Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)

(1)

Introducción

El 85% de la morbilidad neonatal es resultado de la prematuridad. PRPMO es

responsable del 30-40% de los partos pretérmino, es la principal causa

identificable de parto pretérmino. En algunos reportes hablan de que complica el

3% de los embarazos, los nacimientos en Colombia en el año 2010 fueron

541.292 (2). RPMO lejos del término representa un riesgo incrementado tanto para

la madre como para el feto. Esto implica un reto tanto para la madre como para el

médico que se enfrenta a ello con el fin de enrolar adecuadamente el manejo y

orientar a las familias con el fin de disminuir las potenciales complicaciones para

minimizar al máximo los riesgos y mejorar el resultado perinatal.

Definiciones

RPMO: Pérdida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio de la

actividad uterina del trabajo de parto.

RPMO pretérmino (PRPMO): RPMO antes de las 37 semanas de edad

gestacional.

Ruptura prematura espontanea de membranas: pérdida de integridad de las

membranas ovulares después o con el inicio del trabajo de parto.

RPMO prolongada: Persiste por más de 24 horas previo al inicio del trabajo de

parto.

Fisiopatología

En gestaciones a término actúan vías de la apoptosis, enzimas catabólicas como

colagenasas, metaloproteinas de la matriz extracelular y fuerzas mecánicas que

resultan en la ruptura de las membranas. PRPMO ocurre probablemente por los

mismos mecanismos. Sin embargo PRPMO aparece fuertemente relacionada a

procesos inflamatorios y/o infecciosos de las membranas.

Factores de riesgo.

1. Estado socioeconómico

2. Bajo índice de masa corporal

3. Tabaquismo

4. Antecedente personal de parto pretérmino

5. Infección del tracto urinario

6. Sangrado vaginal en cualquier parte de la gestación

7. Cerclaje

8. Amniocentesis

(2)

RPMO a término

Definición:

RPMO antes del inicio de trabajo de parto después de la semana 37 de gestación.

Ocurre en aproximadamente 10% de las gestaciones. Los síntomas incluyen

salida de líquido por vagina, sangrado vaginal, presión pélvica, sin presentar

contracciones.

La ruptura de membranas puede ser diagnosticada al aplicar un espéculo vaginal

visualizando el cérvix y las paredes vaginales. Una casuística corta en los

servicios de urgencias de obstetricia permite al clínico diferenciar el aumento del

flujo hiperestrogénico normal, flujos vaginales anormales por vaginitis o vaginosis

en la mujer gestante, del líquido amniótico. Cuando hay descarga de fluido el

diagnóstico se puede realizar por clínica, si existen dudas se puede recurrir al test

de helecho, al papel de nitrazina, o a la amnioinfusión con índigo de carmín o

complejo B.

Contaminación con sangre puede producir falsos positivos en la prueba con papel

de nitrazina. Una prueba complementaria puede ser una medición ecográfica del

líquido amniótico (Índice de líquido amniótico), oligoamnios y más anhidramnios

orienta hacia el diagnóstico de RPMO cuando la especuloscopia no es clara,

descartando otras causas de oligohidramnios como lo es la restricción de

crecimiento intrauterino o malformaciones renales entre otras.

Existen nuevos test como el AmniSure, con una sensibilidad y especificidad que

alcanzan más del 95% mide un producto bioquímico que se encuentra en altas

concentraciones en el líquido amniótico y muy bajo en las secreciones y células

vaginales, desafortunadamente es muy costoso y no será utilizado de rutina sino

hasta que mejoren las condiciones de nuestro sistema de salud.

Más del 90% de las RPMO a término inician trabajo de parto dentro de las

primeras 24 horas luego de la ruptura. El mayor riesgo con el que nos enfrentamos

en estas pacientes es la infección intrauterina. El riesgo de infección intrauterina

se incrementa con la duración de la ruptura. Hay evidencia que soporta la

inducción del trabajo de parto en estas pacientes comparado con el manejo

expectante, disminuyendo el riesgo de Corioamnionitis sin incrementar las tasas

de cesárea. (3-4) Así mismo las pacientes que reciben inducción tienen menos

tasas de endometritis (5). Es cierto sí, como se revisa en el capítulo de inducción

del trabajo de parto, que pacientes primigestantes con cérvix no favorable tienen

un riesgo incrementado de terminar en parto por cesárea. Ya se ha hecho

mención que la infección es la complicación más seria tanto para la madre como

para el feto, el riesgo de Corioamnionitis ha sido reportado para la RPMO a

término del 10% y este riesgo se incrementa al 40% luego de 24 horas (6). Debido

a esto se plantean las estrategias de manejo para este grupo de pacientes.

Si bien el riesgo no está incrementado dentro de las primeras 24 horas y el manejo

expectante podría ser una opción, se aconseja iniciar inducción tan pronto como

se tenga establecido el diagnóstico. El uso de manejo expectante luego de 24

horas si es cuestionable.

los tactos vaginales no se deben realizar hasta que se inicie el trabajo de parto, sin

embargo se debe establecer la presentación fetal por las maniobras semiológicas

de Leopold o por valoración ultrasonográfica cuando se cuente con el recurso. Al

ingreso se deben realizar pruebas de bienestar fetal como monitoreo fetal y el

perfil biofísico cuando se cuente con él.

El riesgo neonatal del manejo expectante incluye:

1. Infección

2. Abruptio de placenta

3. Distress fetal

4. Restricción fetal y deformidades

5. Hipoplasia pulmonar

6. Muerte fetal y neonatal (aproximadamente 1% RPMO antes de la viabilidad

quienes recibieron manejo expectante y 1:1000 RPMO a término)

el principal determinante de morbimortalidad neonatal es la edad al nacimiento, de

allí la importancia del manejo conservador en algunas circunstancias cuando sea

posible.

En general el pronóstico es bueno luego de la semana 32, siempre y cuando no

existan:

1. Malformación congénita

2. Hipoplasia pulmonar

(3)

RPMO pretérmino (PRPMO)

RPMO antes de las 37 semanas de edad gestacional. Complica 3% de los

embarazos, asociado con un tercio de los partos pretérmino.

El manejo es uno de los puntos más controversiales en medicina materno-

perinatal. Algunos de sus tópicos incluyen:

1. Manejo expectante vs manejo activo

2. Uso de tocolíticos

3. Duración de la administración de antibióticos profilácticos

4. Tiempo de administración de los corticoides antenatales

5. Métodos para diagnóstico de infección materna y fetal

6. Tiempo del parto

Etiología y factores de riesgo

La etiología no es completamente entendida. Múltiples etiologías, entre ellas

mecánicas y fisiológicas, probablemente vías comunes que conducen a la ruptura

de las membranas.

Factores de riesgo: similares a los de trabajo de parto pretérmino

1. Estrés

a. Madres solteras

b. Bajo estrato socioeconómico

c. Ansiedad

d. Depresión

e. Eventos en la vida (divorcio, separación, muerte)

f. Cirugía abdominal durante el embarazo

2. Fatiga ocupacional

a. Tiempos prolongados de pie

b. Uso de máquinas industriales

c. Estrés mental y ambiental

3. Sobre distensión uterina:

a. Embarazo múltiples

b. Polihidramnios

c. Anomalía uterina

d. Leiomioma uterino

4. Factores cervicales

a. Historia personal de aborto del segundo trimestre

b. Historia de cirugía cervical

c. Dilatación y Borramiento prematuro

5. Infección

a. Enfermedades de transmisión sexual

b. Pielonefritis, apendicitis, neumonía

c. Infección sistémica

d. Bacteriuria

e. Enfermedad periodontal

6. Patología placentaria

a. Placenta previa

b. Abruptio

c. Sangrado vaginal

7. Factores mixtos

a. Antecedente de parto pretérmino

b. Abuso de sustancias

c. Fumar

d. Edam materna menor de 18 años o mayor de 40 años

e. Raza afroamericana

f. Pobre nutrición e índice de masa corporal bajo

g. Inadecuados controles prenatales

h. Anemia (Hemoglobina < 10g/dL)

i. Excesiva contractilidad uterina

j. Bajo nivel educativo

k. Genotipo

8. Factores fetales

a. Anormalidades congénitas

b. Restricción del crecimiento fetal

- PRPMO previa: estudios han encontrado consistentemente que el

antecedente de PRPMO es un factor de riesgo significante para

recurrencia, hasta de un 13.5% vs 4.1% de pacientes sin historia.

- Infección del tracto genital: es el factor de riesgo simple más comúnmente

identificable. Tres líneas de evidencia epidemiológica soportan fuertemente

esta asociación: (1) mujeres con PRPMO vs mujeres con membranas

íntegras tienen más frecuentemente microorganismos en el líquido

amniótico, (2) mujeres con PRPMO tienen una tasa significativamente más

alta de Corioamnionitis histológica que en pacientes sin ruptura, y (3) la

frecuencia de PRPMO es significativamente más alta cuando hay

infecciones del tracto genital inferior (particularmente vaginosis bacteriana)

cuando se compara con mujeres no infectadas (9).

Fisiopatológicamente la asociación entre colonización bacteriana del tracto

genital y PRPMO no es sorpresa. Muchos de los microorganismos que

colonizan el tracto genital inferior tienen la capacidad de producir

fosfolipasas, lo cual estimula la producción de prostaglandinas las cuales a

su vez estimulan las contracciones. En adición, la respuesta inmune del

hospedero a la invasión bacteriana del endocervix y/o membranas fetales

conlleva a la producción de múltiples mediadores inflamatorios los cuales

causan alteración local de las membranas lo cual puede resultar en

PRPMO. Regulación genética de la respuesta inmune del hospedero y la

respuesta inflamatoria parece jugar un rol en la susceptibilidad y respuesta

a infecciones asociada con PRPMO.

- Sangrado anteparto: Hemorragias del primer trimestre se asocian con un

pequeño pero significativo aumento del riesgo. Sangrado en más de un

trimestre aumenta el riesgo de tres a siete veces.

- Tabaquismo: Hay un riesgo de 2 a 4 veces comparado con no fumadores.

(4)

Resultado

Aproximadamente un tercio de las mujeres con PRPMO desarrollan infecciones

serias potenciales, como infección intraamniótica (Corioamnionitis), endometritis o

septicemia. La endometritis es más frecuente luego de la cesárea comparada con

el parto vaginal al comparar la vía de parto en estas pacientes.

El feto y el neonato tienen un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad relacionada

con PRPMO que las madres. La mayoría de las gestaciones con PRPMO tienen el

parto dentro de la primera semana luego de la ruptura. Niños pretérmino son

especialmente vulnerables a una variedad de problemas, como enfermedad de

membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular y otras

secuelas neurológicas, infección (ej. Sepsis, neumonía, meningitis), y enterocolitis

necrotizante. Las tasas de morbilidad varían según la edad gestacional y son más

altas en el marco de una Corioamnionitis.

PRPMO es también asociado con riesgo incrementado de Abruptio de placenta y

prolapso del cordón umbilical. Mala presentación fetal es también común, tanto por

la edad gestacional pretérmino como por la ocurrencia frecuente de líquido

amniótico reducido.

Temprano, severo, y prolongado oligohidramnios puede ser asociado con

hipoplasia pulmonar, deformación facial y anormalidades ortopédicas. Estas

complicaciones son más frecuentes cuando la ruptura ocurre a una edad

gestacional menor a las 23 semanas.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

El diagnóstico de PRPMO es clínico, es generalmente basado en la combinación

de las características de la historia en la anamnesis junto con la visualización de

líquido amniótico en la especuloscopia al realizar el examen físico. Exámenes de

laboratorio pueden ser utilizados si el diagnóstico no es claro.

Historia: La paciente refiere salida de líquido claro o amarillo pálido por vagina.

Pueden describir salida intermitente o constante de pequeñas cantidades de

líquido o la sensación de ello en vagina o periné. Una historia clínica sugestiva de

PRPMO podría ser confirmada con una especuloscopia o con exámenes de

laboratorio que excluyan otras causas de descarga vaginal o perineal, como

incontinencia urinaria, infecciones vaginales o transpiración.

(5)

Evaluación diagnóstica

Examen físico: Es el mejor método para confirmar el diagnóstico, la visualización

directa de líquido amniótico a través del canal cervical o visualizarlo en el fórnix

posterior de la vagina. Si el líquido amniótico no es inmediatamente visible, se

puede hacer presión sobre el fondo uterino, aplicar maniobra de Valsalva, o pedir

a la paciente que tosa con el fin de aumentar la presión intraabdominal y provocar

salida de líquido a través del orificio cervical o a través de la vagina. no se deben

hacer tactos vaginales por el riesgo de incremento de infeccion intrauterina.

Nitrazina: Si la PRPMO no es evidente a la inspección, el diagnóstico puede ser

confirmado con el test del pH del fluido vaginal, el cual es fácilmente realizado con

el papel de Nitrazina. EL líquido amniótico usualmente tiene un pH entre 7.0 a 7.3

comparado con el ácido normal de la vagina el cual presenta un pH de 3.8 a 4.2.

(SE RECOMIENDA

INCLUIR ESTA IMAGEN)

A. Normal

B. Vaginosis Bacteriana

C. Gestante con RPMO

Falsos positivos y falsos negativos ocurren en más del 5% de los casos. Falsos

negativos pueden ocurrir por salida intermitente de líquido amniótico diluido con

otros fluidos vaginales. Falsos positivos se dan ante la presencia de fluidos

alcalinos en la vagina, como sangre o semen. En adición, el pH de la orina puede

elevarse a cerca de 8.0 en pacientes si se encuentran infectadas con especies

Proteus.

Test de Helecho

Un segundo test confirmatorio es la presencia de arborización. El fluido del fórnix

posterior de la vagina, se lleva a una placa y bajo visión microscópica se aprecia

contenido de líquido amniótico el cual se observa como una hoja de helecho.

Ultrasonografía

El examen de ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico de PRPMO. Entre el 50

al 70% de las mujeres con PRPMO tienen un volumen de líquido amniótico

disminuido en la ecografía inicial. Una reducción moderada de líquido amniótico

puede tener muchas etiologías. En la otra mano, el hallazgo de anhidramnios o

severo oligohidramnios, combinados con las características de la historia, es

altamente sugestiva de ruptura de membranas, aunque la agenesia renal, la

uropatía obstructiva, o insuficiencia útero placentaria severa también puede ser

causa de reducciones en el volumen del líquido amniótico.

Instilación de índigo de carmine

En casos equívocos, la instilación de índigo de carmine dentro de la cavidad

amniótica puede ser considerado y usualmente conlleva a un diagnóstico

definitivo. Bajo la guía de ultrasonido, 1mL de índico de carmine en 9 mL de

solución salina estéril es inyectada por vía transabdominal dentro del fluido

amniótico así como se deja un tampón en la cavidad vaginal. A la hora y media el

tampón es removido y examinado, si hay tinción indica pérdida de líquido

amniótico. Este procedimiento tiene riesgos como la misma ruptura de membranas

e injuria fetal.

Amnisure

Es un test rápido usa métodos inmunocromatográficos que detecta pequeñas

cantidades de proteína alfa microglobulina 1 en el fluido vaginal, tiene una

sensibilidad y especificidad muy alta pero desafortunadamente por su costo no se

usa de rutina.

(6)

Manejo

El manejo de las gestantes complicadas con PRPMO es basado sobre la

consideración de muchos factores:

1. Edad gestacional

2. Disponibilidad de unidad de cuidado intensivo

3. Presencia o ausencia de infección materna o fetal

4. Presencia o ausencia del trabajo de parto

5. Presentación fetal (Nalgas o transverso, en estas entidades se aumenta el

riesgo de prolapso de cordón)

6. Patrón de la frecuencia cardiaca fetal. Monitoreo fetal

7. Probabilidad de madurez pulmonar fetal

8. Estado cervical (Por valoración visual, no digital)

Edad Gestacional

Manejo de PRPMO desde la semana 32 a 37 de edad gestacional se discutirá

aquí, así como algunas consideraciones específicamente relacionadas al manejo

de PRPMO en el segundo trimestre (antes de las 26 semanas de gestación). A

término (mayor o igual a 37 semanas de gestación) ya se ha discutido en la

revisión.

Evaluación inicial

Se considera parto expedito de mujeres con PRPMO cuando está presente

infección intrauterina, abruptio de placenta, desaceleraciones repetidas de la

frecuencia cardiaca fetal o un alto riesgo de prolapso del cordón (presente o

sospechado). En cada una de estas condiciones, el estado fetal satisfactorio se

puede deteriorar con el manejo expectante, además no existen otras

intervenciones terapéuticas tan efectivas como el parto.

Se considera que gestaciones mayores o iguales a 34 semanas de gestación con

madurez fetal documentada, otorga iguales resultados maternos y neonatales el

parto cuando se compara con el manejo expectante, cuando la unidad de expertos

en cuidados neonatales esté disponible. (11)

Meconio

Estudios de pacientes con ruptura a término y pretérmino han reportado que

cuando hay asociación con líquido amniótico teñido de meconio tienen altas tasas

tanto de corioamnionitis subclínica como de cultivos positivos de líquido amniótico.

Pacientes con PRPMO y líquido teñido de meconio deben ser evaluados para

descartar corioamnionitis, en ausencia de signos, la sola presencia de meconio no

es indicación para intervención.

Glucocorticoides antenatales

Un curso de glucocorticoides deben aplicarse en gestaciones de menos de 32

semanas. Estudios soportan esta recomendación, hay revisiones sistemáticas de

estudios randomizados (12-13) que muestran que la muerte neonatal, hemorragia

intraventricular, enterocolitis necrotizante, Distress respiratorio y soporte

respiratorio neonatal se reduce significantemente con el tratamiento corticoide

antenatal, sin un incremento en la infección materna o neonatal.

La administración de glucocorticoides luego de la semana 32 en PRPMO en

algunos casos es controversial. Sin embargo, generalmente deben ser

administrados en casos donde se documente inmadurez pulmonar fetal sin signos

de corioamnionitis. En nuestro medio el curso de glucocorticoides se administra

hasta la semana 34 de edad gestacional.

(7)

Antibióticos

Profilaxis

La razón del uso de profilaxis es que la infección parece ser tanto causa como

consecuencia de la PRPMO y es relacionada con el parto pretérmino. El reto de la

antibiótico terapia es reducir la frecuencia de infección materna y fetal así como

retardar el inicio del trabajo de parto pretérmino. La importancia de la reducción de

la infección está dada por estudios que sugieren la relación entre corioamnionitis,

duración de la ruptura de membranas y desarrollo de parálisis cerebral o

alteraciones en el neurodesarrollo.

El régimen comúnmente utilizado en nuestro medio es el de ampicilina ampollas

por 1 gramo, endovenoso cada 6 horas, más eritromicina 500 mg cada 8 horas,

ambos por 7 días. Una revisión Cochrane (14) de 14 estudios randomizados

controlados de aproximadamente 6000 mujeres con PRPMO antes de la semana

37, comparando uso de antibióticos versus no tratamiento o placebo, el uso de

antibióticos fue asociado a una reducción significativa de corioamnionitis, el

número de recién nacidos dentro de las siguientes 48 horas y dentro de los

primeros 7 días, de infección neonatal, de uso de surfactante, de uso de terapia

con oxígeno y de pruebas imagenológicas anormal cerebrales antes del alta. Esta

revisión fue inadecuada para determinar cuál régimen de antibióticos (droga,

dosis, duración) fue mejor que otro, pero macrólidos (como eritromicina) parecen

ser más seguros que los beta lactámicos (como amoxicilina acido clavulánico) los

cuales tardíamente se asociaron con un riesgo incrementado de enterocolitis

necrotizante.

El uso de la ampicilina se soporta por su actividad contra la mayoría de patógenos

pélvicos como son el estreptococo del Grupo B, muchos bacilos aeróbicos gram

negativos y algunos anaerobios. La azitromicina específicamente va dirigida contra

el micoplasma genital, el cual puede ser causa importante de corioamnionitis.

Azitromicina puede ser dada en lugar de múltiples días de eritromicina. Si bien

antibióticos profilácticos podría favorecer la emergencia de microorganismos

resistentes a drogas, este concepto teórico que debería dar más dificultad para

reconocer o tratar pacientes quienes recibieron antibióticos profilácticos, estos

problemas no han sido observados en pacientes con PRPMO que recibieron

profilaxis. Tampoco se han observado efectos adversos en niños seguidos por 7

años.

Tratamiento de las sobre infecciones

Mujeres quienes desarrollan sobre infección requieren antibióticos terapéuticos

más que profilácticos. Mujeres con PRPMO a quienes se les identifican

infecciones como gonorrea, clamidia, vaginosis bacteriana, deben recibir

antibióticos específicamente dirigidos a la infección.

Profilaxis antibiótica para Estreptococo del Grupo B (SGB)

Se indica si los paraclínicos para SGB son positivos o desconocidos y el parto es

inminente, generalmente no son indicados si las mujeres tienen exámenes

recientes (dentro de las últimas 5 semanas) negativos para SBG. El protocolo

descrito para profilaxis en PRPMO (Ampicilina 2 g IV cada 6 horas por 7 días)

podría proveer adecuado tratamiento de pacientes colonizadas quienes están en

trabajo de parto en el momento de la admisión o con trabajo de parto dentro de las

48 horas siguientes a la admisión. Es de notar, este régimen endovenoso de

ampicilina, puede ser seguido de amoxicilina, combinado con azitromicina,

usualmente dado por 7 días (15).

Mujeres con virus del herpes simple, VIH o cerclaje

Manejo expectante de mujeres con PRPMO y estas entidades es controversial,

opiniones acerca de los cursos de acción divergen ampliamente, de allí que son

motivo de revisiones completas las cuales superan el objetivo de esta revisión.

Tocolisis

Su uso es controversial, existen inadecuados datos sobre los cuales se marquen

las recomendaciones basadas en la evidencia a favor o en contra de su uso. La

tocolisis es poco probable que sea efectiva en pacientes con trabajo de parto

avanzado. Muchos clínicos administran tocolisis por 48 horas en mujeres de

menos de 32 semanas y hasta las 34 semanas de gestación con contracciones,

sin trabajo de parto avanzado, con el objetivo de retardar el trabajo de parto para

permitir administración de corticosteroides antenatales. En nuestro medio se utiliza

nifedipino, se puede dar dosis de ataque 10 mg cada 20 minutos por tres dosis,

seguido de 10 mg cada 6 horas por 48 horas.

Hospitalización

Se hospitalizan las pacientes quienes tienen feto viable desde el momento del

diagnóstico y hasta el parto. Generalmente las pacientes deben estar en reposo

en cama evaluando frecuentemente la presencia o ausencia de infección, así

como el inicio de trabajo de parto.

Existen estudios comparando el manejo expectante en casa versus el manejo

intrahospitalario, son estudios pequeños, los resultados no demostraron

diferencias significativas en cuanto al resultado materno y neonatal, si con

menores costos en el grupo de manejo en casa, el problema grave es que varias

de estas pacientes manejadas en casa tuvieron parto en casa de manera

inesperada.

Vigilancia Materna

El manejo hospitalario debe incluir al menos curva térmica cada 6 horas,

valoración clínica buscando sensibilidad y actividad uterina, frecuencia cardiaca

materna y fetal cada 6 horas, dos veces a la semana monitoreo fetal y cuadro

hemático completo, semanalmente perfil biofísico y examen visual del cérvix.

Amniocentesis para obtener Gram del líquido amniótico, cultivo y esterasa

leucocitaria, concentraciones de glucosa es más controversial. En nuestro medio

no se realiza amniocentesis como screening de infección intraamniótica en

pacientes asintomáticas.

Vigilancia Fetal

Algún tipo de vigilancia fetal es empleado como el conteo de movimientos fetales,

monitoreo fetal sin stress, perfil biofísico, los cuales proveen a los clínicos y a

algunos pacientes seguridad sobre el bienestar fetal. Aunque anormalidades en

estas valoraciones son predictivos de infección fetal, el tipo y frecuencia de los

exámenes no ha sido determinado. Ningún test tiene buena sensibilidad para

predecir infección materna o fetal. Un volumen de líquido amniótico bajo es

asociado con incremento de prolapso del cordón umbilical y una latencia corta,

pero como otros test el valor predictivo es bajo.

(8)

Tiempo del parto

Edad Gestacional de 24 a 32 semanas

Manejo expectante si no hay evidencia de corioamnionitis o compromiso fetal.

Administrar corticosteroides, antibióticos, profilaxis contra el estreptococo del

Grupo B si es indicado.

Edad Gestacional mayor de 32 semanas y menor de 34 semanas

En general, la prematuridad es el mayor riesgo del feto con PRPMO no

complicada de menos de 34 semanas de gestación. El manejo de estar pacientes

es expectante en ausencia de complicaciones (ej infección, Abruptio, prolapso del

cordón, presentación fetal inestable, monitoreo anormal). Como ya se ha descrito

se administra un curso de corticosteroides (Betametasona 12 mg intramuscular en

dos dosis separadas cada 24 horas o Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12

en dos dosis separadas cada 12 horas), antibiótico profilaxis por 7 días y tocolisis

por 48 horas, como se ha indicado.

Una alternativa en estas pacientes, es el de aspirar líquido amniótico para realizar

test de maduración pulmonar. Si estos test indican bajo riesgo de problemas

respiratorios, se debe iniciar el parto debido a que el riesgo de la prematuridad es

pequeño comparado con el riesgo de desarrollar complicaciones maternas o

fetales durante el manejo expectante. El manejo expectante no se considera en

caso de presencia clínica de infección, Abruptio, monitoreo fetal anormal.

Edad Gestacional Mayor de 34 Semanas

Parto, no son útiles los corticosteroides. Profilaxis contra el estreptococo del Grupo

B si es indicado.

(9)

Resumen y Recomendaciones

- Ruptura prematura de membranas pretérmino se refiere a la ruptura de

membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto en gestaciones de

menos de 37 semanas. Ocurre en un 3% de las gestaciones y es

responsable de una tercera parte de los partos pretérmino.

- Son factores de riesgo PRPMO previa, infección del tracto genital, sangrado

anteparto, tabaquismo.

- Infección materna y neonatal, parto pretérmino, Abruptio de placenta y

prolapso del cordón son complicaciones potenciales de PRPMO.

- Una historia sugestiva de PRPMO puede ser confirmada por

especuloscopia o por laboratorio, excluyendo otras causas, entre ellas

incontinencia urinaria, flujos vaginales o transpiración.

- El manejo de pacientes con PRPMO es basado teniendo en cuenta muchos

factores, incluyendo edad gestacional, disponibilidad de unidad de cuidado

intensivo neonatal, la presencia o ausencia de infección materna o fetal, la

presentación fetal, el monitoreo fetal, la presencia o ausencia de Abruptio

de placenta, la probabilidad de maduración pulmonar fetal y el estado

cervical.

o Para pacientes con PRPMO con infección intrauterina, Abruptio,

desaceleraciones repetidas de la FCF, o un alto riesgo de prolapso

de cordón presente o sospechado, se recomienda parto inmediato.

o Para PRPMO de menos de 32 semanas de gestación, se

recomienda un curso de glucocorticoides antenatales (Grado 1A).

o Para gestaciones de menos de 34 semanas manejadas

expectantemente, se recomienda antibióticos profilácticos (Grado

1A). En nuestro medio se prefiere dar Ampicilina ampollas por 1

gramo endovenoso cada 6 horas por 7 días más Eritromicina 500 mg

cada 8 horas por 7 días.

- Se recomienda parto en las pacientes estables con PRPMO de la siguiente

manera

o Manejo expectante de PRPMO de menos de 34 semanas de

gestación.

o Parto al cumplir 34 semanas de gestación al documentar maduración

pulmonar fetal.

(10)

Bibliografía

1. Mercer B, Milluzzi C, Collin M. Periviable birth at 20 to 26 weeks of

gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk.

Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1175-80.

2. Tomado de la págine web del DANE fecha 26 de Julio de 2011 a las 9 + 17

pm http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?

option=com_content&view=article&id=1043&Itemid=119

3. Pasquier JC, Bujold E. A systematic review of intentional delivery in women

with preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med.

Jul 2007;20(7):567-8. [

4. Hartling L, Chari R, Friesen C, Vandermeer B, Lacaze-Masmonteil T. A

systematic review of intentional delivery in women with preterm prelabor

rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2006;19(3):177-

87.

5. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared with

expectant management for prelabor rupture of the membranes at term.

TERMPROM Study Group. N Engl J Med. Apr 18 1996;334(16):1005-10.

6. Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson A, Wang EE, et al.

International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study:

evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in

patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol.

Nov 1997;177(5):1024-9.

7. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter

case-control study. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead

PB, Eschenbach DA, Knox GE, Polk BF Am J Obstet Gynecol. 1990;163(1

Pt 1):130.

8. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm

birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and

Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Mercer BM,

Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, Caritis SN,

Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR, Dombrowski MP, Roberts JM,

McNellis D Am J Obstet Gynecol. 1999;181(5 Pt 1):1216.

9. Parry S, Strauss JF 3rd. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl

J Med 1998; 338:663

10.A multicenter study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm

infants. Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD, Sauve RS, Lee SK,

Canadian Neonatal Network. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(4):372.e1.

11.ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical

management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG Committee

on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2007;109(4):1007.

12.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at

risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S Cochrane Database Syst Rev.

2006;3:CD004454.

13.Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of

membranes? Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC Am J Obstet

Gynecol. 2001;184(2):131.

14.Antibiotics for preterm rupture of membranes. Kenyon S, Boulvain M,

Neilson J Cochrane Database Syst Rev. 2003;

15.Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group

B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR

2010;5:No. RR-10

Evaluación

1. ¿Defina ruptura prematura de membranas ovulares?

a. Pretérmino

________________________________________________

b. A termino

________________________________________________

2. ¿Que no hace parte del manejo en nuestro medio de la ruptura prematura

de membranas ovulares antes de las 34 semanas de gestación?

a. Antibioticoterapia

b. Esteroides parenterales

c. Tamización contra el SGB

d. Tocolisis

e. Prostaglandinas

Respuesta E: Las prostaglandinas se usan para inducir el trabajo de

parto. Lo contrario al manejo expectante.

3. ¿Cuál es la dosis de la Betametasona como esteroide utilizado para la

maduración fetal?

a. 3 ampollas por 4 mg IM con un intervalo de 24 horas si es posible

b. 4 ampollas por 4 mg IM con un intervalo de 24 horas si es posible

c. 2 ampollas por 4 mg IM con un intervalo de 24 horas si es posible

d. Ninguna de las anteriores

Respuesta A: Las ampollas de Betametasona vienen por 4 mg y se

aplican 3 con un intervalo de 24 horas

4. El nifedipino es útil dentro de las primeras

a. 72 horas

b. 48 horas

c. Hasta la semana 37

d. Hasta la semana 34

e. Ninguna de las anteriores

Respuesta B: La tocolisis se da para tratar de retrasar el parto mientras

hacen efecto los esteroides aplicados para maduración fetal.

5. La dosis recomendada de ampicilina como profilaxis en la RPMO

pretérmino menor de 34 semanas

a. 1 gramo endovenoso cada 6 horas

b. 2 gramos endovenosos cada 6 horas

c. 1 gramo endovenoso cada 8 horas

d. 2 gramos endovenosos cada 8 horas

Respuesta D: En nuestro medio se utiliza 1 gramo de ampicilina

endovenosa cada 6 horas y hasta por 7 días

6. Antibióticos que se usan en la RPMO pretérmino

a. Ampicilina

b. Azitromicina

c. Eritromicina

d. Amoxicilina

Respuesta D: Los antibióticos que se usan en RPMO son la ampicilina,

la eritromicina y en algunos casos la azitromicina.

7. Dosis de ataque del nifedipino como tocolítico

a. 10 mg cada 6 horas

b. 10 mg cada 20 minutos por 3 dosis

c. 20 mg cada 6 horas

d. 20 mg cada 20 minutos por 3 dosis

Respuesta B: Recuerden que el nifedipino corresponde a la familia de

los fármacos antihipertensivos calcio antagonistas por lo que puede

producir hipotensión, otra reacción adversa es la cefalea

8. ¿Cuál no es un factor de riesgo?

a. Antecedente personal de parto pretérmino

b. Infección del tracto urinario

c. Sangrado vaginal en cualquier parte de la gestación

d. Cerclaje

e. Todos los anteriores

Respuesta E: A, B, C, D son claros factores de riesgo para ruptura

prematura de membranas ovulares

9. ¿De los estudios de seguimiento en el manejo expectante cual no se

solicita de rutina?

a. Cuadro hemático

b. PCR

c. Perfil Biofísico

d. Parcial de orina

e. Transaminasas

Respuesta E: Las transaminasas son unas pruebas de función hepática, lo

que se valora de manera más rutinaria son a y b para seguimiento de de

infección (reactantes de fase aguda), perfil biofísico para cuantificación del

índice de líquido amniótico. Parcial de orina al ingreso, las infecciones se

asocian con RPMO.