessometidos a TPH en general no son buenos candidatosa la administracin de nutricin enteral completadebido a las nuseas, vmitos, mucositis oro-esofgicay a la mala tolerancia de las sondas nasogstricas28,34.Algunas series publicadas con nutricin enteral, handemostrado la necesidad de suplementar con nutricinparenteral entre el 14-100% de los casos ante la imposi-


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Fig. 2.Evaluacin y soporte nutricional en el paciente oncohematolgico.

DIAGNSTICO ONCOHEMATOLGICO

RIESGO NUTRICIONAL ASOCIADO A TERAPIA ANTINEOPLSICA

PACIENTE TERMINALC. PALIATIVOS

BAJO RIESGO

BIEN NUTRIDO

S NO

SEVERA MODERADA

SNO

Si ingesta < 70%reqs 3 das

consecutivos

MUCOSITIS

RIESGO ALTO-MODERADO

VALORACIN DELESTADO NUTRICIONAL

NE NP

SNO NE

NE

DESNUTRICINLEVE-MODERADA

DESNUTRICINGRAVE

RECOM. DIETTICAS

CRIBADO NUTRICIONAL

NO RIESGONUTRICIONAL

RIESGONUTRICIONAL

VALORACIN DELESTADO NUTRICIONAL

RECOM. DIETTICASNO SOPORTE NUTRICIONAL

REPETIR CRIBADO SITRATAMIENTO ACTIVO

Terapia de bajo riesgo: aquellas quimioterapias realizadasgeneralmente de forma ambulatoria.

Terapia de alto-moderado riesgo: Regmenes de inudccin/consolidacin de leucemia aguda

meloblstica con dosis intermedias-altas de Citarabina. Esquemas de induccin de leucemia aguda linfoblstica de alto

riesgo. Esquemas de rescate de linforma con toxicidad gastrointestinal. Esquemas de tratamiento de linfoma cerebral primario.

SNO: Suplementacin nutricional oralNE: Nutricin enteralNPT: Nutricin parenteralREQN: Requerimientos nutricionales


bilidad de cubrir requerimientos nutricionales exclusi-vamente por va enteral35,36,37. El inicio precoz de NEest asociado a mejor tolerancia. Algunos estudios32,37han demostrado que la colocacin de SNG durante lasemana de la infusin de progenitores hematopoyti-cos mejora la tolerancia a la nutricin enteral. Duranteel tratamiento de acondicionamiento, el riesgo desalida de la SNG por nuseas y vmitos es alto.

Respecto a la va de administracin se han utilizadotanto sondas nasoentricas como ostomas. En algunoscasos la sonda se ha colocado con antelacin al tras-plante, para obviar el riesgo asociado a la introduccinde la sonda cuando la mucositis ya est instaurada, porla friabilidad que confiere al tejido. La colocacin de lasonda nasogstrica se considera segura siempre ycuando la mucositis sea de grado 2 o menor. Exige ade-ms un nmero mnimo de 0,5-1 x 109/L neutrfilos yentre 10-20 x 109/L plaquetas33,34. No obstante, se reco-mienda consultar al hematlogo responsable para eva-luacin del riesgo de sangrado.

El uso de frmulas enterales polimricas con bajaosmolaridad en infusin continua son generalmente bientoleradas. Algunos autores32 recomiendan el aumentoprogresivo de infusin segn la tolerancia del paciente ocambio a frmula energtica hasta cubrir los requeri-mientos nutricionales en aproximadamente una semana.Respecto al uso de nutrientes especficos, la ESPENhace una recomendacin de grado C con respecto al

uso de frmulas enriquecidas en omega 3, alegandoque no existen datos concluyentes para hacer la reco-mendacin rutinaria en los pacientes con cncer27.

La ESPEN no recomienda el uso de nutricin enteralde rutina en los pacientes sometidos a TPH (grado deevidencia C), indicando que sera preferible instaurarnutricin parenteral en aquellos casos en los que elpaciente tuviera un riesgo incrementado de hemorragiao infeccin, se encuentre inmunocomprometido o pre-sente trombocitopenia27.

A pesar de ello, hay autores que abogan porque la nutri-cin enteral sea considerada una opcin vlida en este tipode pacientes, especialmente cuando se hace de forma pro-gramada antes de que se desarrolle la mucositis32,33,38. Lip-kin et al revisan las caractersticas de los pacientes someti-dos a TPH candidatos a nutricin enteral (tabla II).

Nutricin parenteral

Con respecto a la va de administracin, central o perif-rica, depender de la duracin prevista del soporte nutri-cional, de forma similar al paciente no oncolgico, si bien,es frecuente que el paciente oncohematolgico, principal-mente si es sometido a TPH, sea portador de un cattercentral de larga duracin para el tratamiento quimioter-pico (generalmente tipo Hickman), que podemos utilizarpara la administracin de nutricin parenteral.


Fig. 3.Algoritmo del soporte nutricional en el paciente candidato a transplante de progenitores hematopoyticos.

PACIENTE CANDIDATO A TPH

SS NONO

NONO

NO NO

NO

NE Gln

NPT GlnS S

S S

S

DIETAORAL

SNO

DIETA ORAL SNO

INGESTA ORAL > 70%REQUERIMIENTOS?

DIETA ORAL SNOSi ingesta < 70%

reqs 3 das consecutivosNE Gln

DIETA ORAL SNONE Gln

NE + NPT SI ENTERAL < 60%REQN Gln

INGESTA ORAL > 70%REQUERIMIENTOS?

MUCOSITISSEVERA?

MUCOSITIS SEVERA? MUCOSITIS SEVERA?

VALORACIN NUTRICIONAL

NORMONUTRIDO DESNUTRIDO

ACONDICIONAMIENTOMIELOABLATIVO?

ACONDICIONAMIENTOMIELOABLATIVO?

SNO: Suplementacin nutricional oral.NE: Nutricin enteral.NPT: Nutricin parenteral.Gln: Glutamina.REQN: Requerimientos nutricionales.

NPT Gln NE GlnNE + NPT SI

ENTERAL < 60%REQN Gln


En cuanto a la indicacin de NPT en pacientes duranteel TPH, en las Guas Europeas de Nutricin Enteral yParenteral (ESPEN) se recoge de forma especfica, conun grado de recomendacin B, que debe indicarse en casode leo, mucositis grave y vmitos incoercibles y no deforma rutinaria. En definitiva, el uso de NPT se planteaen aquellos pacientes que presentan criterios de desnutri-cin o riesgo importante de desarrollarla y en los que latoxicidad digestiva se prev como un factor limitantepara mantener la va oral o enteral28. La toxicidad gas-trointestinal es por tanto el factor limitante para la ingestaoral y la principal indicacin de nutricin parenteral.Dicha toxicidad es variable de unos agentes a otros. Porotro lado, es posible que en un futuro las indicaciones denutricin parenteral dependientes de dicha toxicidad semodifiquen por la puesta en marcha de terapias gastro-protectoras eficaces. En este sentido, actualmente, haygran variedad de frmacos en estudio como interleucina11, sucralfato, amifostina o factor de crecimiento de losqueratinocitos, entre otros.

El momento de inicio de la NPT no est claro38. Enalgunos centros esta modalidad de tratamiento formaparte de la va clnica del TPH y su inicio viene deter-minado por un calendario establecido. En el HospitalUniversitario la Paz, el soporte nutricional parenteralse inicia por protocolo el da +2 del TPH salvo que elpaciente muestre ya en los das previos escasa ingestava oral o elevada toxicidad digestiva, en cuyo caso seiniciar con anterioridad39. En el Hospital Vall dHe-bron y en el Instituto Cataln de Oncologa, la NPTslo se inicia si fracasa la va oral y/o enteral.

En cuanto a nutrientes especficos en la frmula deNPT de los pacientes sometidos a TPH, la glutamina ydiferentes tipos de emulsiones lipdicas han sido estu-diadas40. El aporte de micro y macronutrientes se ha tra-tado de forma especfica en el apartado de clculo derequerimientos, si bien, merece la pena insistir que elTPH supone un grado de estrs elevado que habr quetener en cuenta a la hora de hacer el clculo de requeri-mientos.

Las Guas Europeas recomiendan su retirada progre-siva cuando el paciente pueda cubrir por va oral el 50%de sus requerimientos va oral (grado de evidencia C)38.

Nutrientes especficos

Glutamina

La glutamina es un aminocido no esencial quepuede ser condicionalmente esencial en pacientes ensituacin de hipercatabolismo. Contribuye a mantenerla integridad de la mucosa disminuyendo la atrofiaintestinal y puede mejorar la funcin inmunitaria debi-litada en los pacientes oncohematolgicos.

La glutamina tiene un papel importante en el trans-porte de nitrgeno y como precursor de la sntesis denucletidos. A pesar de que diversos estudios44,46,47 hanevaluado el efecto de la administracin de glutaminapor va enteral o parenteral en cuanto a la toxicidad gas-trointestinal, ninguno ha demostrado un efecto claropreventivo o teraputico en la mucositis intestinal.

Por otro lado, estudios prospectivos sugieren efectospositivos de la glutamina en cuanto a la estancia hospi-talaria, balance nitrogenado, complicaciones infeccio-sas, mortalidad precoz relacionada con el TPH e inci-dencia de EICH41,42,43.

En la literatura, encontramos diferentes estudios,revisiones sistemticas y meta-anlisis, con conclusio-nes y recomendaciones contradictorias. En la ltimarevisin de la Cochrane no se demuestran efectos clni-camente beneficiosos en el uso de la glutamina paren-teral en los pacientes sometidos a TPH, sin embargo,tanto las guas de la ASPEN19 como las de ESPEN38concluyen que la glutamina parenteral tiene un efectobeneficioso en los pacientes sometidos a TPH. La granvariabilidad de estudios utilizados y las diferentesinterpretaciones de los mismos hace que sea difcilalcanzar conclusiones definitivas. Algunos estudiosmuestran beneficio en cuanto a infecciones42,45, estanciahospitalaria41,45,46 o mortalidad a corto plazo42 pero exis-ten otros con resultados contradictorios o con diferen-cias no significativas47,48.

La ASPEN publica recientemente una revisinexhaustiva del uso de la glutamina en la nutricinparenteral49, y concluye que hay una tendencia a menorpresencia de hemocultivos positivos con el uso de glu-tamina parenteral en pacientes sometidos a TPH que


677Nutr Hosp. 2012;27(3):669-680

Tabla IICaractersticas de los pacientes candidatos a nutricin enteral durante el trasplante de clulas progenitores hematopoyticos

Rgimen de acondicionamiento Intensidad reducida. Mieloablativo de bajo perfil txico gastrointestinal.

Tipo de trasplante Donante HLA-relacionado.

Enfermo crtico Nutricin enteral trfica o nutricin enteral completa en caso de que el tubodigestivo conserve funcionalidad. Dificultades en la transicin de parenteral a oral tras la resolucin de la toxicidad

Recuperacin prolongada por quimioterpicos.Paciente desnutrido o con alto riesgo de padecer desnutricin.

Acceso establecido previamenteAccesos Accesos venosos centrales limitados.

Consentimiento del paciente para la colocacin de sonda.Adaptacin de Lipkin A et al., 2005.


precisan NPT. Sin embargo, advierte que el potencialefecto beneficioso de la suplementacin con glutaminano est claro, dado que reduce la estancia hospitalariaslo en los estudios en los que combinan trasplantesautlogos y alognicos, mientras que no se ha demos-trado ventajas en su uso en el post-transplante aut-logo. Por ltimo, concluye que debe investigarse lasuplementacin con glutamina en cuanto al tiempo,dosis y efecto coste-beneficio. En la revisin realizadapor Martin-Salces et al., la dosis recomendada es dehasta 0,5-0,7 g/kg/d22 en pacientes sometidos a TPH.

Por tanto, son necesarios estudios bien diseadospara valorar los beneficios potenciales de la glutaminaen pacientes sometidos a TPH evaluando el momentoapropiado de inicio de suplementacin con glutamina(pretransplante vs peritransplante), va de administra-cin (oral/enteral vs parenteral) duracin de la suple-mentacin y los efectos a medio-largo plazo (recadas,EICH, SOS). El anlisis coste-beneficio de la suple-mentacin con glutamina tambin debe ser evaluado.

Probiticos

Su uso resulta controvertido en el tratamiento de ladiarrea del paciente oncohematolgico, a pesar de lasventajas potenciales de las que tericamente podranbeneficiarse. Actualmente, se desaconseja su uso enestos pacientes por su elevado compromiso inmunol-gico, riesgo de colonizacin y bacteriemia33.

Emulsiones lipdicas

Las emulsiones lipdicas derivadas de la soja son ricasen cidos grasos poliinsaturados, y ms susceptibles a laoxidacin, lo que potencialmente podra afectar a la fun-cin inmune. Se ha comparado el efecto sobre el estrsoxidativo y el perfil de lipoprotenas plasmticas enpacientes sometidos a TPH utilizando diversas emulsio-nes lipdicas con mayor o menor contenido en triglicri-dos de cadena larga (LCT) comparadas con emulsionesenriquecidas en cido oleico50. Las emulsiones enrique-cidas con cido oleico han mostrado menor incrementodel estrs oxidativo a travs de la menor peroxidacinlipdica, y la menor alteracin del perfil de lipoprotenasplasmticas, por lo que deberan considerarse en la NPTde los pacientes sometidos a TPH.

Debe investigarse an el efecto de las diferentesemulsiones lipdicas sobre parmetros evolutivos enlos pacientes sometidos a TPH (tiempo de injerto,estancia hospitalaria, infecciones,).

Soporte nutricional en las complicaciones el TPH

Enfermedad de injerto contra el huesped (EICH)La EICH es una complicacin del TPH alognico, que

ocurre cuando las clulas inmunocompetentes delinjerto detectan antgenos de las clulas del receptor.Puede tener un curso agudo o crnico. En su forma

aguda afecta fundamentalmente a la piel, hgado y tractogastrointestinal. La afeccin intestinal se caracterizaprincipalmente por mucositis en grado variable asociadoa diarrea con o sin nuseas, vmitos, dolor abdominal yocasionalmente leo. Se produce por la destruccin delas criptas intestinales, desarrollando toxicidad gastroin-testinal, que puede ocasionar desde diarrea secretoraprofusa con prdida grave de nitrgeno por las heces alceras en la mucosa con posible perforacin y necesi-dad de tratamiento quirrgico urgente. La afectacincutnea produce eritrodermia que aparece generalmenteen pmulos, tronco, plantas de los pies, palmas de lasmanos y regin retroauricular. En su afeccin heptica,aparece colestasis grave como resultado de la destruc-cin de los ductos biliares pequeos.

La EICH crnica consiste en la aparicin de signos ysntomas a partir del da +100, que se traducen funda-mentalmente en infecciones de repeticin, enfermeda-des inmunes asociadas y afectacin cutneo-mucosa,ocular, gastrointestinal, heptica y pulmonar entre otras.La afectacin a nivel gastrointestinal se produce entre el16% y el 25% de los pacientes, apareciendo signos y sn-tomas secundarios a trastornos de la motilidad esofgica,disfagia y odinofagia, nuseas, vmitos, dolor abdomi-nal y diarrea lo que conlleva prdida de peso. El trata-miento consiste en esteroides e inmunosupresores juntoa soporte dependiendo del rgano afecto.

El soporte nutricional de la EICH aguda grave en laactualidad todava es objeto de debate. En algunos estu-dios se sugiere que la ingesta oral escasa puede estar aso-ciada con incremento en el riesgo de desarrollar EICHaguda grave tras el TPH51. La diarrea que aparece en laEICH es multifactorial, e incluye disfuncin secretorapero tambin estn implicados factores osmticos eincremento del peristaltismo. Clsicamente se habarecomendado dieta absoluta va oral y NPT con el obje-tivo de reducir el volumen de las prdidas digestivas ymejorar el dolor en los pacientes que presentan dolorpostprandial. Sin embargo, este abordaje produce atrofiay disfuncin de la mucosa intestinal, pudiendo ser unacausa de traslocacin bacteriana y dificultad para reini-ciar la va oral. Diversos estudios han demostrado que lanutricin enteral es segura utilizando dietas hipoosmola-res, sin producir exacerbacin de los sntomas digestivosde la EICH52. No obstante, no es infrecuente que lospacientes con prdidas digestivas muy altas puedan nece-sitar reposicin endovenosa de nutrientes debido al ele-vado dbito intestinal y a la imposibilidad de cubrirrequerimientos nutricionales por va digestiva. Debe con-siderarse que la NPT puede asociar ciertos riesgos, comohiperglicemia, alteracin heptica e incremento delriesgo de infeccin asociada a la NPT23,31. Por ello, proba-blemente, el abordaje nutricional ms adecuado incluyamantener la va digestiva con una dieta oral baja en resi-duos y lactosa o una dieta enteral hipoosmolar, valorandoNPT complementaria en aquellos casos que lo precisen.

Sin embargo, cuando el estado de desnutricin se man-tiene de forma prolongada en el tiempo como ocurre enlos pacientes sometidos a TPH, el empleo del soportenutricional exclusivamente en forma de NPT, se asocia aatrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal y de sufuncin inmune, situacin que favorece la traslocacin



bacteriana y absorcin de endotoxinas, procesos ambosimplicados en el desarrollo y mantenimiento del estadode shock sptico y fracaso multiorgnico.

En consecuencia, la valoracin del estado nutricio-nal y el soporte ptimo adquiere el carcter de esencialpara el mantenimiento del estado nutricional delpaciente durante el TPH.

Sindrome obstructivo sinusoidal (SOS)

El sndrome de obstruccin sinusoidal, antes cono-cido como enfermedad veno-oclusiva heptica, es unacomplicacin grave del TPH consecuencia del dao delas clulas epiteliales sinusoidales durante el rgimende acondicionamiento53. La mortalidad puede llegarhasta el 25% de los casos54. Las clulas epitelialesdaadas pueden desprenderse y causar congestin yobstruccin del flujo sanguneo a travs del sinusoideheptico. El SOS se caracteriza por hepatomegalia,retencin de lquidos, ascitis e ictericia.

Los pacientes que presentan SOS precisan con fre-cuencia soporte nutricional por va parenteral. La fr-mula de nutricin parenteral vendr condicionada por lanecesidad de restriccin de lquidos y especficamente desodio. Adems, dada la extrema disfuncin heptica y lacolestasis, deber restringirse el aporte de manganesopara evitar su acmulo y toxicidad neurolgica asociada.Las emulsiones lipdicas debern ajustarse por la hepato-pata y la elevada frecuencia de hipertrigliceridemia.

Algunos autores sugieren que la infusin de gluta-mina podra actuar como hepato-protector disminu-yendo el estrs oxidativo asociado a los tratamientos deacondicionamiento, y en este sentido podra prevenir laaparicin de SOS55.

Conclusiones

El presente trabajo tiene por objetivo facilitar la pro-tocolizacin del tratamiento nutricional del pacienteonco-hematolgico, con la esperanza y confianza deque ello revierta en una mejora de la eficacia y la tole-rancia a los tratamientos, as como a la calidad de vidade los pacientes durante el tratamiento oncolgico56,57.

Agradecimientos

Para poder llevar a cabo este trabajo hemos contadocon el apoyo de Nestl HealthCare Nutrition S.A. quenos ha facilitado la posibilidad de reunirnos en variasocasiones para poder llevar a cabo este trabajo, peroque no ha tenido ningn tipo de intervencin en laredaccin ni en la publicacin de este artculo.

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