Indicaciones de soporte nutricionalDr. Gabriel Paiva CoronelMIR4 - Ciruga GeneralHospital General de Castelln

IntroduccinLa malnutricin contribuye a aumentar la morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria (costes) y disminuye la calidad de vida.* IMC menor a 18,5; prdida de mas del 10% del peso o 5% del IMC en 3-6 meses: Paciente desnutrido.**Pacientes con riesgo de desnutricin: ayuno de ms de 5 das, trastornos de absorcin, prdidas nutricionales.**Soporte nutricional: provisin de mayor cantidad de nutrientes que los aportados por la dieta.****Lochs H, Pichard C, Allison SP. Steering Committee for the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Evidence supports nutritional support. Clin Nutr 2006;25:177-9. **National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London: NICE, 2006. ***UK National Institute for Health and Clinical Excellence

Respuesta a la injuriaCambios hormonales y metablicos.Corticoides, glucagn, catecolaminas, hormona de crecimiento determinan estado hipercatablico inicial, con aumento de necesidades energticas (50% en sepsis).Si la agresin persiste, hay descenso en los niveles de sustratos y disminuye la sntesis de protenas relacionadas con la defensa y reparacin del dao.

Tipos de soporteSuplementos nutricionales orales (Fortimel, Fortisip, Optifast).Nutricin Enteral (Nutrini, Nutricomp, Nutrison, Oxepa).Nutricin Parenteral.Por va central (osmolaridad alta): nutriflex, kabiven .Por va perifrica (osmolaridad baja): oliclinomel, kabiven perifrico, isoplasmal. Drogas orexgenas (acetato de megestrol, dronabinol)

Algunas consideracionesSituacin normal: 35ml H20/kg/da, 20-40 kcal/kg/da,1-1,5 ml H2O/kcal/daAbsorcin intestinal: 100% para aminocidos, carbohidratos y lpidos, 50% para minerales.Nutricin parenteral: 10x mas cara que la enteral.Nutricin parenteral perifrica: duracin limitada.

Algunas consideracionesSndrome nefrtico, infeccin crnica, hipertiroidismo: aumentar aporte proteico.Reseccin gstrica: calcio y hierro.Reseccin yeyunal: calcio, acido flico y vitaminas hidrosolubles.Reseccin ileal: vit B12.

Algunas consideracionesEnfermedad Cardiovascular: reducir el aporte calrico y de lipidos.DM2: ajustar lpidos y carbohidratos.IRC: restriccin proteica y de volumen.IRC en dilisis: aumentar aporte proteico.Fallo heptico: aportar slo las protenas suficientes para prevenir catabolismo.

Soporte nutricionalEn el paciente crtico: soporte nutricional temprano (48h).En el quemado: incremento del 100% de los requerimientos, soporte nutricional temprano.En el preoperatorio: Segn el estado nutricional del paciente. Valorar riesgo de accesos invasivos versus beneficio. Indicado en pacientes malnutridos.En ciruga de la Obesidad: Soporte nutricional inverso, el paciente debe perder peso en el preoperatorio, sin disminuir su capacidad de hacer frente a la agresin.

Soporte nutricionalFstula enterocutnea: aumentar aporte calrico segn el dbito, valorar nutricin enteral siempre que sea posible. Intestino corto: NPT inicial.Iniciar nutricin enteral lo antes posible, proveer minerales, vitaminas, electrolitos. 180cm: no NPT.90 cm + colon: NPT temporal.60 cm: NPT permanente.

Soporte nutricionalCiruga de urgencias: yeyunocath?Ileo prolongado: contraindicada la nutricin enteral.Pacientes terminales: va enteral?. La va parenteral debe usarse slo si se puede esperar mejora clnica (poco probable).

ComplicacionesDependen sobre todo de la va de administracin del soporte.NE: broncoaspiracin, y problemas relacionados con la sonda.NP perifrica: trombosis venosa, sepsis, etc.NP central: Sepsis, neumotrax, trombosis venosa, etc.

Sndrome de realimentacin

Complicacin metablica, puede ser muy grave.Ocurre en pacientes gravemente desnutridos.Paso brusco de estado catablico a estado anablico.Insulina induce absorcin celular de potasio, fosfato y magnesio y cada de los niveles plasmticos.Cambios electrolticos bruscos pueden producir arritmias peligrosas.Controles diarios y aumento gradual de los aportes, segn tolerancia.

ConclusionesPacientes con desnutricin o con riesgo de desnutricin (Nutritional Risk Screening, etc.)Si la dieta NO cubre los requerimientos basales.Si se prev un dficit calrico-proteico prolongado (mas de 5 das).Si la funcin intestinal no es capaz de satisfacer los requerimientos.Segn la situacin valorar la va de administracin, preferir siempre la va enteral, aunque sea necesaria tambien la va parenteral.

Muchas gracias