Cetoacidosis Diabetica y Estado Hiperosmolar Kary Expo Final a

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    08-Jul-2015
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CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA EPIDEMIOLOGANo existe predileccin por el sexo de la cetoacidosis

diabtica.

La incidencia es aproximadamente de 2 episodios por 100pacientes de la diabetes, con cerca de 3% de los pacientes con diabetes tipo 1 que debut con cetoacidosis diabtica.

CETOACIDOSIS DIABTICA

la hiperglucemia ms de 300 mg / dL, el bajo nivel de bicarbonato (320 mOsm/kg

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR CLNICAObnubilacin, delirio, convulsiones (30%),fasciculaciones, temblor, etc. Anciano DM2 antecedente de varias sems de duracin : Poliuria, Prdida de peso y decremento de ingestin oral. Confusin mental, letargo o Coma (25% de pacientes).

Nuseas y vmitos (no tan severos como en DKA).

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR EXPLORACIN FISICAEvidencia de deshidratacin severa (pobre

turgencia de piel, enoftalmos, sequedad demucosas). E HIPEROSMOLARIDAD Trastornos neurolgicos (hemipleja reversible, convulsiones focales). Hipotensin ortosttica, taquicardia,

hiperventilacinEvidencia de factores precipitantes (neumona,

ESTADO HIPEROSMOLARVALORES DE LABORATORIO

Glucosa mg/dlSodio meq/L Potasio meq/L Magnesio Cloruro Fosfato Cretinina mg/dl Osmolalidad mOsm/ml Cetonas Plasmticas Bicarbonato srico meq/L Ph PCO2

600-1200135-145 Normal Normal Normal Normal Moderadamente 330-380 +/Normal o ligeramente >7.3 Normal

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR ESTUDIOS DE LABORATORIONATREMIA: Puede ser baja, normal o alta

Si es normal o alta, el paciente presenta una deshidratacin severa, ya que la hiperglucemia normalmente extrae lquido del espacio intracelular, reduciendo la natremia.

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR

ESTUDIOS DE LABORATORIOPOTASEMIA: Puede ser baja, normal o alta;independientemente del valor inicial, la prdida corporal total de potasio es aproximadamente de 5-15 mEq/kg. BICARBONATO SRICO: Generalmente > 12 mEq/L (media, 17 mEq/L). PH ARTERIAL: Generalmente > 7.2 (media, 7.26); tanto el bicarbonato srico como el pH arterial pueden ser menores si existe acidosis lctica.

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR ESTUDIOS DE LABORATORIOBUN: Generalmente existe una azotemia (prerrenal) (BUN 60 - 90 mg/dL). FOSFATO: Hipofosfatemia (dficit medio de 70 - 140 mM). CALCIO: Hipocalcemia (dficit medio de 50 - 100 mEq). MAGNESIO: Hipomagnesemia (dficit medio de 50 to 100 mEq).

ESTADO HIPEROSMOLAR TratamientoMedidas generales Va venosa perifrica Dieta absoluta hasta que mejore la situacin del paciente Sondaje vesical, balance de ingresos y egresos cada una hora. Sonda nasogastrica, si el paciente est inconsciente o presenta vmitos incoercibles. Control horario de glucemia, glucosuria, cetonuria , diuresis y frecuencia respiratoria. Monitoreo de los parmetros vitales horarios.

ESTADO HIPEROSMOLARMedidas preventivas Proteccin gstrica: Sucralfato (tab-1 g/sobres 1g) 1 g cada 6 h. Como alternativa, utilizar medicamentos con accin anti-H2:Ranitidina (amp 50 mg), dosis de 150 mg, va EV, cada 12 h, o Cimetidina (amp 300 mg), 300 mg, va EV, cada 6 u 8 h, o

Inhibidores de la bomba de protones de HOmeprazol , 20 a 60 mg por da

Profilaxis del tromboembolismo pulmonar Uso de medios mecnicos Anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular

ESTADO HIPEROSMOLARTratamiento especfico Reposicin de fluidos La mayora de los pacientes con SHH muestran signos clnicos de deshidratacin severa, con dficit estimados de 8 a 12 litros. Inicio Solucin salina fisiolgica 0,9 %: 500 a 1 000mL/h durante una o dos h. En pacientes con hipertonicidad extrema e inestabilidad hemodinmica comenzar con solucin salina al 0,45 % Una vez estabilizada la tensin arterial continuar con: Solucin salina 0,45 %, a razn de 200-500 mL/h tratando de reponer la mitad del dficit estimado en las primeras 12 a 24 h.

ESTADO HIPEROSMOLARTratamiento especfico Reposicin de fluidos Para calcular el dficit de agua, hacerlo en base a los niveles de Na plasmtico segn la frmula:

Dnde: ACT1= agua corporal ideal= 60 % peso basal/kg) expresado en litros

Na1 = Na ideal (140 mEq/L) Na2 = Na actual ACT2= Agua actual

ESTADO HIPEROSMOLARTratamiento especfico Reposicin de fluidos

Ejemplo: Paciente de 70 kg con Na actual de 150 mEq/L ACT1= 60 % X 70 Kg/100 % ACT1= 42 L ACT2= ACT1 X Na1/Na2 ACT2= 42 L X 140 mEq/150 mEq ACT2= 39,2 L Dficit de agua =ACT1 ACT2 Dficit de agua = 42 L 39,2 L= 2,8 L

ESTADO HIPEROSMOLARTratamiento con insulina Inicio: Insulina rpida: 0,1-0,2 U/kg, en bolo, Continuar: 0,1 U/kg/h en infusin continua, hasta que los niveles plasmticos de glucosa desciendan hasta 250 mg/dL (13,8 mMol/L), entonces reducir la infusin a 0,05 U/kg/h y comenzar a administrar dextrosa 5 % con el objetivo de prevenir la hipoglucemia.

Mantener esta estrategia hasta obtener glucosa en sangre < 250 mg/dL De no obtenerse la disminucin o incluso, de aumentar los niveles de glucosa, duplicar la dosis de insulina a intervalos de dos horas. Mantener la infusin de insulina hasta que est hemodinmicamente estable, se alimente por va oral y tenga un buen nivel de conciencia. Algunos autores preconizan el uso de insulina subcutnea una vez que se ha alcanzado glucemias de 250 mg/dL.

ESTADO HIPEROSMOLARReposicin de electrolitos Potasio: se estima que el dficit de potasio total oscila alrededor de los 5 mEq/kg de peso corporal. La reposicin de potasio se debe comenzar tan pronto se restituya la diuresis y la concentracin plasmtica de potasio baje a 5 mEq/L a razn de 20-30 mEq/h, manteniendo los niveles entre 4-5 mEq/L. Evitar mediante monitoreo del K en sangre descensos bruscos del mismo

ESTADO HIPEROSMOLARReposicin de electrolitosFosfato: se mantiene falsamente dentro de valores normales a pesar del dficit existente, que se estima en 1 mEq/L. Si hipofosfatemias severas: 20-30 mEq/L de fosfato de potasio a los lquidos de reposicin. En este caso monitorizar cuidadosamente los niveles sricos de Ca que pueden descender sbitamente durante el tratamiento con fosfato.

TTO MS ESPECFICO EL TRATAMIENTO DE CAD DEBE HACERSE PREFERENTEMENTE EN UCI, DE NO SER AS COMO OCURRE EN NUESTRO MEDIO EN HOSPITALIZACIN CON MONITORIZACIN CONTINUA. 1 : INSTALAR VA ENDOVENOSA CON NaCl 0.9% ADMINISTRAR OXGENO SOLICITAR: * Hemograma * Glucosa *Urea *Creatinina *Electrolitos *Examen Simple de orina *EKG Colocar Sonda Foley y catter urinario. Es habitual que el paciente con cetoacidosis diabtica tenga una deficiencia de varios litros de lquido: para lo cual debemos estimarlo as: PESO RECIENTE PESO ACTUAL = EL GRADO PROMEDIO DE DESHIDRATACIN INICIALMENTE debe conseguirse un RESTABLECIMIENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTE, utilizando SALINO ISOTNICO ( NaCl 0.9%) EL 1 LITRO DEBE INFUNDIRSE RPIDAMENTE. PARA LUEGO SEGUIRSE DE LQUIDOS ADICIONALES.

EN CUANTO A LOS LQUIDOS ADICIONALES STOS: 1L/HORA. PUEDE USARSE SALINO HIPOTNICO EN HIPERNATREMIA. EL OBJETIVO SIGUIENTE ES REPONER EL DFICIT DE AGUA CORPORAL: Si el Na+ est normal o ligeramente elevado NaCl 0.45% Si el Na+ est bajo continuar con NaCl 0.9% No se debe exceder el cambio en la osmolaridad: no ms de 3 mOsm/kg/h. EN CASO DE SHOCK : REALIZAR UNA INFUSIN A MAYOR VELOCIDAD.

EN CUANTO AL TRATAMIENTO CON INSULINA: Debe administrarse suficiente insulina para: INVERTIR LA FORMACIN DE CETONAS Y RESTABLECER LA UTLIZACIN DE GLUCOSA. 1 : BOLO IV DE INSULINA REGULAR. 9 U ( 0.15 U/kg) SEGUIDO DE 0.1 U/kg/h. INSULINA REGULAR .. 100 UI 10 gotas/min NaCl 0.9% 500 ml. LUEGO QUE LA GLICEMIA SE REDUCE POR DEBAJO DE 250 mg/ dl: INSULINA REGULAR 100 UI DEXTROSA AL 5%..............500 CC 2 UNIDADES/H