Estado Hiperosmolar Estado Hiperosmolar

Dra. Nadia L Garcia FDra. Nadia L Garcia F

Serv de Endocrinologia y MetabolismoServ de Endocrinologia y Metabolismo

Octubre 2012Octubre 2012

Los términos:• Coma Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico y• Estado Hiperosmolar no Cetósico han sido reemplazados por:

• Estado Hiperosmolar Hiperglucémico, para reflejar que alteraciones del sensorio a menudo pueden estar presentes sin Coma y que en el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico puede presentar moderados grados de cetosis clínica.

Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, et al. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemichyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR, Weir GC, editors. Joslin’s diabetes mellitus.13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. p. 738–70. AlbertiKGMM.Diabetic acidosis, hyperosmolar coma, and lactic acidosis. In: Becker KL,editor. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3rd edition. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1438–50.

La Cetoacidosis Diabética y el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico a menudo son discutidos como entidades separadas, y ellas representan puntos a lo largo del espectro de las emergencias causadas por la diabetes mal controlada.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises inpatients with diabetes. Diabetes Care

2001;24:131–53.

La fisiopatología del la Cetoacidosis Diabetica es mejor entendida que la del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico, pero se basa en la reducción de la efectividad de la insulina circulante y la concomintante elevación de las hormonas contrarreguladoras como el glucagón las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, WallBM: Management of hyperglycemic crisesin patients with diabetes (Technical Review).Diabetes Care 24:131–153, 2001

DeFronzo RA, Matzuda M, Barret E: Diabeticketoacidosis: a combined metabolicnephrologicapproach to therapy. DiabetesRev 2:209–238, 1994

En HHS, la secreción de insulina endogena es mayor que la que ocurre en la DKA.

Existe suficiente insulina endogena para evitar la lipolisis y la subsecuete cetogénesis, pera aún así es insuficiente para facilitar una utilización de la glucosa por los tejidos insulino sensibles como el hígado y los músculos.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ,Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management ofhyperglycemic crises in patients with diabetes. DiabetesCare 2001;24:131–53.

[ Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetesmellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemichyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am2006;35:725–51.

El aumento de las cetonas es raro HHS, la hiperglucemia severa produce una diuresis osmótica severa y deshidratación.

La deshidratación resulta en hipovolemia, depresión de la fltración glomerular.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ,Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management ofhyperglycemic crises in patients with diabetes. DiabetesCare 2001;24:131–53.

[ Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetesmellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemichyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am2006;35:725–51.

La mortalidad del Estado Hiperosmolar no Cetósico llega a 11 % vs el 5% de la Cetoacidosis Diabética en centros especializados.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, WallBM: Management of hyperglycemic crisesin patients with diabetes (Technical Review).Diabetes Care 24:131–153, 2001

La mortalidad estimada por HHS es alarmante en el los paises en desarrolo y alcanza entre 5-20%.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN.Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.Diabetes Care 2009;32:1335–43

Las internaciones por Estado Hiperosmolar Hiperglucémico son menos frecuentes que las internaciones por Cetoacidosis Diabetica, pero aún así llegan a ser sólo el 1% de todas las admisiones relacionadas con Diabetes.

Kreisberg RA: Diabetic ketoacidosis: anupdate. Crit Care Clin 3:817– 834, 1987Wachtel TJ, Tctu-Mouradjian LM, GoldmanDL, Ellis SA, O’Sullivan PS: Hyperosmolarityand acidosis in diabetesmobility. J Gen Int Met 6:495–502, 1991

Factores Precipitantes Factores Precipitantes del Estado del Estado

Hiperosmolar Hiperosmolar HiperglucémicoHiperglucémico

Más frecuentesMás frecuentes

Omisión o Inadecuada dosis de Omisión o Inadecuada dosis de InsulinaInsulina

InfeccionesInfecciones

Otras causasOtras causas

PancreatitisPancreatitis IAM IAM ACVACV Restricción de la ingesta de agua Restricción de la ingesta de agua

(sobre todo en pacientes (sobre todo en pacientes inmobilizados) inmobilizados)

Otras CausasOtras Causas

Drogas: Drogas: CorticoidesCorticoides ThiazidasThiazidas Dobutamina y terbutalinaDobutamina y terbutalina AntisicóticosAntisicóticos

Diagnóstico del Estado Diagnóstico del Estado Hiperosmolar Hiperosmolar

HiperglucémicoHiperglucémico

Historia ClínicaHistoria Clínica

El proceso de instalación del Estado El proceso de instalación del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico puede Hiperosmolar Hiperglucémico puede tardar días e incluso semanastardar días e incluso semanas

El estado mental puede variar del El estado mental puede variar del estado de alerta y lucidez total a un estado de alerta y lucidez total a un letargo profundo o coma.letargo profundo o coma.

Cuando la causa desencadenante del Cuando la causa desencadenante del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Estado Hiperosmolar Hiperglucémico es Infeccioso puede no haber fiebre es Infeccioso puede no haber fiebre por la vasodilatación periférica por la vasodilatación periférica concomitante.concomitante.

La hipotermia es un índice de mal La hipotermia es un índice de mal pronóstico pronóstico

Matz R: Hypothermia in diabetic acidosis.Hormones 3:36–41, 1972

Examen FísicoExamen Físico

Signos de deshidratación Signos de deshidratación Pérdida de la turgencia de la pielPérdida de la turgencia de la piel DebilidadDebilidad TaquicardiaTaquicardia Poco frecuentes: focalizaciones Poco frecuentes: focalizaciones

neurológicas y convulsiones.neurológicas y convulsiones.

Osmolaridad EfectivaOsmolaridad Efectiva

2 Na (mEq/l) + (Glucosa (mg/dl) / 18)2 Na (mEq/l) + (Glucosa (mg/dl) / 18)

LaboratorioLaboratorio Ante la sospecha de Crisis Hiperglucémica Ante la sospecha de Crisis Hiperglucémica

debemos pedir: debemos pedir: GlucemiaGlucemia Urea Urea Creatinina Creatinina Electrolitos Electrolitos Cetonas Séricas y UrinariasCetonas Séricas y Urinarias Gasometría arterial Gasometría arterial HemogramaHemograma HbA1cHbA1c Cultivos Cultivos

La leucocitosis es un hallazgo La leucocitosis es un hallazgo frecuentefrecuente

Generalmente el Na está bajoGeneralmente el Na está bajo

PotasioPotasio

Las concentraciones de potasio pueden estar Las concentraciones de potasio pueden estar elevadas debido a la intercambio extracelular elevadas debido a la intercambio extracelular causada por el deficit de insulina y la causada por el deficit de insulina y la hipertonicidadhipertonicidad

Bajas concetraciones sugieren deficit importante, Bajas concetraciones sugieren deficit importante, que requiere monitoreo cardiaco.que requiere monitoreo cardiaco.

El deficit de K puede ser de 500 a 700 mEqEl deficit de K puede ser de 500 a 700 mEq

Recomendaciones - PotasioRecomendaciones - Potasio

La reposición de potasio debe ser La reposición de potasio debe ser iniciada en niveles por debajo de 5,3 iniciada en niveles por debajo de 5,3 mEq/l, en pacintes sin alteración renalmEq/l, en pacintes sin alteración renal

La adición de 20-30 mEq de potasio por La adición de 20-30 mEq de potasio por cada litro de fluido infundido debe cada litro de fluido infundido debe mantener la normokalemia en la mantener la normokalemia en la mayoría de los pacientes. (Nivel 1 ++).mayoría de los pacientes. (Nivel 1 ++).

Recomendaciones - PotasioRecomendaciones - Potasio

Considerando que el deficit total de Considerando que el deficit total de potasio puede ser muy grandes en potasio puede ser muy grandes en algunos pacientes, algunos de ellos algunos pacientes, algunos de ellos tal vez necesiten más de 30 mEq de tal vez necesiten más de 30 mEq de potasio en la primeroa hora luego de potasio en la primeroa hora luego de habere iniciado la insulina terapia. habere iniciado la insulina terapia. (Nivel 4)(Nivel 4)

Recomendaciones - PotasioRecomendaciones - Potasio

En pacientes con hipokalemai, la En pacientes con hipokalemai, la INSULINO TERAPIA debe ser INSULINO TERAPIA debe ser retrasada hasta que la concentración retrasada hasta que la concentración de potasio sea corregida para ser > de potasio sea corregida para ser > 3,5 mEq/l.3,5 mEq/l.

Recomendaciones - PotasioRecomendaciones - Potasio

En los pacientes con hipokalemia se En los pacientes con hipokalemia se debe monitorizar la presencia de debe monitorizar la presencia de arritmias (Nivel 1)arritmias (Nivel 1)

En los raros pacientes con En los raros pacientes con hiperkalemia severa (> 6,0 mEq/l) al hiperkalemia severa (> 6,0 mEq/l) al ingreso con cambios ingreso con cambios electrocardiograficos, se podrían electrocardiograficos, se podrían beneficiar con Bicarbonato. Nivel 4beneficiar con Bicarbonato. Nivel 4

Otros EstudiosOtros Estudios

Rx de ToraxRx de Torax ECGECG Enzimas CardiacasEnzimas Cardiacas TAC, etc.TAC, etc.

Los pacientes con HHS pueden mostran algún grado de cetoacidosis y pueden padecer otras condiciones que los llevena a desarrollar acidosis respiratoria, falla renal y acidosis láctica.

La Deshidratación es usualmente La Deshidratación es usualmente más profunda en la HHS como más profunda en la HHS como resultado de un mayor periodo de resultado de un mayor periodo de descompensación metabólica, descompensación metabólica, enfermedad intercurrente, ingesta enfermedad intercurrente, ingesta pobre de fluidospobre de fluidos

La combinación de de una severa deshidratación, comorbilidades y edad avanzada contribuyen a un peor pronóstico en la HHS

Los pacientes con HHS pueden Los pacientes con HHS pueden presentar una hiperglucemia presentar una hiperglucemia extrema con un sodio falsamente extrema con un sodio falsamente bajo debido a la dilusión osmótica del bajo debido a la dilusión osmótica del plasma por el eflujo del agua plasma por el eflujo del agua intracelular.intracelular.

TratamientoTratamiento

ObjetivosObjetivos

Mejorar el volumen circulatorio y de Mejorar el volumen circulatorio y de perfusión tisularperfusión tisular

Reducción Reducción gradual gradual de la glucosa y la de la glucosa y la osmolaridad plasmáticaosmolaridad plasmática

Corrección del disbalance de Corrección del disbalance de electrolitos electrolitos

Identificar la causa precipitante de la Identificar la causa precipitante de la Crisis Crisis

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of diabetes mellitus. 3rd edition. Chichester (UK): John Wiley & Sons;2004. p. 1101–19.

El tratamiento de HHS es similar a la El tratamiento de HHS es similar a la DKA consistiendo basicamente en la DKA consistiendo basicamente en la rehidración controlada, la repleción rehidración controlada, la repleción de electrolitos, y bajas dosis de de electrolitos, y bajas dosis de insulinainsulina

La terapia inicial con fluidos debe ser La terapia inicial con fluidos debe ser realiada con solución fisiologica 0,9% realiada con solución fisiologica 0,9% (isotónica) infundida en un rando de (isotónica) infundida en un rando de 15-20 ml/kg/hora o 1- 1,5 litros en la 15-20 ml/kg/hora o 1- 1,5 litros en la primera hora de tratamientoprimera hora de tratamiento

Despues de la primera hora se debe Despues de la primera hora se debe enlentecer la rehidratación debido a enlentecer la rehidratación debido a que una rápida reducción de la que una rápida reducción de la tonicidad plasmática ha sido tonicidad plasmática ha sido relacionada con edema cerebra y relacionada con edema cerebra y pulmonar.pulmonar.

Cuando la glucosa sea igual a 300 Cuando la glucosa sea igual a 300 mg/dl, se debe añadir un goteo de mg/dl, se debe añadir un goteo de Dextrosa al 5% a fin de prevenir la Dextrosa al 5% a fin de prevenir la hipogucemia mientras se continua hipogucemia mientras se continua con la administración de insulina con la administración de insulina hasta que el estado hiperosmolar sea hasta que el estado hiperosmolar sea totalmente resueltototalmente resuelto

El estado hemodinamico debe ser El estado hemodinamico debe ser monitorizado cercanamente debido que monitorizado cercanamente debido que algunos de los pacientes con HHS algunos de los pacientes con HHS pueden presentar una descompensación pueden presentar una descompensación cardiaca y renal.cardiaca y renal.

La monitorización de la presión venosa La monitorización de la presión venosa central y la diruresis es requerida para central y la diruresis es requerida para proveer una guía adecuada para la proveer una guía adecuada para la fluido terapiafluido terapia

Los protocolos de infusión de bajas Los protocolos de infusión de bajas dosis de insulina deben ser dosis de insulina deben ser administrados como en los pacientes administrados como en los pacientes con DKA.con DKA.

BOLUS INICIAL ENDOVENOSO DE BOLUS INICIAL ENDOVENOSO DE INSULINA REGULAR (CRISTALINA) DE INSULINA REGULAR (CRISTALINA) DE (0,1 UNIDADES/KP), SEGUIDA DE UNA (0,1 UNIDADES/KP), SEGUIDA DE UNA INFUSIÓN DE 0,1 UNIDADES/KP INFUSIÓN DE 0,1 UNIDADES/KP HORA.HORA.

OO

INFUSIÓN CONTINUA DE INSULA A INFUSIÓN CONTINUA DE INSULA A 0,14 UNIDADES/KP0,14 UNIDADES/KP

Cuando la glucosa plamática alcanza Cuando la glucosa plamática alcanza 250 mg/dl, la infusión de insulina 250 mg/dl, la infusión de insulina debería ser reducida a 0,02-0,05 debería ser reducida a 0,02-0,05 unidades/kg/hora.unidades/kg/hora.

La Dextrosa al 5% debe ser añadido La Dextrosa al 5% debe ser añadido en este momento.en este momento.

La dosis de administración de La dosis de administración de insulina y de dextrosa deben ser insulina y de dextrosa deben ser ajustadas constantemente para ajustadas constantemente para mantener la glucosa entre 250 y 300 mantener la glucosa entre 250 y 300 mg/dl hasta la resolución de HHSmg/dl hasta la resolución de HHS

Considerando que el Fenomeno Considerando que el Fenomeno Trombotico confiere significativa Trombotico confiere significativa Morbilidad y Mortalidad en HHS, la Morbilidad y Mortalidad en HHS, la anticoagulación puede ser indicada anticoagulación puede ser indicada cuando no existan cuando no existan contraindicaciones.contraindicaciones.

RecomendacionesRecomendaciones La educación de los pacientes con La educación de los pacientes con

diabetes y de sus cuidadores en el diabetes y de sus cuidadores en el proceso del cuidado de la diabetes y proceso del cuidado de la diabetes y el manejo del sick day es vital para el manejo del sick day es vital para prevenir las emergencias prevenir las emergencias hiperglucemicashiperglucemicas

Pacienetes que usan drogas ilicitas Pacienetes que usan drogas ilicitas se beneficiaran de un tratamiento de se beneficiaran de un tratamiento de rehabilitaciónrehabilitación

4. Once DKA has resolved, patients who are able to eat can bestarted on a multiple dose insulin regimen with a long acting insulin to cover basal insulin requirements and short/rapid acting insulin given before meals as needed to control plasma glucose. Intravenous insulin infusionshould be continued for 1–2 h after the subcutaneous insulin is given to ensure adequate plasma insulin levels.

Patients who are unable to eat should continue to receive intravenous insulin infusion and fluid replacement [12,16][Level 1++].

ComplicacionesComplicaciones

HipoglucemiaHipoglucemia HipokalemiaHipokalemia Edema Cerebral: si presenta sintomas Edema Cerebral: si presenta sintomas

neurologicos bien establecidos la neurologicos bien establecidos la mortalidad es del 70%, con sólo 7 a 14% mortalidad es del 70%, con sólo 7 a 14% de pacientes con recuperacoón totalde pacientes con recuperacoón total

Edema PulmonarEdema Pulmonar Proceso tromboticos incluidos CIDProceso tromboticos incluidos CID

La causa del edema cerebral no es conocida con certeza; sin embargo, se cree que la rápida disminución de la osmolaridad puede resultar en un ingreso de agua a las celulas

Glaser NS, Wooten-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediar 2004;145:149–50.

La patogenesis del edema pulmonar podría ser similar al del edema cerebral. Condiciones Tromboticas incluyen coagulación intravascular diseminada, lo que contribuye la morbilidad y mortalidad de las emergencias hiperglucémicas. La profilaxis con HBPM (ej, enoxiparine)

Consideramos que Estado Hiperosmolar Hiperglucémico es potencialmente fatal y además representa un costo económico importante, todos los esfuerzos de prevención son necesarios.

La muerte en el Estado Hiperosmolar Hiperglúcemico es raramente la causa de muerte en los pacientes, la misma se debe a más bien las causas precipitantes de Estado Hiperosmolar.

El pronóstico es sustancialmenete peor en los pacientes más añosos

RecomendacionesRecomendaciones

Al momento del ingreso usar un punzocat Al momento del ingreso usar un punzocat grueso, tratar de no realizar una vía grueso, tratar de no realizar una vía central cuando el paciente se encuentra central cuando el paciente se encuentra aún muy deshidratadoaún muy deshidratado

Colocar una sonda vesical para medir la Colocar una sonda vesical para medir la diuresisdiuresis

Colocar una sonda nasogástrica en caso Colocar una sonda nasogástrica en caso de riesgo de broncoaspiración y/o de riesgo de broncoaspiración y/o distención gástricadistención gástrica

Muchas GraciasMuchas Gracias