Soporte nutricional en paciente quirúrgico

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Sesión Clínica Interncentros de la UGC de Farmacia de Granada 2012

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  • 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN ELPACIENTE QUIRRGICOCatalina Medarde Caballero FIR-2 H. U. San CecilioGranada

2. INDICEDESNUTRICIN Y CIRUGA PACIENTE QUIRRGICOPOR QU ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN ESTOS PACIENTES?SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIOCMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITASOPORTE NUTRICIONAL? TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL QU VA EMPLEAR? FRMULAS ESPECFICAS 3. Recomendaciones ESPEN, ASPEN,SENPE con distintos grados deevidencia. ESPEN: ltima actualizacin ao2009, no existen actualizaciones msrecientes. En muchos puntos no hay consenso. Recomendaciones Prctica real 4. DESNUTRICIN Y CIRUGA 5. La CIRUGA constituye el origende una serie de cambiosinflamatorios y metablicosprofundos que tienen comoobjetivo primordial garantizar laPacientes propensos aadecuada defensa del organismo alteraciones del estadoy priorizar las vas metablicas nutricional debidas no slo a lahacia productos de utilidad en lapropia ciruga, sino tambin a lafase aguda de la enfermedad. patologa de base, el periodo de ayuno y las complicaciones del postoperatorio.Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentarcomplicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayormorbimortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria.De todo ello se deduce la importancia de la intervencin nutricional comoparte del tratamiento de los pacientes posquirrgicos, inclusive aquellos conbuen estado nutricional previo, ya que la alteracin de la situacin nutricionalpor el estrs quirrgico y la enfermedad crtica ser un condicionante de lamala evolucin posterior. 6. Susceptibilidad a infeccionesMs frecuente en ciruga que Curacin herida quirrgicaafecta al TGI, especialmente el comprometida alto y sobretodo las lceras de decbitoneoplasias. Sobrecrecimiento bacteriano TGI DESNUTRICIN Entorpece la respuesta inmuneCOMPLICACIONESModifica la respuestainflamatoriaSntesisRegeneracin de tejidosLucha contra la infeccin Cambios metablicos e inflamatorios DFICIT EN LA INGESTA PRDIDAS MALABSORCIN HemticasPor inflamacin,Disfagia, clnica abdominal Lquidos orgnicos enfermedad malignaestado tumoral, medicacin, procedimiento quirrgico 7. Liberacin de hormonas y citoquinasCambios metablicosinflamatoriasGlucagnCatecolaminas IL 1,6 y TNF alfaCortisolRenina Aa y AG libresGlucogenolisis Hiperglucemia yLipolisis resistencia a la insulina Rpida proteolisisExcrecin de N urinario si no existe Se producen prdidas nitrogenadas deaporte exgeno de aa10-15 g/da en intervenciones nocomplicadas, lo que supone una prdidaimportante de masa celular corporal, sobretodo si se prolonga en el tiempo.Sntesis protenas reactantes fase aguda, clulas blancas,fibroblastos, colgeno y otros componentes celulares necesariospara la correcta cicatrizacin. 8. Cambiosmetablicos Resistencia a insulina Hiperglucemia postoperatoriainsulina Disminucin de la morbimortalidad Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin desarrollar hiperglucemia. Tras cualquier tipo de ciruga se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad se relaciona con el tipo de operacin y ciertas complicaciones, como la sepsis. Suele durar 2-3 semanas (incluso tras ciruga no complicada). Es independiente del estado nutricional previo.MEDIDAS para evitarlacundo? Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIN La noche previaPREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno+ 2h antespreoperatorio. 9. EL PACIENTE QUIRRGICO CambiosAgresinmetablicos Influyen tanto la ciruga como las prcticas perioperatorias de rutinaLiberacin de hormonas y citoquinasRespuesta Para la recuperacin inmune,y curacin de heridarecuperacinquirrgica es CATABOLISMOnecesario un estadoANABLICO. 10. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutricin ydeplecin de reservas energticas, para mantener la masa muscular, la funcin inmune y cognitiva y mejorar la recuperacin postoperatoria. Para minimizar el estado catablico: reducir el estrs de la ciruga.Cmo? Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery) Protocolo FAST-TRACK (ciruga colorrectal) Recomendaciones ASA (Asociacin Americana de Anestesiologa)Comprenden:- Preparacin y medicacin postciruga.- Balance hdrico.- Analgesia y tcnicas anestsicas.- SOPORTE NUTRICIONAL - Movilizacin 11. SOPORTE NUTRICIONALPERIOPERATORIO:EL PRE Y EL POSTOPERATORIO 12. El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casosEvitar largos periodos de ayunoPRE operatorioLquidos hasta 2h antesINTERRUPCIN DE LA Slidos hasta 6h antes INGESTA(grado A) Reestablecimiento lo ms Recomendartemprano posiblesuplementos (domicilio) si no se cubren las Comenzar el soporte en las necesidades con primeras 24-48hingesta oral POSTLo mejor: NE NE+NP si Carga previa de HC operatorio no se cubren requerimientos. 13. PREOPERATORIO -Mantener o mejorar el estado nutricional previo a la agresin. - Disminuir la morbimortalidad perioperatoria. - Prevenir la desnutricin OBJETIVOS postoperatoria. - Prevenir deplecin en estadosCostosohipercatablicos.Prolonga tiempo estancia hospitalariaPACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONALPREOPERATORIO: Pacientes muy desnutridos. Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutricin (neoplasia, edad, tipo de ciruga programada)CIRUGA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana CIRUGA NO PROGRAMADA=se busca reconversin del estado crtico 14. Qu hacer en pacientes muy malnutridos? P.P. 1015% en 6 mesesDebe iniciarse el soporte nutricionalBMI 7 das. Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 das. Para los pacientes que requieren nutricin artificial post-operatorio, la NE la combinacin de NE+NP es la primera opcin.En pacientes con complicacionesLa NP en pacientes postoperatorias que alteran la Considerar bien nutridos/confuncin gastrointestinal y que noostomaingesta oral NO pueden recibir y absorber durante la SUPONE NINGNcantidades adecuadas de cirugaBENEFICIO alimentacin por va oral/enteral en al menos 7 das.(Grado A) 17. EntoncesEL PACIENTE NECESITA EL SOPORTENUTRICIONAL?y, si ste fuera necesario, CUL SERA SU COMPOSICIN? 18. CMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?VALORACIN NUTRICIONAL Riesgo de complicaciones Paciente desnutridopostciruga- Historia clnica, farmacolgica y -Tipo de ciruganutricional. - Actividad inflamatoria- Examen fsico.- Medidas antropomtricas.- Datos de laboratorio.Mtodos de cribado nutricional.En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening)o bien la VGS (Valoracin Global Subjetiva) 19. CIRUGAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIN Riesgo de complicaciones postciruga Aparato digestivo anatmica y funcionalmente intacto Alteraciones mecnicas de la DEGLUCIN:-Lesiones traumticas de cabeza y cuello.-Ciruga maxilofacial y ORL. -Estenosis parciales del esfago. Procesos patolgicos especficos con INGESTA imposible o insuficiente -Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA. - Ciruga no digestiva o preparacin para la ciruga. - Cncer extradigestivo. Aparato digestivo ANATMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto -Resecciones parciales de intestino.- Sndrome de intestino corto.- Fstulas de intestino delgado. - Postquirrgico de ciruga digestiva alta: esfago, estmago, pncreas. Aparato digestivo anatmicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO - Sndrome de malabsorcin, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fstulas externasbiliar o pancretica. 20. EL PACIENTE QUIRRGICOONCOLGICO Grupo de pacientes con alto riesgo dedesnutricin. El riesgo deRiesgo nutricional en ciruga oncolgicadesnutricin aumenta debido a: Factores deRiesgo alto riesgo El propio tumor. Consumo deLocalizacin Cabeza y cuello nutrientes, produccin detumoralEstmago, esfago y citoquinas proinflamatorias. pncreas Tumores GI.Grado de Ciruga radical con intencinagresin curativa Reaccin sistmica inflamatoriaAyunoCiruga del aparato digestivo mantenida.postoperatorio Quimio y radioterapia: afectan aComplicaciones Malnutricin energtico-las clulas del TGI, disminuye laagudas proteica previa ingesta por mucositis, prdidas por Ciruga radical digestiva diarrea y vmitos.Complicaciones Ciruga radical digestivacrnicas Sndrome de anorexia-caquexia que responde slo parcialmente al soporte nutricional.Ms frecuente en patologa gastrointestinal, pulmn o prstata y menos frecuente en tumores de mama o hematolgicos. 21. VALORACIN Paciente desnutrido NUTRICIONALVALORACIN DE LA INGESTA DIETTICACuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el mtodo recordatorio de 24horas.Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos ylas bebidas consumidos en las ltimas 24 horas. Infravalora la ingesta.EXAMEN FSICOConsiste en una valoracin de la fuerza muscular, presencia de deshidratacin,acumulacin de lquidos y examen de tejidos de rpido crecimiento.VALORACIN ANTROPOMTRICAIncluye la valoracin del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido,pliegues cutneos y composicin corporal.DATOS DE LABORATORIO: hematologa y bioqumica.Valorar la serie roja y linfocitos, albmina, prealbmina, transferrina y colesterolentre otros. 22. VALORACINNUTRICIONAL Consta de una primeravaloracin con 4 preguntas sencillas. Si alguna tiene respuesta afirmativa se pasaa la segunda parte del test.Esta segunda parte valora aspectos relativos al estadonutricional delpaciente as como a la gravedad de su>3 enfermedad. Paciente en Se obtienen dos riesgo puntuaciones quenutricionalse suman al final. 23. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVAVALORACIN NUTRICIONALValoracin subjetiva globalCuestionario estructuradovalidado para la mayor partede la poblacin, basado en lainterpretacin clnica y enalgunos sntomas y parmetrosfsicos.Es un buen indicador demalnutricin y puede predecirla evolucin del paciente.Es un parmetro fiable dedesnutricin al ingreso. 24. El paciente necesita soporte nutricional y ahora qu hacemos?DEFINIR LAS CARACTERSTICAS DEL SOPORTENecesidadesDistribucin Tipo deenergticas de nutrientes frmula 25. 1 Necesidade