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  • Dr. Aomar Abdel-lah MohamedDra. Julia lvarez Hernndez

    SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL

    Avalada por:

    ISBN: 978-84-7429-399-9

    24011941

  • Gua de actuacin:Soporte nutricional en el paciente quirrgico

  • Gua de actuacin:Soporte nutricional en el paciente quirrgico

    Coordinadores

    Aomar Abdel-lah MohamedServicio de Ciruga General y Aparato DigestivoHospital Clnico Universitario de Salamanca

    Julia lvarez HernndezServicio de Endocrinologa y NutricinHospital Universitario Prncipe de AsturiasAlcal de Henares (Madrid)

  • Editorial Glosa, S.L.Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 BarcelonaTelfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923www.editorialglosa.es

    ISBN: 978-84-7429-399-9Depsito legal: B-15.748-2009Soporte vlido

    Nestl Espaa, S.A. Editorial Glosa, S.L. Diseo y composicin de la obra.Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puedeser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo lasfotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de infor-macin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.

  • ndice

    Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    NUTRICIN EN CIRUGA

    Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico . . . . . . . . 11

    Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en elpaciente quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    Tipos de soporte nutricional en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

    Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

    Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

    Nutricin enteral frente a nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . 93

    Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio . . . . . . . . . 99

    ASPECTOS PRCTICOS

    Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin . . . . . . . . . 113

    5GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

  • 6 GUA DE ACTUACIN SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICONDICE

    SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES

    Paciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

    Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal . . . . . . . . . 161

    Paciente sometido a ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

    Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

    Paciente sometido a ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

  • En las ltimas dcadas la nutricin clnica ha adquirido una importancia cre-ciente y cada vez son ms los profesionales que, desde un punto de vistamultidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricionalde sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante enel paciente quirrgico, ya que un correcto soporte nutricional est directa-mente implicado en la reduccin de infecciones, disminucin de las com-plicaciones quirrgicas y mejora de la cicatrizacin, lo que a su vez suponeuna reduccin en su estancia hospitalaria.

    El objetivo de esta primera obra, titulada Gua de actuacin: soporte nutri-cional en el paciente quirrgico, es facilitar la labor del cirujano en la apro-ximacin al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacincon los especialistas en nutricin, asegurando una mayor calidad en el tra-tamiento global de stos.

    La presente es la primera gua publicada sobre nutricin en el paciente qui-rrgico. Avalada por la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral(SENPE) y la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la gua va dirigida tan-to a los especialistas en nutricin como al colectivo de ciruga.

    7GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

    Presentacin

  • Las temticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutri-cionales del paciente quirrgico, que van desde los aspectos ms genera-les de nutricin en ciruga hasta el desarrollo de necesidades en diferen-tes patologas.

    Su formato dinmico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos,casos reales y algoritmos, la convierte en una gua sencilla y prctica quefavorece la comprensin de todos los conceptos desarrollados.

    Si conseguimos interesar a los equipos quirrgicos sobre la nutricin desus pacientes y ayudarles a evitar la desnutricin y abordar adecuadamenteel soporte nutricional especializado, se habrn cumplido los objetivos fina-les de esta gua.

    Dr. Aomar Abdel-lah MohamedDra. Julia lvarez Hernndez

    8 GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICOPRESENTACIN

  • NUTRICIN EN CIRUGA

    Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

    Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientosen el paciente quirrgico

    Tipos de soporte nutricional en cirugaNutricin enteralNutricin parenteralNutricin enteral frente a nutricin parenteral

    Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio

  • Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgicoJos Snchez FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato DigestivoHospital Clnico Universitario de Salamanca

    Omar Abdel-lah FernndezServicio de Ciruga General y del Aparato DigestivoHospital Vital lvarez Buylla. Mieres (Asturias)

  • El impacto que la desnutricin comporta en los pacientes quirrgicos es untema de gran inters. La desnutricin afecta de forma notoria a la evolu-cin del proceso quirrgico con una repercusin desfavorable sobre el apa-rato gastrointestinal, los sistemas endocrinolgico e inmunitario y la fun-cin cardiorrespiratoria; retarda la cicatrizacin de las heridas, lo que implicaun aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias ms alarga-das, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.

    CONCEPTO Y DEFINICIONES

    De modo simplista puede decirse que la desnutricin es la consecuenciade un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concep-to bioqumico hace mucho ms comprensible la definicin de desnutricin.

    En la figura 1 se expone de manera esquemtica la composicin corporal,en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutricin como un tras-torno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extra-celular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentementea disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la res-puesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.

    13GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

    Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico

  • Tipos de desnutricin

    Bsicamente, hay tres tipos de desnutricin: desnutricin energtica o maras-mo, habitualmente crnico; desnutricin proteica o kwashiorkor, identifica-do muchas veces como agudo y desnutricin mixta.

    14 NUTRICIN EN CIRUGAIMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

    Figura 1. Esquema de composicin corporal

    Ke: potasio corporal total; Nae: sodio corporal total.

    Agua corporal

    total60%

    Agua intracelularKe

    40%

    Masa magra

    corporal 20%

    Esqueleto-tejidos de sostn 5%

    Tejido muscular 7,5%

    Plasma 5%

    Lquido intersticial15%

    rganos parenquimatosos 7,5%

    Tejido adiposo20%

    Masacelular

    corporal

    Agua extracelular

    Nae(20%)

  • Tambin existen estados carenciales por dficits concretos de algn micro-nutriente.

    La desnutricin crnica o energtica (marasmo) se debe a la privacinprolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioqu-mico, se caracteriza por prdida de tejido graso y disminucin de la rela-cin agua intracelular y agua corporal total, mantenindose el agua extra-celular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la protenamuscular. Tambin hay alteracin en la relacin Na+/K+ corporales tota-les. Fuera del medio hospitalario, esta desnutricin se observa en ancia-nos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxic-manos, etc. En el medio clnico se objetiva en pacientes con estenosisdel tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis cr-nicas y en situaciones de anorexia de origen neoplsico o nervioso.

    Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede darlugar a kwashiorkor, denominado as por el nombre que le daban los afri-canos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresin, porintervencin quirrgica compleja, complicaciones de ciruga menos grave,quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquierorigen, la que provoca este tipo de desnutricin, que se caracteriza por dis-minucin de masa corporal, en este caso merced tanto a protena muscu-lar como visceral, expansin del agua extracelular que causa edemas,disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total e hipo-proteinemia. En general, los pacientes crticos sufren una desnutricin pro-teica aguda.

    La desnutricin mixta energtico-proteica ocurre en pacientes con maras-mo que se ven afectados por un estrs importante. Es la desnutricin msgrave de todas y es fcil comprender que afecta a todos los compar ti-mentos de la composicin corporal.

    Por ltimo se consideran los estados carenciales, que son situaciones enlas que hay un dficit de un micronutriente aislado.

    15NUTRICIN EN CIRUGAIMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

  • PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTESQUIRRGICOS

    Desde la dcada de 1970 se habla de desnutricin en los pacientes hos-pitalizados, tanto mdicos como quirrgicos. En publicaciones extranjerasse citan cifras de ent