Guia Actuacion Soporte Nutricional

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Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra. Julia lvarez Hernndez

Avalada por:

SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL

Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgico

Gua de actuacin: Soporte nutricional en el paciente quirrgicoCoordinadores Aomar Abdel-lah MohamedServicio de Ciruga General y Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca

Julia lvarez HernndezServicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias Alcal de Henares (Madrid)

Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-399-9 Depsito legal: B-15.748-2009 Soporte vlido Nestl Espaa, S.A. Editorial Glosa, S.L. Diseo y composicin de la obra. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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ndice

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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NUTRICIN EN CIRUGAImportancia de la desnutricin en el paciente quirrgico . . . . . . . . Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de soporte nutricional en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutricin enteral frente a nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio . . . . . . . . . 11

27 45 47 65 93 99

ASPECTOS PRCTICOSManejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin . . . . . . . . . 113

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GUA DE ACTUACIN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO NDICE

SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALESPaciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal . . . . . . . . . 161 Paciente sometido a ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Paciente sometido a ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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Presentacin

En las ltimas dcadas la nutricin clnica ha adquirido una importancia creciente y cada vez son ms los profesionales que, desde un punto de vista multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en el paciente quirrgico, ya que un correcto soporte nutricional est directamente implicado en la reduccin de infecciones, disminucin de las complicaciones quirrgicas y mejora de la cicatrizacin, lo que a su vez supone una reduccin en su estancia hospitalaria. El objetivo de esta primera obra, titulada Gua de actuacin: soporte nutricional en el paciente quirrgico, es facilitar la labor del cirujano en la aproximacin al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacin con los especialistas en nutricin, asegurando una mayor calidad en el tratamiento global de stos. La presente es la primera gua publicada sobre nutricin en el paciente quirrgico. Avalada por la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la gua va dirigida tanto a los especialistas en nutricin como al colectivo de ciruga.

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GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO PRESENTACIN

Las temticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutricionales del paciente quirrgico, que van desde los aspectos ms generales de nutricin en ciruga hasta el desarrollo de necesidades en diferentes patologas. Su formato dinmico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos, casos reales y algoritmos, la convierte en una gua sencilla y prctica que favorece la comprensin de todos los conceptos desarrollados. Si conseguimos interesar a los equipos quirrgicos sobre la nutricin de sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutricin y abordar adecuadamente el soporte nutricional especializado, se habrn cumplido los objetivos finales de esta gua.

Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed Dra. Julia lvarez Hernndez

NUTRICIN EN CIRUGA

Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el paciente quirrgico Tipos de soporte nutricional en ciruga Nutricin enteral Nutricin parenteral Nutricin enteral frente a nutricin parenteral Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio

Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgicoJos Snchez FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Salamanca

Omar Abdel-lah FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Vital lvarez Buylla. Mieres (Asturias)

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

El impacto que la desnutricin comporta en los pacientes quirrgicos es un tema de gran inters. La desnutricin afecta de forma notoria a la evolucin del proceso quirrgico con una repercusin desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinolgico e inmunitario y la funcin cardiorrespiratoria; retarda la cicatrizacin de las heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias ms alargadas, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.

CONCEPTO Y DEFINICIONESDe modo simplista puede decirse que la desnutricin es la consecuencia de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioqumico hace mucho ms comprensible la definicin de desnutricin. En la figura 1 se expone de manera esquemtica la composicin corporal, en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutricin como un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente a disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.

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NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Figura 1. Esquema de composicin corporal

Agua corporal total 60%

Agua intracelular Ke 40%

Agua extracelular Nae (20%)

Lquido intersticial 15% Plasma 5%

Masa magra corporal 20%

Esqueleto-tejidos de sostn 5% Masa celular corporal Tejido muscular 7,5% rganos parenquimatosos 7,5%

Tejido adiposo 20%

Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.

Tipos de desnutricinBsicamente, hay tres tipos de desnutricin: desnutricin energtica o marasmo, habitualmente crnico; desnutricin proteica o kwashiorkor, identificado muchas veces como agudo y desnutricin mixta.

NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

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Tambin existen estados carenciales por dficits concretos de algn micronutriente. La desnutricin crnica o energtica (marasmo) se debe a la privacin prolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioqumico, se caracteriza por prdida de tejido graso y disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total, mantenindose el agua extracelular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la protena muscular. Tambin hay alteracin en la relacin Na+/K+ corporales totales. Fuera del medio hospitalario, esta desnutricin se observa en ancianos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxicmanos, etc. En el medio clnico se objetiva en pacientes con estenosis del tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis crnicas y en situaciones de anorexia de origen neoplsico o nervioso. Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede dar lugar a kwashiorkor, denominado as por el nombre que le daban los africanos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresin, por intervencin quirrgica compleja, complicaciones de ciruga menos grave, quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquier origen, la que provoca este tipo de desnutricin, que se caracteriza por disminucin de masa corporal, en este caso merced tanto a protena muscular como visceral, expansin del agua extracelular que causa edemas, disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total e hipoproteinemia. En general, los pacientes crticos sufren una desnutricin proteica aguda. La desnutricin mixta energtico-proteica ocurre en pacientes con marasmo que se ven afectados por un estrs importante. Es la desnutricin ms grave de todas y es fcil comprender que afecta a todos los compar timentos de la composicin corporal. Por ltimo se consideran los estados carenciales, que son situaciones en las que hay un dficit de un micronutriente aislado.

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NUTRICIN EN CIRUGA IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES QUIRRGICOSDesde la dcada de 1970 se habla de desnutricin en los pacientes hospitalizados, tanto mdicos como quirrgicos. En publicaciones extranjeras se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos (mdicos y quirrgicos). En publicaciones referentes a hospitales espaoles, se establece que la prevalencia