SOPORTE NUTRICIONAL EN FÍSTULAS

Andrea Catherine Salazar Trujillo

GENERALIDADES

Las fístulas son comunicaciones anormales entre 2 superficies epitelizadas.

1960Mortalidad 44%

• Nutrición parenteral, • Refinamientos en la técnica quirúrgica • Mejor manejo de los fluidos.

13 años después 6.5% (Dudrick)

PRINCIPIOS DE MANEJO

1. ESTABLECER LA CAUSA

Enfermedad Subyacente:

• Cáncer• Actinomicosis• EII• Radiación• Trauma

Consecutiva a Cirugía:

• Sutura de tejidos mal vascularizados• A Tensión• Hematomas en la pared

• Suturas mal espaciadas o suturas “seroserosas” (atraviesan toda la pared intestinal)

• Construcción de una anastomosis en un área de gran contaminación o pus.

80%

• Consecutivas a procedimientos quirúrgicos

51%

• Disrupción de las anastomosis por practicar las suturas en presencia de peritonitis, shock o sobre tejidos cicatriciales o mal vascularzados

27%

• Lesión inadvertida de asas intestinales y erosión de esas por cuerpos extraños

21%

• Enfermedades subyacentes

2. EVALUACIÓN ANATOMICA A. Demostración de la presencia real de la fistula: • Colorante no absorbible VO• SNG• Rectal• Fistula (fistulografia) medio de contraste.

B. Identificación y drenado de abscesos: • Ultrasonografía• TAC• Fistulografía• Rx de Transito GI• Enema de Bario

C. Demostración de otras fistulas

D. Demostración de obstrucción intestinal distal• Corrección Quirúrgica.

CONDICIONES QUE IMPIDEN EL CIERRE ESPONTANEO

Abscesos Proximidad a la piel (<2cm)

Tracto mucoso o epitelial

Fijación a la pared

abdominal

Cuerpo extraño

Enfermedad subyacente

primaria

Obstrucción distal

CLASIFICACIÓN

1. Según Anatomía:• Internas: en alguna porción del TGI y otro órgano

interno• Externas: entre el TGI y la piel

2. Localización:• Grado I: esófago, gástrica y duodenal.• Grado II: intestino delgado• Grado III: intestino grueso• Grado IV: defecto gigante de la pared abdominal >20cm

CLASIFICACIÓN

3. Drenaje ml/24HrDrenaje Pancreática intestinal

Alto >200 >500

Bajo <200 <500

4. Aparición:• Temprana: pocos días después de la

cirugía, fallas técnicas.• Tardía: después de 5 días de la cirugía,

fallas en la cicatrización.

FACTORES DE RIESGO

Edad

Comorbilidades generalmente asociadas a la cicatrización

Alto gasto

Estado Nutricional:

-Albumina <3g/dl

-↓ Transferrina

-↓10-15% del Peso en Las Ultimas 2 Semanas.

FACTORES DE RIESGO

Déficit Proteico:

↓ vaciamiento

gástrico

↑ frecuencia del íleo gástrico

↑ probabilidad de

dehiscencia de suturas

↑ probabilidad de infección

por ↓proteínas de la fase aguda

COMPLICACIONES

Perdida de fluidos y electrolitos

Malnutrición (55% y 90%) : morbi-mortalidad

Malnutrición: ausencia de ingesta adecuada, hipercatabolismo asociado a la sepsis y

perdida de secreciones ricas en proteínas.

Sepsis

3. MANEJO

MANEJO LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

A. REQUERIMIENTOS BASALES• El volumen urinario: de 0.5-1ml/kg/h• Perdidas insensibles piel y pulmones: 12 a 18 ml/kg/día• Producción endógena de agua: 200 ml/día• Promedio: 30 a 40 ml/kg/día o 1500 ml/m²/día para un

adulto

B. PERDIDAS CAUSADAS POR LA EXISTENCIA DE LA FISTULA

SOPORTE NUTRICIONAL

1. Los pacientes con fístulas EC están en riesgo nutricional y deben seguir una evaluación y un plan de tratamiento nutricional.

2. La NE, proximal o distal a la fístula, debe administrarse cuando los pacientes:

- no puedan cubrir sus necesidades nutricionales mediante la ingesta oral

- estén malnutridos

- vayan a tener una ingesta oral inadecuada durante 7 a 14 días o más.

3. En los pacientes que precisen soporte nutricional•La NP se debe reservar a los casos en los que la NE deba ser restringida.

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

Recomendaciones ASPEN

CONCEPTOSN

utric

ión

Par

ente

ral

Atrofia TGI, por ausencia de nutrientes en el tracto digestivo

altera la función de barrera del intestino a los mo.

Facilitando la translocación de estos al interior del organismo

desarrollo de sepsis.

CONCEPTOSLas dietas

elementales

mantienen el trofismo del

intestino delgado - no del intestino

grueso

incrementan la flora bacteriana

permiten la translocación.

Las dietas completas liquidas

comercialmente preparadas sin fibra

incrementan la flora bacteriana

intestinal

facilitan la translación bacteriana.

La adición de algunos tipos de fibras solubles a las dietas elementales y a las dietas

completas liquidas comercialmente preparadas ↓ su efecto sobre la flora intestinal y la

translocación bacteriana.

La adición de glutamina a estas dietas o a la nutrición parenteral

corrige la atrofia del intestino delgado.

La adición de pectina a las dietas anteriormente descritas corrige la

atrofia del intestino grueso

La adición de nutrientes al tracto digestivo durante nutrición

parenteral previene la atrofia de este

El empleo de hormonas tróficas junto con nutrición parenteral

será de gran utilidad en un próximo futuro en el manejo de

las fistulas.

CONCEPTOS

FISTULAS DE ALTO GASTOEsófago, Estomago Y Duodeno:• NP hasta el cierre de la fistula• Si es posible, nutrición enteral distal, empleando

catéteres de yeyunostomia, sondas nasoenterales adecuadas, gastrostomías, etc.

• Formulas preferiblemente completas y sin lactosa, elementales o semielementales.

De Intestino Delgado:

• Nutrición parenteral hasta el cierre de la fistula.

• Uso de somatostatina u octreótido

FISTULAS DE BAJO GASTO

Utilizar nutrición enteral

preferiblemente elemental o

semielemental, completa, sin

residuo, ni lactosa.

Si la nutrición enteral es

insuficiente se administra nutrición

parenteral

La nutrición parenteral, sin dar nutrición enteral, puede acelerar el

cierre de estas fistulas de bajo

gasto

SOMATOSTATINA O SUS ANÁLOGOS (OCTREÓTIDA) ASOCIADOS A NUTRICIÓN

PARENTERAL

• La somatostatina y sus análogos (octreótida)– acciones en el aparato digestivo

Inhibición de la secreción exocrina y endocrina

Enlentecimiento de la motilidad GI

y de la contractilidad de la vesícula biliar

Reducción del flujo sanguíneo

esplácnico

Estimulación de la absorción de

agua y electrólitos).

La somatostatina IV continua debido a su

T1/2 corta

(125-250µg/h o

3-6mg/día).

Octreótida >T1/2 100 µg c/8h SC.

500 µg/8 h.

GRACIAS