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  • 1. UCI 7BLOGO HNERMSOPORTE NUTRICIONALCuidados Intensivos Dra. Roco Jimnez RodrguezDra. Roco Jimnez Rodrguez Mdico AsistenteMdico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos 7BUnidad de Cuidados Intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati MartinsHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins rociojimenez71@yahoo.esrociojimenez71@yahoo.es Mayo 20081

2. UCI 7B HNERMSoporte NutricionalUCI Indicacin PatologiasSoporte diversasNutricional Respuestas Tipo de sustrato metablicasnutrientes diferentes Vias Frmacoadministracin Nutricional.Mayo 2008 RJR2 3. UCI 7BHNERMMalnutricin Definicin Estado patolgico que resulta de undefecto o un exceso relativo o absolutode uno o ms nutrientes esenciales(Caldwell) Estado patolgico con un mayor riesgode presentar complicaciones y quepodra beneficiarse de un tratamientonutritivo (Baker)Mayo 2008 RJR3 4. UCI 7BHNERMMalnutricin Definicin Es un desorden de la composicin corporalcon deficiencia de macronutrientes y/omicronutrientes, ocurre cuando la ingestanutricional es menor que la requerida. Yresulta en disfuncin de rganos,anormalidades en la qumica sangunea,masa corporal disminuida y evolucionesclnicas subptimas.ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.Mayo 2008RJR4 5. UCI 7BHNERMMalnutrin Causas IatrognicasAusencia de peso y talla Falta seguimiento de pesoFluidoterapia prolongada Falta de seguimiento de la ingestaMALNUTRION Inadecuado clculo de necesidadesAyuno por test diagnsticos Inadecuada nutricin enteral /parenteralMayo 2008RJR5 6. UCI 7B HNERMValoracin en UCIConsideraciones especiales ANTECEDENTESUCIHISTORIA ACTUALPobre ingestaAlcoholismo crnico Enfermedades asociadasAbuso de drogas con hipercatabolismo:Desrd. psiquitricos sndrome nefrtico,Baja de peso > 10% en 3 quemaduras, dilisis infeccin, fiebre,meses, o 5% en 3 semanas hipertiroidismo, FOMRiesgo malnutricin: >Edema, caquexia, atrofia60 aos, enfermedadesmusculardebilitantes, disfagia, mala Inmovilizacinabsorcin crnicaIMC < 18.5 kg/m2Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001Mayo 2008 RJR 6 7. UCI 7B HNERMSoporte NutricionalRecomendaciones SEMICYUCESPENLos pacientes en Todos los pacientesestado crtico queno van a poderque no vayan anutrirse durante un recibir dieta VOperodo mayor dedentro de 3 das,5 7 das debenDEBEN recibirrecibir SOPORTENUTRICIONAL Nutricin enteral. (C)ESPECIALIZADO(C) (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clnicos u opinin de expertos.SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223Mayo 2008RJR7 8. UCI 7B HNERMValoracin Nutricional Requisitos de Marcadores EXACTITUDAcuerdo entre medicin y realidad PRECISINResultados repetitivosConsistentemente anormal enSENSIBILIDADpacientes malnutridos Consistentemente normal en ESPECIFICIDAD pacientes sin malnutricinMayo 2008RJR 8 9. UCI 7BHNERMValoracin Nutricional Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutricinIdentificar e individualizar las causasy consecuencias de malnutricinOBJETIVOSAnalizar el grupo de enfermos conmayor posibilidad de beneficiarsedel soporte nutricionalMayo 2008RJR9 10. UCI 7BHNERMValoracin NutricionalVariablesINDICES PRONSTICOS BristianFUNCIONALESFuncin muscular e inmunolgicaBIOQUMICAS Protenas musculares y visceralesANTROPOMETRICASPeso, IMC, VGSMayo 2008 RJR 10 11. UCI 7B HNERMVariables antropomtricas Evalan y detectan malnutricin pre existente Los cambios corporales y el estado dehidratacin cambiante invalidan estosparmetros para seguimiento y pronstico depacientes crticos 1. Peso 2. ndice de masa corporal 3.Otras: Pliegue del trceps, rea muscular del brazo 4. VALORACIN SUBJETIVA GLOBALMayo 2008 RJR11 12. UCI 7BHNERMVariables Antropomtricas PESO Mide el total de los componentes corporales Prdida involuntaria > 10% en ltimos 6 meses Su valor no ha sido analizado en pacientes crticos Debe considerarse que los pacientes crticos pueden estar edematosos, y el peso>10 % medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78Mayo 2008RJR 12 13. UCI 7B HNERMValoracin NutricionalINDICE DE MASA CORPORAL Evala relacin entre peso ytalla ndices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento demortalidad en pacientesquirrgicos< 18,5 kg/m: Bajo peso18,5 a 24,9: Peso normal25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1IMC: Peso (kg) x Talla(m) 230 a 39,9: Obesidad grado 2> 40: Obesidad severa o grado 3Mayo 2008 RJR13 14. UCI 7BHNERMValoracin Nutricional OTRAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS Pliegue del trceps y reamuscular del brazo(medidas de la grasasubcutnea y masamuscular) Escasa utilidad en lavaloracin nutricional depacientes crticosMayo 2008RJR 14 15. UCI 7B HNERMValoracin NutricionalVSG VALORACION SUBJETIVA GLOBAL Utiliza interpretacinclnica y algunasvariables fisiolgicas Es un buen indicador demalnutricin.Recomendada porFELANPEMayo 2008RJR15 16. UCI 7BValoracin NutricionalHNERMSubjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they reallyassess?Barbosa Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May2008Malnutricin es un proceso continuoLa valoracin Nutricional no debe ser costosa, niconsumir demasiado tiempoMtodos como la VGS son suficientes para identificaraquellos pacientes que necesitan intervencinnutricional. Mayo 2008RJR16 17. UCI 7BValoracin NutricionalHNERMOriginalValoracin nutricional al ingreso hospitalario: iniciacin al estudio entredistintas metodologasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. Gonzlez Prez-Crespo*, C.IniestaNavaln*, M. C. Mira Sirvent*, M. Martnez Penella* y S. Rabell igo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutricin del Hospital Santa Mara del Rosell de Cartagena,Espaa.Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72Ningn marcador cumple los requisitos del marcador ideal.La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de altoriesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a ladesnutricin.Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.Son aconsejables como mtodos de rutina en distintos tiposde pacientes Mayo 2008 RJR17 18. UCI 7B HNERMVariables bioqumicas Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes crticos, por lo cual su interpretacin es limitada. 1. Indicativas del estado de las protenasmusculares 2. Indicativas del estado de las protenas visceralesMayo 2008 RJR 18 19. UCI 7BHNERMVariables bioqumicasProtenas musculares Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la Disminucin corporal de protenas:edad-80% leve No es til en insuficiencia renal, y tambin puede ser influenciado por edad,dieta , estrs, ejercicio.-60 80% moderada En UCI: puede diagnosticar malnutricin al ingreso pero carece de valorpronstico o seguimiento. -< 60% severa 3-Metil-Histidina Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo muscular. Excrecin de Urea Mide catabolismo proteico Vara en relacin con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y funcin renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metablica al estrs Balance Nitrogenado En post operados es un buen parmetro de renutricin En UCI no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento, pero s comondice pronstico nutricionalMayo 2008 RJR19 20. UCI 7BHNERMVariables bioqumicas Protenas viscerales Albmina Pre albmina Protena ligada alretinol Transferrina Somatomedina Otras protenas ColesterolMayo 2008RJR 20 21. UCI 7B HNERMVariables bioqumicas ALBUMINA Albmina Parmetro bioqumico ms frecuentementeusado en la valoracin nutricional Su disminucin se asocia a aumento de ALBUMINAcomplicaciones y aumento de la mortalidad Desnutricion Leve:2.8 3.4 En pacientes crticos su valor al ingreso2.1 2.7 Desnutricion Moderada: tienevalor pronstico Desnutricion Severa: 27 kg/m2Con Ventilacin mecnica:GE=1784 (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0))+ ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0))Mayo 2008RJR 42 43. UCI 7B HNERMRequerimientos energticosComparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equationsin estimating the energy requirements of critically ill patients.Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6En pacientes crticos se compar la medicin del GE porcalorimetra indirecta frente al mtodo de Fick y a lasestimaciones basadas en las frmulas de Irenton Jones,Frankenfield, Fusco y Harris-BenedictExiste una pobre correlacin con el gasto energtico medido,con una sobre valoracin en el 80% de los clculos.Los pacientes crticos constituyen una poblacin diferente a laque sirvi de base para dichas frmulas.Mayo 2008 RJR 43 44. UCI 7BHNERMRequerimientos energticos McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).Mayo 2008RJR44 45. UCI 7B HNERMAporte energtico Aportes iso nitrogenados y calricos superiores ,inferiores o iguales que el gasto energtico en reposo nopreviene el catabolismo proteico, por lo cual no esnecesario aportar todo el gasto medido, al menos en lasprimeras fases de estrs. En el caso de usar calorimetra indirecta se recomiendaun aporte energtico alrededor del 80% en los primeros 7 10 das, posteriormente se debe aumentar pero sinsobrepasar el 120-130% Si no se puede medir el gasto energtico se utilizan lasrecomendaciones de ACCP y ASPENMayo 2008 RJR45 46. UCI 7B HNERMInapropiada alimentacin complicaciones SOBREALIMENTACIONSUBALIMENTACIONEstrsAumento depsicolgicocomplicacionesCompromisoSupresinrespiratorio inmuneVentilacin Hospitalizacinmecnica prolongadaprolongada CompromisoEstadore