RUPTURA RUPTURA PREMATURA DE PREMATURA DE

MEMBRANAS MEMBRANAS

Zithney Bazán F.Zithney Bazán F.

INTRODUCCIONINTRODUCCION La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud

pública de importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al pública de importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno - perinatalalto riesgo de complicaciones materno - perinatal

La incidencia global es de 10% de todos los embarazos a nivel mundial, La incidencia global es de 10% de todos los embarazos a nivel mundial, siendo el 80% en embarazos a término, y 20% en embarazos pretérminos siendo el 80% en embarazos a término, y 20% en embarazos pretérminos

Es responsable del 30%-40% de los partos prematuros a nivel mundial. En Es responsable del 30%-40% de los partos prematuros a nivel mundial. En el Perú tiene una incidencia de 4-14% de los partos prematuros el Perú tiene una incidencia de 4-14% de los partos prematuros

La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes .La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes . Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado nuevas Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado nuevas

estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a RPM estrategias para disminuir la incidencia de morbilidad asociada a RPM pretérmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en pretérmino, en los que podemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en prevención de infeccionese maternas y perinatales.prevención de infeccionese maternas y perinatales.

DEFINICIONDEFINICION

La ruptura prematura de membranas (RPM) se La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad define como la solución de continuidad espontánea de la membranas corioamióticas, espontánea de la membranas corioamióticas, desde las 22 semanas de gestación (OMS), desde las 22 semanas de gestación (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto.hasta antes del inicio del trabajo de parto.

La ruptura de membranas que se presenta La ruptura de membranas que se presenta antes de la 37 semanas se denomina antes de la 37 semanas se denomina RUPTURA PREMATURA DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO.MEMBRANAS PRETERMINO.

La evidencia actual sugiere que la RPM es un La evidencia actual sugiere que la RPM es un proceso multifactorial que puede ser afectado proceso multifactorial que puede ser afectado por factores bioquimicos,fisiológicos, por factores bioquimicos,fisiológicos, patológicos y ambientales patológicos y ambientales

LATENCIALATENCIA

El termino de latencia se refiere al tiempo que El termino de latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y el término del transcurre entre la ruptura y el término del embarazo. Así, el periodo de latencia y la embarazo. Así, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y edad gestacional determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no del término de acuerdo a la posibilidad o no del término del embarazo.del embarazo.

Periodo de latencia Periodo de latencia

El periodo de latencia , se relaciona con la El periodo de latencia , se relaciona con la edad gestacional siendo mayor en los edad gestacional siendo mayor en los embarazos pretérmino (más de 48 hrs, en el embarazos pretérmino (más de 48 hrs, en el 50% de los casos ), que en los embarazos a 50% de los casos ), que en los embarazos a término (menos de 24 hrs, en el 90% de los término (menos de 24 hrs, en el 90% de los caso)caso)

Definiciones Definiciones Ruptura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que Ruptura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que

ocurre ente las 22 y 36 semanas de gestación. Responsable del ocurre ente las 22 y 36 semanas de gestación. Responsable del 30% de partos pretérmino y esta asociado al mayor riego de 30% de partos pretérmino y esta asociado al mayor riego de morbimortalidad materno perinatal morbimortalidad materno perinatal

Rotura de membranas a término: aquella que ocurre a partir de Rotura de membranas a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semana de gestaciónlas 37 semana de gestación

Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto en las siguientes 2 horas.del trabajo de parto en las siguientes 2 horas.

Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas latencia es mayor de 24 horas

Corioamnionitis. Infección de las membranas placentaria y del Corioamnionitis. Infección de las membranas placentaria y del líquido amniótico. líquido amniótico.

Estructura de la membranas Estructura de la membranas

El feto se encuentra dentro del útero rodeado de un líquido claro y ligeramente amarillento que está contenido dentro del saco amniótico

Las membranas fetales estructuralmente presenta dos capas conocidas como corion y amnios, las cuales a su vez se estratificarse en diferentes láminas.

AMNIOSAMNIOS EpitelioEpitelio Membrana basalMembrana basal Capa compactaCapa compacta Capa fibroblastica Capa fibroblastica Capa intermedia capa Capa intermedia capa

esponjosaesponjosa

CORIONCORION Capa reticularCapa reticular Membrana basalMembrana basal TrofoblastoTrofoblasto

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

El colágeno es un componente importante, de la matriz extracelular de las membranas fetales,

que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La colagenasa es una enzima lítica que se encuentra en

altas concentraciones en la placenta humana a término; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto a término

El mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradación y síntesis de la matriz extracelular

La integridad de la membranas durante el La integridad de la membranas durante el embarazo permanecen sin alteraciones debido embarazo permanecen sin alteraciones debido a una baja concentración de MMP a una baja concentración de MMP metaloproteinasas de la matriz , y la alta metaloproteinasas de la matriz , y la alta concentración de la TIMP, inhibidores concentración de la TIMP, inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriztisulares de las metaloproteinasas de la matriz

CAUSAS DE RUPTURA CAUSAS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASPREMATURA DE MEMBRANAS

Infecciones vaginales Infecciones vaginales Infecciones de transmición sexual Infecciones de transmición sexual Infecciones urinarias Infecciones urinarias Bacteriuria asintomática Bacteriuria asintomática Pacientes fumadoras Pacientes fumadoras Incompetencia cervical Incompetencia cervical Embarazos múltiples Embarazos múltiples Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones Enfermedades del tejido conectivo y alteraciones

nutricionales nutricionales

INCIDENCIA INCIDENCIA

La incidencia es el del 10 % de todos los La incidencia es el del 10 % de todos los embarazos embarazos

De estas el 80% en embarazos a término y en el De estas el 80% en embarazos a término y en el 20% en embarazos pretérmino20% en embarazos pretérmino

COMPLICACIONES COMPLICACIONES NEONATALES NEONATALES

La ruptura prematura de membranas antes de las 37 La ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas esta asociado con complicaciones neonatales semanas esta asociado con complicaciones neonatales de prematuridad como son :de prematuridad como son :

Sindrome de distrés respiratorio Sindrome de distrés respiratorio Hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular Infección neonatal Infección neonatal Enterocolitis necrotizante, Enterocolitis necrotizante, Disfunción neurológica y neuromuscularDisfunción neurológica y neuromuscular Sepsis neonatalSepsis neonatal

Relación de la edad gestacional con Relación de la edad gestacional con la RPM en las complicacones la RPM en las complicacones

neonatales neonatales

Las complicaciones neonatales con relación a Las complicaciones neonatales con relación a la ruptura prematura de membranas es una la ruptura prematura de membranas es una relación indirecta con la edad gestacional, a relación indirecta con la edad gestacional, a mayor edad gestacional menores son las mayor edad gestacional menores son las complicaciones y a menor edad gestacional complicaciones y a menor edad gestacional mayores son las complicaciones mayores son las complicaciones

COMPLICACIONES DE RPMCOMPLICACIONES DE RPM

Infección intrauterina - La presencia de Infección intrauterina - La presencia de gérmenes del tracto genital femenino como gérmenes del tracto genital femenino como Neisseria gonorrhoeae, vaginosis bacteriana , Neisseria gonorrhoeae, vaginosis bacteriana , estreptococus del grupo B y posiblemente la estreptococus del grupo B y posiblemente la Chlamydia trachomatis incrementan el riesgo Chlamydia trachomatis incrementan el riesgo de infección intrauterinade infección intrauterina

Otras de las complicaciones incluye:Otras de las complicaciones incluye:

Prolapso de cordón y el DPPProlapso de cordón y el DPP

La morbilidad neonatal se vincula sobretodo La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional.con la edad gestacional.

Las complicaciones infecciosas se relaciona Las complicaciones infecciosas se relaciona con la infección intrauterinacon la infección intrauterina

En el grupo de infantes de 24 – 26 semanas se En el grupo de infantes de 24 – 26 semanas se incrementa la mortalidad por extrema incrementa la mortalidad por extrema prematuridad prematuridad

Este grupo de neonatos están asociados con Este grupo de neonatos están asociados con incompleta maduración alveolar e hipoplasia incompleta maduración alveolar e hipoplasia pulmonar y estos niños no pueden vivir con pulmonar y estos niños no pueden vivir con este tipo de complicaciones este tipo de complicaciones

COMPLICACIONES MATERNASCOMPLICACIONES MATERNAS

COSIDERADAS COMO CAUSA DE COSIDERADAS COMO CAUSA DE MUERTE MATERNA MUERTE MATERNA

Endometritis y Endometritis y La corioamniotitis una incidencia de 0.5 – 1% La corioamniotitis una incidencia de 0.5 – 1%

en la población general alcanzndo hasta en 10 en la población general alcanzndo hasta en 10 – 30% en RPM pretérmino– 30% en RPM pretérmino

PREVENCION PREVENCION

Entre las medidas de prevención más importantes Entre las medidas de prevención más importantes destacan:destacan:

Vitamina C en dosis de 500 mg diarios, puede Vitamina C en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precos de membranas prevenir la ruptura precos de membranas

Control prenatal adecuado Control prenatal adecuado Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria

asintomática asintomática Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria

Sintomática Sintomática Tratar la vaginosis bacteriana Tratar la vaginosis bacteriana Erradicar el hábito de fumar durante la gestaciónErradicar el hábito de fumar durante la gestación

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA RPMPARA RPM

Primero Primero : Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía : Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía antes del tacto vaginal.antes del tacto vaginal.

Segundo: Demostración de pérdida de líquido amniótico por el Segundo: Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino, espontáneo ó con maniobra de Valsalvacuello uterino, espontáneo ó con maniobra de Valsalva

Tercero: Prueba de Helecho (Ferm Test): patrón de Tercero: Prueba de Helecho (Ferm Test): patrón de cristalización del líquido amniótico observado al microscopio cristalización del líquido amniótico observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en una lámina portaobjeto.en forma de helecho, al secarse en una lámina portaobjeto.

Cuarto: prueba con papel de Nitracina ; viraje de color Cuarto: prueba con papel de Nitracina ; viraje de color amarillo a azul, al ponerse en contacto con el líquido amarillo a azul, al ponerse en contacto con el líquido amniótico alcalino, en fondo de saco vaginal.amniótico alcalino, en fondo de saco vaginal.

Quinto: Disminución del líquido por ecografía, mediante la Quinto: Disminución del líquido por ecografía, mediante la determinación de ILA (índice del líquido amnitico). ILA determinación de ILA (índice del líquido amnitico). ILA normal de 5 a 20 cm según Phelan. Hay que destacar que normal de 5 a 20 cm según Phelan. Hay que destacar que ninguno de los critrios descritos son excluyentes ninguno de los critrios descritos son excluyentes

Causas de falsos positivos y falsos Causas de falsos positivos y falsos negativos en el test de nitracinanegativos en el test de nitracina

FALSOS POSITIVOS FALSOS POSITIVOS

Pérdida de orina Pérdida de orina

SemenSemen

Moco cervicalMoco cervical

Contaminación con Contaminación con sangresangre

Algunos antisépticosAlgunos antisépticos

Vaginitis especialmente Vaginitis especialmente trichomonas trichomonas

FALSOS NEGATIVOS FALSOS NEGATIVOS

RPM sin pérdida de RPM sin pérdida de líquido líquido

Mínima cantidad de Mínima cantidad de líquido amnióticolíquido amniótico

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Flujo vaginal: Vaginosis o vaginitis Flujo vaginal: Vaginosis o vaginitis candidiásicacandidiásica

Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria Eliminación del tapón mucosoEliminación del tapón mucoso Rotura de quiste vaginalRotura de quiste vaginal Hidrorrea decidualHidrorrea decidual

EVALUACION Y MANEJOEVALUACION Y MANEJO

Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para su evaluación y futuro manejo.su evaluación y futuro manejo.

Factores a considerar en el manejo de pacientes con Factores a considerar en el manejo de pacientes con RPM son: RPM son:

Edad gestacionalEdad gestacional Tiempo de la ruptura Tiempo de la ruptura Presencia de contracciones uterinasPresencia de contracciones uterinas Presencia de corioamnionitis Presencia de corioamnionitis Oligohidramnios Oligohidramnios El grado de maduración pulmonarEl grado de maduración pulmonar

TRATAMIENTO ESPECIFICO ANTE LA TRATAMIENTO ESPECIFICO ANTE LA EDAD GESTACIONALEDAD GESTACIONAL

GESTACION MAYOR DE 34 GESTACION MAYOR DE 34 SEMANAS SEMANAS

Objetivo no prolongar el periodo de latencia Objetivo no prolongar el periodo de latencia Empezar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas Empezar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas Evaluación del bienestar fetal NST con estimulación Evaluación del bienestar fetal NST con estimulación

Vibro Acústico (EVA). Ecografía –PBE (perfil Vibro Acústico (EVA). Ecografía –PBE (perfil biofísoco ecográfico). Prueba estresatebiofísoco ecográfico). Prueba estresate

Inducción del trabajo de parto si tiene condiciones Inducción del trabajo de parto si tiene condiciones para parto vaginal para parto vaginal

Tratamiento alternativo: cesárea.Tratamiento alternativo: cesárea.

Gestación entre 32 y 34 semanas Gestación entre 32 y 34 semanas

La sobre vida fetal excede al 90 – 95% si el parto se produce antes de la La sobre vida fetal excede al 90 – 95% si el parto se produce antes de la infección; si se presenta corioamninitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.infección; si se presenta corioamninitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.

Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del parto y después de este de acuerdo a la evolución clínica.parto y después de este de acuerdo a la evolución clínica.

Iniciar corticoides para inducir la maduración pulmonar fetal.Iniciar corticoides para inducir la maduración pulmonar fetal. Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis. Si no inicia el Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis. Si no inicia el

trabajo de parto espontáneo esperar 24-48 hrs de iniciada la corticoterapiatrabajo de parto espontáneo esperar 24-48 hrs de iniciada la corticoterapia Parto vaginal: Presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo, Parto vaginal: Presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo,

progresión adecuada del trabajo de parto, FC.F. normal progresión adecuada del trabajo de parto, FC.F. normal Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.

Tratamiento específico Tratamiento específico

Iniciar antibióticos si RPM es mayor de 12 Iniciar antibióticos si RPM es mayor de 12 horas Estearato de Eritromicina 250 mg VO horas Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas.cada 6 horas.

Tratamiento alternativo Ampicilina 2 gra. EV Tratamiento alternativo Ampicilina 2 gra. EV cada 6 horas , seguido por Amoxicilina 250 cada 6 horas , seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + eritromicina 250 mg mg VO cada 8 horas + eritromicina 250 mg cada 6 horascada 6 horas

GESTACION ENTRE 28 – 31 GESTACION ENTRE 28 – 31 SEMANAS SEMANAS

Cultivo de líquido amniótico directo o por amniocentesis Cultivo de líquido amniótico directo o por amniocentesis efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.

Iniciar antibióticos según esquema por 10 días luego en el Iniciar antibióticos según esquema por 10 días luego en el intraparto se reiniciará y se prologará hasta por 7 días de intraparto se reiniciará y se prologará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo.acuerdo a la vía de culminación del embarazo.

Iniciar corticoides Iniciar corticoides Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis

clínica o sospecha de la misma clínica o sospecha de la misma Conducta expectante si no existe evidencia de infección Conducta expectante si no existe evidencia de infección Tocólisis : solo se usará frente a una amenaza de parto Tocólisis : solo se usará frente a una amenaza de parto

pretérmino o irritabilidad uterina al inicio, para ganar tiempo pretérmino o irritabilidad uterina al inicio, para ganar tiempo obtener el beneficio de los corticoidesobtener el beneficio de los corticoides

CRITERIOS PARA CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZOINTERRUMPIR EL EMBARAZO

Existencia o sospecha de infecciónExistencia o sospecha de infección Oligoamnios persistente Oligoamnios persistente Amenaza de parto pretérmino posterior a la Amenaza de parto pretérmino posterior a la

inducción de madurez pulmonar fetal inducción de madurez pulmonar fetal Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal Ponderado fetal mayor de 1500gramos Ponderado fetal mayor de 1500gramos

GESTACIÓN MENOR DE 28 GESTACIÓN MENOR DE 28 SEMANAS SEMANAS

Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas Existe alto riego de infección maternaExiste alto riego de infección materna Se debe individualizar el manejo Se debe individualizar el manejo Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su

bebé.bebé. No se debe intentar detener el parto No se debe intentar detener el parto Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico

intermitentemente intraparto intermitentemente intraparto Iniciar antibióticos Iniciar antibióticos

CORIOAMNINITIS CORIOAMNINITIS Criterios de infecciónCriterios de infección

Criterios ClínicosCriterios Clínicos Actividad uterina que no responde al tratamiento Actividad uterina que no responde al tratamiento

médicomédico Taquicardia fetal Taquicardia fetal Fiebre mayor o igual a 38ºCFiebre mayor o igual a 38ºC Taquicardia materna mayor de 90 lat por min.Taquicardia materna mayor de 90 lat por min. Hipersensibilidad uterinaHipersensibilidad uterina Liquido amniótico fétidoLiquido amniótico fétido Rotura de membranas prolongadoRotura de membranas prolongado

Criterios de LaboratorioCriterios de Laboratorio

PCR positivoPCR positivo

Leucocitosis con desviación izquierdaLeucocitosis con desviación izquierda

Test de líquido amniótico con resultados de Test de líquido amniótico con resultados de Gram positivo, cultivo positivo, Gram positivo, cultivo positivo, leucocitos mayor de 20/mm3, glucosa menor leucocitos mayor de 20/mm3, glucosa menor de 15mg/dlde 15mg/dl

Pruebas BiofísicasPruebas Biofísicas

NST con EVA no reactivo NST con EVA no reactivo

Ausencia de movimientos respiratorios fetales Ausencia de movimientos respiratorios fetales

Oligoamnios Oligoamnios

Perfil biofísico ecográfico anormal.Perfil biofísico ecográfico anormal.

TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

Ampicilina 2 gramos Ev cada 6 horas + Ampicilina 2 gramos Ev cada 6 horas + Gentamicina 3-5 mgr/Kg/día EV en tres, dos Gentamicina 3-5 mgr/Kg/día EV en tres, dos o una sola dosis diaria + clindamicina 600mgr o una sola dosis diaria + clindamicina 600mgr EV cada 6 horas por 7 a 14 días. De acuerdo a EV cada 6 horas por 7 a 14 días. De acuerdo a evoluciónevolución

Tratamiento alternativoTratamiento alternativo Ceftriazona 2 gramos EV cada 12 horas + Ceftriazona 2 gramos EV cada 12 horas +

Amikacina 10 a 15 mgr/Kg/día EV en dos o Amikacina 10 a 15 mgr/Kg/día EV en dos o una sola dosis diariauna sola dosis diaria

GRACIASGRACIAS