RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS OVULARES

IM

MARIA DEL PILAR SOTELO AGREDA

DEFINICION

Ruptura de las membranas ovulares previo al inicio del

trabajo de parto.

Si ocurre antes de las 37 semanas de gestación, se le

designa como ruptura Prematura de Membranas

Pretérmino (RPMP)

INCIDENCIA: PORCENTAJE DE RPM EN EL

EMBARAZO

embarazos

RPM 10%

PREVALENCIA

gestaciones >37sem: 80%

gestaciones <37 sem: 20%

MUERTES PERINATALES POR RPM

muertes perinatales

muertes p x RPM

FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO

FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95%

Antecedente de parto

prematuro

2.48 1.4-2.48

Tabaquismo 2.08 1.37-3.13

Ausencia de sangrado

durante el embarazo

1 1

Sangrado durante el primer

trimestre

2.38 1.47-3.86

Sangrado durante el

segundo trimestre

4.42 1.62-12.03

Sangrado durante el tercer

trimestre6.44 1.81-22.91

Sangrado durante más de

un trimestre7.43 2.16-25.6

FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD

FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA

Odds ratio IC 95% Odds ratio IC 95%

Longitud cervical < ó = 25mm 9.9 3.28-25.9 4.2 2-8.9

Antecedente de parto

pretérmino con RPMPT

- - 4.1 2-8.7

Antecedente de trabajo de

parto prematuro con

membranas íntegras

- - 2.6 1.2-5.3

Actividad laboral durante el

embarazo

5.3 1.5-18.7 NS NS

FFN (+) NS NS NS NS

Vaginosis bacteriana NS NS NS NS

FFN (+) sin Vaginosis B NS NS 9 3.6-22.5

FFN (-) con Vaginosis B NS NS 2.8 1.2-6.3

El riesgo de recurrencia de RPM es de 16 a 32%.

historial de

pp

Cuello

uterino

corto<25

mm

Contraccion

es periodo

pretermino

Mujeres : RIESGO

INCREMEN

TADP DE

RPM

MEMBRANAS OVULARES

15-16 semanas del desarrollo embrionario

Estructuradas por diversos tipos celulares y matriz

extracelular, cumpliendo diversidad de funciones

Síntesis y secreción de

moléculas

Recepción de señales

hormonales M F

Inicio de TP

Homeostasis y

metabolismo de LA

Protección frente a

infecciones

Adecuado desarrollo pulmonar

Preservación de T

Protección ante

traumatismos

FIS IO PA TO LO G ÍAFIS IO PA TO LO G ÍA

Fuerza

Col III

Elasticidad

y

adaptacionAT

O C

ON

TE

NID

O D

E E

LA

ST

INA

1 capa de cél cubicas 0.11-0.5

Grosor 0.04 – 0.4

Debilidad de

membranas

Infección

ascendente

(subclinica)

Fibras de

colágeno

MO.

aislados

Encontrados

en tracto

genital inf

Ureaplasma

urealyticum

Mycoplasma

hominis

Streptococcus β-

hemolítico

Fusobacterium

Gardnerella

vaginalis.

Inf

polimicrobia

nas 32%

Alteración de su

patrón

Deposito de

material amorfo

proteasas colagenasas

MO

+macrofagos de la

decidua

citoquinsa 1,6,8

pg

cuTP

CUADRO CLÍNICO

Ruptura prematura de

membranas sin infección

intraamniótica:

Ruptura prematura de membranas con

infección intraamniótica

Pérdida de líquido por cuello

uterino, antes de iniciarse trabajo

de parto

Pérdida de líquido turbio, purulento o fétido

Funciones vitales estables Temperatura mayor de 38º C

Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor

de 90 lat. / min.

Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal

mayor de 160 lat. / min

Abdomen doloroso: útero doloroso, irritabilidad

uterina

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Examen Físico

Inspección Directa: Maniobra de Valsalva

Especuloscopía:

Test Fern: S: 85%

Test Nitrazina: viraje color azul por pH alcalino S:90%

Colpocitograma :Tinción con colorante de Azul de Nilo: Se observan

células anucleadas de la piel fetal (células naranjas).

Ecografía

Amniocentesis con indigo Carmín

Fibronectina fetal

Determinación de parámetros bioquímicos:

Insulin-like growth factor binding protein-1 -IGFBP-1 proteina sintetizada

en el higado fetal y la decidua.

Placental alpha microglobulin-1 -PAMG-1 : proteina sintetizada por la

decidua

Protocolos Asistenciales en Obstetricia

Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Rotura

prematura de membranas, junio 2012)

TEST DE

HELECHO +

Comprobar edad gestacional

Presentación fetal

Estado materno-fetal

MANEJO –CONSIDERACIONES GENERALES

Individualizar en función de la edad gestacional

Ante el diagnóstico inicial de RPMP debemos:

Cultivos para N.gonorroeae , C.trachomatis, cobertura para SGB

Tomar decisiones!!

PARTO

Infección

intruaterina,

Abruptio

placentae o

sufrimiento fetal

ANTIBIOTICOTERAPIA

A raíz de los resultados del estudio ORACLE resulta evidente

que la antibioterapia reduce el porcentaje de infección

materna, retrasa el parto, reduce el porcentaje de infecciones

neonatales, de distrés respiratorio, de secuelas neurológicas

mayores así como la mortalidad antenatal y neonatal.

El objetivo principal prevenir la infección intraamniótica

ANTIBIÓTICOS DE USO MAS COMUN EN LA

RPM Y COBERTURA QUE OFRECEN.

EVIDENCIAS

ORACLE publicó que el uso de ATB en RPMp en

4826 mujeres reducía el uso de surfactante

pulmonar (RR 0.83, IC=0.72-0.96) y el número de

neonatos con US cerebral anormal (RR 0.82,

IC=0.68-0.99) . Se usó Eritromicina 250 mg 4v/día

por 10 días o hasta el parto.

Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, por el Grupo Colaborativo ORACLE

CORTICOTERAPIA

Es conocido el beneficio de los corticoides para reducir el riesgo de

distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, muerte perinatal y

secuelas neurológicas. Actualmente, la maduración pulmonar con

corticoides está indicada entre las 24.0 y las 33.6 semanas de

gestación.

La pauta más utilizada es Betametasona 12 mg/día durante

48 horas.

En la actualidad no hay datos suficientes para poder evaluar

adecuadamente el efecto que puedan tener las dosis multiples de

corticoides en pacientes con rotura prematura de membranas

pretermino

TOCOLITICOS

La tocolisis profiláctica sistemática no esta justificada en

gestantes sin dinámica uterina (NE: Ib-A). Tampoco esta

indicada la tocolisis terapeutica en pacientes

sintomaticas puesto que existen diversos estudios en los

que no se ha evidenciado una mejoría en los resultados

neonatales

SULFATO DE MAGNESIO PARA LA NEUROPROTECCION FETAL

Los recién nacidos pretermino tienen un riesgo

aumentado de sufrir daño neurológico como parálisis

cerebral o discapacidades físicas y sensoriales.

Metaanalisis y revisiones sistemáticas han demostrado

que el sulfato de magnesio administrado antes del parto

puede reducir el daño cerebral en los grandes

pre términos que sobreviven(35, 36, 37). (NE: Ia-A).

TRATAMIENTO SEGÚN EDAD GESTACIONAL

RPM A TERMINO

Hospitalización y reposo en decúbito lateral.

Hidratación

Iniciar atb profilácticos después de 6 horas de RPM

Ampicilina (2 gr EV c/6 hs); y en caso de coriamnionitis:

Cefalosporina 3°G (2gr EV c/24 hs) con Amikacina 1gr EV

c/24 hs

Terminar la gestación dentro de las 24 horas siguientes

BISHOP <>7

Inducción del trabajo

de parto

atención de parto

vaginal monitorizado

Maduración Cervical con

2 mU de Oxitocina por

10 horas

Inducción del parto

cesárea.

Si inducción

no responde

luego de 6 h

Inducción fallida

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN

GESTACIÓN 24 A 33

Hospitalización y reposo en cama en decúbito lateral

Restringir tactos vaginales, usar apósito vaginal

Control de sv maternos cada 6-8 h

Control obstétrico cada 6-8 h

Hidratación

Iniciar atb profilácticos después de 6 h de RPM

Ampicilina 2 gr EV c/6 h o Eritromicina 500 mg EV c/6

hs) por 24 – 48 horas, luego pasar a la vía oral con

Amoxicilina C 1° (500 mg VO c/6 hs) o Eritromicina (250

mg VO c/6 hs) hasta completar 7 días.

Determinar madurez

pulmonar :

Amniocentesis :

madurez fetalNo madurez

pulmonar

Dependiendo

Test de

bishop

Manejo expectante Terminar

gestación

mediante cl CO

FV

hemograma

Proteína C

reactiva

Maduración

pulmonar

Tocolíticos:

controversial . mínimo

48 h para favorecer el

efecto del corticoide.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTACIÓN

MENOR DE 24 SEMANAS

•

Hospitalización

Conducta expectante

Interrumpir gestacion

COMPLICACIONES MATERNAS

corioamnion

itissepsis

endomiometriti

s

pelviperitonitis

Endo

metritis

Infeccionpuerperal

REFERENCIAS

1. Guías de atención del IMPN.2010

2. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Rotura

prematura de membranas, junio 2012

3. Ruptura prematura de membranas.Rodrigo

Cifuentes jr.MD.Boletín Práctico del Colegio

Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG)

Numero 80, Abril 2007

4. Fundamentos de obstetricia (SEGO).Madrid 2007