Soporte nutricional en pediatria

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  • 1. SOPORTE NUTRICIONAL ENPEDIATRIAMara Soledad de la Torre UIDE

2. Requerimientos nutricionales Tienden a tener hipoglicemia con mayor facilidadque adultos Un adulto tiene reservas para varios meses, uninfante para dias Por lo tanto la intervencin nutricional debe sermas temprana que en los adultos 3. LquidoPesoRequerimiento de liquido base3 10 kg 100 ml/kg11-20 kg1000 ml + 50 ml/kg por cada kgsobre 10 kg> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada Kgsobre 20 kg 4. Energia Expresados en kg de peso disminuye con la edadCategoria Edad (EnergaProteinaaos) (kcal/kg/daInfantes0.0 0.5 1082.205- 1.0 98 1.6Nios 1-3 1021.24-6 90 1.17-1070 1.0Mujeres 11-14 47 1.015-18 40 0.8Hombres 11-14 55 1.015 18 45 0.9 5. Protena Ganancia de proteina no solo depende deingesta proteica, sino de ingesta energetica Se requiere 10 veces mas energa para gananciaproteica que lo esperado 6. Micronutrientes El RDA depende de la edad Por kg de peso tienen requerimientosaumentados de hierro, calcio, fsforo, y vitaminaD Las frmulas estan diseadas para que siconsume la cantidad necesaria de Kcal puedacubrir los requerimientos de micronutrientes Los DRI de los ninos hasta los 6 meses estanbasados en la ingesta de nios alimentados conleche materna 7. crecimiento Se estima que el costo de crecimiento es de 3 a6 Kcal/g de tejido nuevo Para depositar 1 gramo de proteina se necesita13.4 kcal Para depositar 1 gm de grasa se necesita 10.8kcal Mientras estn enfermos van a tener uncrecimiento y actividad disminuidos, pero van aalcanzar su crecimiento cuando mejoren Las kcal para alcanzar el crecimiento deben serincluidas en nios con enfermedad crnicacuando estn en una situacin metablica para 8. Caloras y protenas para alcanzar elcrecimientoKcal/da =Kcal req. para la edad en peso X Peso ideal para edad (Kcal/kg ___________________________________Peso actual (kg)RequerimientoProteico = Prot req para edad en peso X peso ideal para edad ________________________________ 9. NUTRICION ENTERAL:INDICACIONES Pctes que son desnutridos o se pueden desnutrircuando los requerimientos via oral no se cubren Nios que no toleran via oral por1. problemas neurolgicos2. Enfermedades metablicas hereditarias3. Anorexia por enfermedad crnica ( fibrosis quistica, enfermedad inflamatoria de intestino, cancer, enfermedad cardiaca congnita) 10. VENTAJAS NE Menor costo Menos complicaciones hepatobiliares Mas seguridad en la administracin Mantenimiento de la integridad GI, estructural y funcional 11. Accesos Entubacin oral y nasal para alimentacin gstrica otranspilrica Con alimentacn orogastrica o nasogastricaprecaucin si hay reflujo gastroesofagico,vaciamiento gastrico disminuido, y vmito severo La alimentacin al estomago es la prctica usual si nohay riesgo de broncoaspiracin ( nios entubadostienen riesgo de broncoaspiracin) Alimentacin transpilorica si riesgo debroncoaspiracin Sondas puesta por fluoroscopa, endoscopia y cirugiaen el jejuno o tercera porcin duodenal se puedenusar en periodos criticos cuando hay riesgo debroncoaspiracin 12. En algunas circunstancias se puede usar la vianasogastrica o nasoenteral en alimentacin alargo plazo Si obstruccin de via oral o nasal se usa unaenterostoma, al igual que soporte nutricional alargo plazo Enterostomas por endoscopa o cirugia Alimentacin al yeyuno permite alimentacintemprana Si alimentacion mas de 2 a tres mesesgastrostoma 13. Formulas La formula estndar de 20 kcal/oz. Se puedeconcentrar a 24, 27, 30 Kcal/oz para nios conrequerimientos aumentados o con restriccin delquidos Se puede usar frmulas modulares comopolycose , nesucar, MCT Formulas especiales para distintas enfermedades Se puede usar formulas peditricas ( pediasure)en nios de 1 a 6 aos 14. METODOS DE ALIMENTACION1. Combinacin de via oral y sonda Promueve desarrollo motor Facilita transicin a via oral2. Bolos Ms fisolgico y prctico para la casa Dar en 15 a 20 minutos3. Continuo Mejor tolerado en pctes con capacidad digestivadisminuida Usar al inicio, luego pasar a bolos Usar en alimentacin nocturna 15. Iniciacin de la alimentacin1. Iniciar alimentacin continua a una velocidad baja: Infantes a termino 1 a 20 ml /hr Nios 10 a 30 ml/hr Adolescentes 25 a 50 ml/hr2. Bolos Iniciar al 25 a 50% de la necesidad diaria divididoen tomas iguales cada 2 a 4 horas Aumentar poco a poco dependiedo de tolerancia,residuos, diarrea, distencin abdominal En nios mayores y adolescentes 100 a150cc/toma y aumentar 50 cc 16. NPT Indicaciones Cuando no se puede usar la via oral o enteral oes insuficiente para cubrir necesidades Indicaciones: Anormalidades congenital del tracto GI Enterocolitis necrotizante Diarrea severa Sindrome de intestino corto Obstruccion intestinal Fibrosis quistica Cancer 17. Guias ASPEN NPT debe inicirase al 1 dia en neonatos y dentro de 5 a 7 dias en pcte pediatricos que no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales oralmente o con NE 18. Objetivos1.Suplemento:Puede ser central o perifricaTomar en cuenta duracin, Kcal. Tolerancia metabolicaa la glucosa2. Mantenimiento:Calorias y proteina para mantener homeostasis, nocrecimiento75 Kcal/kg para recien nacidos50 Kcal/kg para infantes inactivos y en ambientetermoneutralPuede ser via periferica o centralNo exceder 1 a 2 semanas, ya que es suboptimo 19. Liquido Calcular frequerimiento de acuerdo a lo indicado Aumenta requerimientos:1. Fiebre2. Hiperventilacion3. Sudor4. Fototerapia5. Distres respiratorio6. Hipermetabolismo7. Diarrea8. Emmesis9. Convulsiones 20. Disminuye requerimientos Humedad Falla renal o cardiaca Enfermedad de higado con ascitis Monitorear diariamente garvedad especifica y volumen urinario 21. CHO Problemas con hipergicemia no son comunes :pueden darse en cirugia mayor, sepsis, esteroides Maxima concentracion final de la dextrosa: 10% viaperiferica, u osmolaridad menor a 600 mOsm.Concentraciones mayores pueden dar flebitis;Concentracin del 20% a 30% dextrosa via central.Concentraciones mayores pueden dar trombosis Comenzar con concentracin del 5 a 10% Monitorear tolerancia Aumentar concentracin en 2.5% a 5% diariamentede acuerdo a tolerancia No mas de 13 mg/kg/min 22. Carbohidratospeso Dia 1 Dia 2Dia 3 Dia 43- 10 kgs5 mgs/kg/min8 mgs /kg/ min 10 mgs/kg/min 11-12,5mgs/kg/min10- 15 kg4 mgs/kg/min5 mgs/kg/min 7 mgs/kg/min8,5-10 mg/kg/min15-20 kg 2,5 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min7- 8,5 mgs /kg/ mgs/kg/min min20- 30 kg2,5 mgs 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min< 8,5 mgs /kg/min/kg/min> 30 kgs 2 mgs/kg/min4 mgs/kg/min 5 mgs /kg/min < 7 mgs/kg/min Fuente Curso Soporte Nutricional Pediatra FSB Dra Alejandra Valencia, Intensivista peditrica 23. CHO El aporte energtico total en CHO no debesobrepasar 60- 75% de las calrias no proteicas. Se debe monitorizar la glicemia y la glucosuria. Nunca suspender abruptamente una infusion porel riesgo de hipoglucemia. Manejo de hiperglicemia con insulina unicamentedespues de haber intentado la mas baja infusionde carbohidratos razonable Fuente de este Slide: Dra Alejandra Valencia, Medica intensivista peditrica FSB 24. CHO en adolescentes Maxima concenytracion 10% via periferica 20 a 30% via central Comenzas con concentracin al 10% Monitorear Aumentar la concentracin en 5% a 10%diariamente Tambien se puede empezar con la concentraciondeseada al 25% del volumen y aumentar en un25% diariamente 25. Proteina Infantes puede crecer bien con amino acidoscriostalinos Necesidades de[penden de edad, perdidas,estado nutricional y metabolico 2 a 3 gm/kg/dia de peso ideal para infantes y 1 a2.5 g/kg/dia para nios mayores de 1 ano Cuando se da mas de 4 g/kg se puede observarazotemia y acidosis en infantes Ninos a termino comenzar con 0.5 a 1 gm/kg Avanzar 0.5 g/kg de acuerdo a tolerancia 26. Protena nios y adolescentes Iniciar a 1 gm/kg Avanzar 1 gm/kg Los pacientes que no son criticos pueden tolerar el 100% de los requerimientos el primer dia 27. Grasa Fuente de Kcal, previene deficiencia. 2 a 4%necesario para prevenir deficiencia Provee menor osmolaridad lo cual ayuda enperifrica Iniciar a 1 gm/kg Avanzar 0.5 a 1 gm/kg Limite mximo 4 gms /kg Infusin en 20 a 24 horas minimiza riesgo deintolerancia En casos de sepsis, usar la dosis mnima 28. Grasa nios y adolescentes Comenzar a 1 gm/kg Aumentar dosis en 1 gm/kg Limite maximo 2 .5 a 3 gg/kg Posibles complicaciones:1. Funcion pulmonar alterada2. Respuesta inmunologica alterada3. Ictericia en recien nacidos4. Uncion de plaquetas alteradas5. Hiperlipidemia6. Nausea/vomito7. Aumewnto en temperatura8. Reaccin alergica 29. Electrolitos Requerimientos varian depewndiendo de:1. Condicin clnica2. Funcin renal y cardiaca3. Hidratacion , uso de diureticos4. Estado nutricional5. Recomendado:6. Na 2 a 5 mEq/kg/ dia7. Potasio 2 a 5 mEq/Kg/dia8. Cloro 2 a 5 meq/kg/dia 30. Vitaminas / minerales Dosis pediatricas Las siguiente tabla indica mg/litro para prevenirprecipotacion de Ca y P. Se asume una ingesta usualde 120-150 ml/kg Nutriente NiosNios a Ninos > 1 pretermino termino ao Calcio500 600500-600 200-400 Fosforo 400-450 mg 400-450 150-300 Magnesio50-70 mg 50-70 20-40 Elementos traza usar viales 31. Elementos TrazaElementoRecomendacionCobre 20 g/kgManganeso 1g ( 0.018 mol)/ kg. Maximo 50 g /diaMolibdeno 0,25g/kg/dia hasta un maximo 5 g/diaSelenio 2-3 g/ kg ( nios bajo peso)Zinc250g/kg/dia < 3 meses100 g/kg/dia bebes > 3 m50 g / kg/ dia hasta max 5 mgs/diapara niosFuente Dra Alejandra Valencia 32. Videos http://www.youtube.com/watch?v=y5Cm37YdlXo http://www.youtube.com/watch?v=v6auXtpjlWQ http://www.youtube.com/watch?v=9Zw3xFF_Uhg http://www.youtube.com/watch?v=6v2MpzAlU04