Rotura prematura de membranas, maduración pulmonar · Historia natural (RPM de término) Comienzo...

Rosario, 3 de diciembre de 2004Rosario, 3 de diciembre de 2004

Rotura prematura de membranas,maduración pulmonar

Rotura prematura de membranas,maduración pulmonar

L. Minig, V. Bazan, L. OtañoServicio de Obstetricia

Hospital Italiano de Buenos [email protected]

L. Minig, V. Bazan, L. OtañoServicio de Obstetricia

Hospital Italiano de Buenos [email protected]

Rotura prematura de membranas

Complicaciones

neonatales


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Sobrevida

Mortalidad

Sobrevida y mortalidad por edad gestacional en recién nacidos

vivos reanimados

Mercer BM,Mercer BM,ObstetObstet GynecolGynecol 2003;101:178 2003;101:178 ––9393


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 24 26 28 30 32 34 36 38

Dificultadrespiratoria

Sepsis

Hemorragiainterventricular

Enterocolitisnecrotizante

Morbilidad aguda por edad gestacional en recién nacidos vivos

reanimados



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 24 26 28 30 32 34 36 38

Retinopatía delprematuro

Displasiabroncopulmonar

Morbilidad crónica por edad gestacional en recién nacidos vivos

reanimados


Relación entre RPM y

prematurez



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 30 sem 31-34 sem 35-36 sem

RPM

Indicado

Espontáneo

Causas de nacimientos prematuros (n= 1500)

TuckerTucker JM, et al., JM, et al., ObstetObstet GnecolGnecol 1991;77:3431991;77:343--77


Definición

üü Rotura de las membranas Rotura de las membranas corioamnicorioamnióóticasticas

por lo menos por lo menos una hora antesuna hora antes del inicio del del inicio del

trabajo de parto trabajo de parto

ACOG Practice Bulletin NACOG Practice Bulletin N°° 1, 19981, 1998


Ruptura prematura de membranas

00 2323 3131 3434 3737 4242

Previable Alejada del término

Cerca del término

TérminoPretérmino



00 2323 3131 3434 3737 4242

Previable Alejada del término

Cerca del término

Pretérmino

Ruptura prematura de membranas


Historia natural (RPM de término)

ComienzoComienzo

espontáneo en las espontáneo en las

primeras primeras 2424 hshs

80 %80 %


Historia natural (RPM de término)

ComienzoComienzo

espontáneo en las espontáneo en las

primeras primeras 7272 hshs

95 %95 %


Historia natural (RPM 28 – 36 semanas)

Latencia: 4 días

Latencia: 7 días

Latencia: > 7 días

40 %40 %

40 %40 %

20 %


Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

90 90 –– 98 %98 %

PrecisiónPrecisión

CristalizaciónCristalización

Escasa cantidad Escasa cantidad de líquido en fondo de líquido en fondo

de saco vaginalde saco vaginal

Infecciones Infecciones vaginales vaginales

(T. (T. VaginalisVaginalis), ), Sangre, Sangre,

orina alcalina, orina alcalina, mucus, mucus,

JabónJabón

Papel de Papel de nitrazinanitrazina ((pHpH > 6)> 6)

Falsos negativosFalsos negativosFalsos positivosFalsos positivosPruebaPrueba


Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

85 85 –– 98 %98 %

90 90 –– 98 %98 %

PrecisiónPrecisión

Sangre, Sangre,

meconio, meconio,

secreción vaginalsecreción vaginal

Orina, Orina,

Moco cervicalMoco cervicalCristalizaciónCristalización

Escasa cantidad Escasa cantidad de líquido en fondo de líquido en fondo

de saco vaginalde saco vaginal

Infecciones Infecciones vaginales vaginales

(T. (T. VaginalisVaginalis), ), Sangre, Sangre,

orina alcalina, orina alcalina, mucus, mucus,

JabónJabón

Papel de Papel de nitrazinanitrazina ((pHpH > 6)> 6)

Falsos negativosFalsos negativosFalsos positivosFalsos positivosPruebaPrueba


Manejo de RPM de término

Nivel de recomendación Nivel de recomendación A A **

El tacto vaginal no debe realizarse en mujeres con diagnóstico dEl tacto vaginal no debe realizarse en mujeres con diagnóstico de e

RPM al menos que se encuentren en trabajo de parto o que se RPM al menos que se encuentren en trabajo de parto o que se

planee una inducción.planee una inducción.

ACOG. ACOG. PracticePractice BulletinBulletin # 1. Jun, 1998# 1. Jun, 1998

** Evidencia basada en MetaEvidencia basada en Meta--análisis o estudios controlados y análisis o estudios controlados y aleatorizadosaleatorizados


Manejo de la RPM

Activo Conservador

1.1. ATB (ATB (InfecciónInfección ascendenteascendente))

2.2. CorticoidesCorticoides

3.3. ATB (SGB)ATB (SGB)


1.1. < de 34 semanas con madurez pulmonar fetal < de 34 semanas con madurez pulmonar fetal

comprobadacomprobada

2.2. Complicación de RPMComplicación de RPM

Manejo de RPM de pretérmino

(Finalización del embarazo)

1.1. Trabajo de partoTrabajo de parto

2.2. Infección: Infección: CorioamnionitisCorioamnionitis

3.3. Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta

4.4. Prolapso de cordón umbilicalProlapso de cordón umbilical

Antibióticoprofilaxis

en RPM


““AntibioticsAntibiotics forfor pretermpreterm prematureprematurerupturerupture ofof membranesmembranes””

KenyonKenyon, S; , S; BoulvainBoulvain, M; , M; NeilsonNeilson, J, J

TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2001; 2001; VolVol 11..

Objetivo:Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo

de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura premde la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura atura

de membranas de de membranas de pretérminopretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, sobre la morbilidad infecciosa materna,

morbimorbi--mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plamortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazozo

Prenat Neonat Med 1997;2:213-22.

JAMA 1997;278:989-95.

Am J Obstet Gynecol 1992;166:794-802.

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Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4.

Ovalle-Salas A et al, 1997

Mercer BM et al, 1997

Mercer BM et al, 1992

Johnston MM et al, 1990

Garcia A et al, 1996

Kenyon SL et al, 2001

Cox SM et al, 1995

McGregor JA et al, 1991

Ernest JM et al,1994

Almeida L et al,1996

Estudios incluídos en Cochrane N= 6000





ResultadosResultados


Infección materna postparto

Cualquier ATB vs Placebo


Corioamnionitis



Parto a las 48 hs. de inicio de ATB



Parto a los 7 días del inicio de ATB



Infección neonatal



Hemocultivos neonatales positivos



Tratameinto con surfactante



Alteración cerebral ecográfica



Enterocolitis necrotizante(NS)



Mortalidad neonatal (NS)



Otras diferencias NO significativas

üü Muerte maternaMuerte materna

üü Parto Parto pretérminopretérmino

üü Peso fetalPeso fetal

üü Peso fetal < 2500 gr.Peso fetal < 2500 gr.

üü Ingreso a UCINIngreso a UCIN

üü Muerte Muerte perinatalperinatal

üü SindromeSindrome de de distresdistres respiratorio fetalrespiratorio fetal


Parto a las 48 hs. de inicio de ATB

Eritromicina vs Placebo

Betalactámicos vs Placebo


Parto a los 7 días de inicio de ATB




Enterocolitis necrotizante







Conclusión:Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura

prematura de membranas de prematura de membranas de pretérminopretérmino está asociado con una está asociado con una

mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los

principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de

mortalidad).mortalidad).

La mayor incidencia de NEC con La mayor incidencia de NEC con BetalactámicosBetalactámicos, podría sustentar , podría sustentar

el empleo de el empleo de EritromicinaEritromicina..

Corticoides


Corticoides

üü 1969:1969: asociaciónasociación con con maduraciónmaduración pulmonarpulmonar fetal fetal 11

üü 1972:1972: Primer ECAPrimer ECA22

üü 1972 1972 -- 1994:1994: VariosVarios ECAECA

La acción de los corticoides comienza a las 24 hs

El efecto beneficioso es sólo por 7 días

1 1 LigginsLiggins GC. GC. J J EndocrinolEndocrinol 19691969;45:515;45:515––2323

22 LigginsLiggins GC et al., Pediatrics GC et al., Pediatrics 19721972;50:515;50:515--2525


NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , N, No o 9595--3784, Nov 3784, Nov 19941994

CCII> 7 > 7 díasdías

AAII24 24 horashoras –– 7 7 díasdías

BBII< 24 < 24 horashoras

NivelNivel de de recomendaciónrecomendación

NivelNivel de de evidenciaevidenciaen favor del en favor del

beneficiobeneficio

IntervaloIntervalo desdedesde el el tratamientotratamiento hastahasta el el partoparto



CCII> 34 > 34 semanassemanas

AAII29 29 –– 34 34 semanassemanas

AAII24 24 –– 28 28 semanassemanas

NivelNivel de de recomendaciónrecomendación

NivelNivel de de evidenciaevidenciaen favor del en favor del beneficiobeneficio

EdadEdad GestacionalGestacional


•• ÔÔ Mortalidad neonatal Mortalidad neonatal RR 0.6 (0.5RR 0.6 (0.5--0.8)0.8)

•• ÔÔ SDR SDR RR 0.5 (0.4RR 0.5 (0.4--0.6)0.6)

•• ÔÔ HIV HIV RR 0.5 (0.3RR 0.5 (0.3--0.9)0.9)

•• ÔÔ NECNEC


BeneficiosBeneficios


Toda mujer embarazada Toda mujer embarazada

entre 24 entre 24 –– 34 semanas con riesgo de parto 34 semanas con riesgo de parto

dentro de los siguientes 7 díasdentro de los siguientes 7 días

ACOGACOGCommitteeCommittee

OpinionOpinion

Royal Royal CollegeCollege ofof

ObstetriciansObstetricians andand

GynaecologistsGynaecologists

NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , No 95, No 95--3784, Nov 3784, Nov 19941994

ACOG, ACOG, CommitteeCommittee OpinionOpinion, N, No o 273, May 273, May 20022002

RCOG RCOG GuidelineGuideline No 7, Feb No 7, Feb 20042004


Cuatro dosisCuatro dosis12 horas12 horasDexametasonaDexametasona 6 6 mgmg

Dos dosisDos dosis24 horas24 horasBetametasonaBetametasona 12 12 mgmg

Cantidad de dosisCantidad de dosisIntervaloIntervaloTipo de corticoideTipo de corticoide


ACOG, ACOG, CommitteeCommittee OpinionOpinion, No 273, May 2002, No 273, May 2002


1.171.17 (0.85(0.85--1.60)1.60)1.331.33 (0.92(0.92--1.92)1.92)Infección maternaInfección materna

0.950.95 (0.40(0.40--2.28)2.28)0.800.80 (0.54(0.54--1.19)1.19)Muerte fetalMuerte fetal

0.840.84 (0.59(0.59--1.18)1.18)0.470.47 (0.35(0.35--0.62)0.62)Muerte neonatalMuerte neonatal

0.990.99 (0.62(0.62--1.57)1.57)0.720.72 (0.44(0.44--1.19)1.19)Infección fetal Infección fetal –– neonatalneonatal

0.600.60 (0.43(0.43--0.83)0.83)0.270.27 (0.12(0.12--0.57)0.57)HIVHIV

0.700.70 (0.60(0.60--0.83)0.83)0.570.57 (0.46(0.46--0.69)0.69)SDRSDR

DexametasonaDexametasona vsvsControl Control

5 ECA (1400 5 ECA (1400 pacpac))

BetametasonaBetametasona vsvsControl Control

11 ECA (2176 11 ECA (2176 pacpac))


Comparación de RR entre Dexametasona y Dexametasona

JobeJobe A and A and SollSoll R. R. Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol 2004;190:8782004;190:878--8181


üü No está claro si los corticoides prenatales aumentan No está claro si los corticoides prenatales aumentan

la chance de infección materna o fetal. Los la chance de infección materna o fetal. Los

beneficios del tratamiento exceden los riesgos de beneficios del tratamiento exceden los riesgos de

infeccióninfección



““Prophylactic corticosteroids for preterm birth Prophylactic corticosteroids for preterm birth ””

Crowley, PCrowley, P


Objetivo:Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de corticoides a Evaluar los efectos de la administración de corticoides a

mujeres embarazadas para mujeres embarazadas para ascelerarascelerar la maduración pulmonar fetal la maduración pulmonar fetal

previo al parto previo al parto pretérminopretérmino

18 18 EstudiosEstudios


Corticoides vs Placebo

Muerte neonatal


Sindrome de Dificultad Respiratoria



Hemorragia interventricular



Enterocolitis necrotizante



Infección fetal y neonatal



Infección fetal-neonatal (RPM)



Infección materna



Infección materna (RPM)



““Prophylactic corticosteroids for preterm birthProphylactic corticosteroids for preterm birth””

Crowley, PCrowley, P


Conclusión:Conclusión: El tratamiento prenatal con corticoides reduce la El tratamiento prenatal con corticoides reduce la

mortalidad neonatal, el mortalidad neonatal, el sindromesindrome de dificultad respiratoria y de dificultad respiratoria y

hemorragia interventricular. La seguridad del tratamiento con dhemorragia interventricular. La seguridad del tratamiento con dosis osis

reiteradas de corticoides prenatales se desconoce. reiteradas de corticoides prenatales se desconoce.


Administración prenatal de corticoides y prematurez

Esquemas terapéuticos:Esquemas terapéuticos:

üü Serie únicaSerie única

üü Serie única + serie de rescate ante nuevo Serie única + serie de rescate ante nuevo episodioepisodio

üü Series repetidas semanalmente hasta 34 Series repetidas semanalmente hasta 34 semanas ante la persistencia del riesgosemanas ante la persistencia del riesgo


Administración prenatal de corticoides y prematurez

1.1. No está probadoNo está probado

2.2. Los datos disponibles son controvertidos Los datos disponibles son controvertidos

“El efecto beneficioso de los corticoides dura solo 7 días”

¿Es verdad?


¿Porqué se cuestiona el uso de series

repetidas?

1.1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficiosEvidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficios

2.2. Complicaciones severas en estudios en animalesComplicaciones severas en estudios en animales

3.3. Estudios Estudios observacionalesobservacionales en humanos no en humanos no concluyentes y contradictoriosconcluyentes y contradictorios

4.4. El uso de series repetidas está ampliamente difundido El uso de series repetidas está ampliamente difundido en a práctica clínicaen a práctica clínica


1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos

y beneficios

No existen evidencias definitivas de estudios No existen evidencias definitivas de estudios clínicos clínicos aleatorizadosaleatorizados y controlados que y controlados que hayan evaluado los beneficios y los hayan evaluado los beneficios y los riesgos de la administración de series riesgos de la administración de series repetidas de corticoides comparado una repetidas de corticoides comparado una serie única.serie única.


2. Complicaciones severas en estudios en

animales

üü Crecimiento fetalCrecimiento fetal

üü Crecimiento y organización del pulmónCrecimiento y organización del pulmón

üü MielinizaciónMielinización del cerebrodel cerebro

üü Función del eje Función del eje hipotalamohipotalamo--hipófisohipófiso--adrenaladrenal

üü Desarrollo de la retinaDesarrollo de la retina

Efectos nocivos sobre


3. Estudios observacionales en humanos no

concluyentes y contradictorios

üü Aumento de la mortalidad neonatal Aumento de la mortalidad neonatal ((BanksBanks y col. y col. AmAm J J

ObstetObstet GynecolGynecol 1999;181:709, 1999;181:709, VermillonVermillon y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;183:810)2000;183:810)

üü Disminución del crecimiento fetal Disminución del crecimiento fetal ((BanksBanks y col. 1999, y col. 1999,

FrenchFrench y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1999;180:114)1999;180:114)

üü Disminución de la circunferencia cefálica Disminución de la circunferencia cefálica ((FrenchFrench y y col. 1999, col. 1999, AbbasiAbbasi y col. 2000 y col. 2000 AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;182:1243 )2000;182:1243 )

üü Supresión adrenal neonatal prolongada Supresión adrenal neonatal prolongada ((BanksBanks y col. y col.

1999, 1999, BradleyBradley y col. y col. ObstetObstet GynecolGynecol 1994;83:869)1994;83:869)

Efectos sobre el feto y el RN




üü Mayor severidad de patología pulmonar crónica Mayor severidad de patología pulmonar crónica ((FrenchFrench y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1999;180:114) 1999;180:114)

üü Patología pulmonar severa precoz Patología pulmonar severa precoz ((BanksBanks y col. J y col. J PerinatolPerinatol 2002;22:99)2002;22:99)

üü Sepsis neonatal precoz Sepsis neonatal precoz ((VermillonVermillon y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;183:810)2000;183:810)

üü Alteración de la inmunidad Alteración de la inmunidad ((KavelarsKavelars y col. y col. PediatrPediatr Res Res 1999;45:306)1999;45:306)

üü Aumento retraso psicomotor y trastornos de conducta Aumento retraso psicomotor y trastornos de conducta (NIH (NIH ConsensusConsensus 2000)2000)

Efectos sobre el feto y el RN




üü Supresión del eje Supresión del eje hipófisohipófiso--adrenal adrenal ((McKennaMcKenna y col. y col. AmAm J J

ObstetObstet GynecolGynecol 2000;183:669)2000;183:669)

üü EndometritisEndometritis puerperal puerperal ((VermillonVermillon y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol

2000;183:810, 2000;183:810, AbbasiAbbasi y col. 2000 y col. 2000 AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;182:1243 )2000;182:1243 )

üü CorioamnionitisCorioamnionitis ((VermillonVermillon y col. 2000)y col. 2000)

Efectos sobre la madre




Además, estudios Además, estudios aleatorizadosaleatorizados controlados controlados sobre uso de corticoides sobre uso de corticoides posnatalesposnatalesmuestran efectos adversos neurológicos muestran efectos adversos neurológicos en niños de edades en niños de edades gestacionalesgestacionalessimilares a los tratados “in útero”similares a los tratados “in útero”(Finer y col. (Finer y col. J J

Pediatr Pediatr 2000;137:9, Jobe AH J Pediatr 2000;137:1)2000;137:9, Jobe AH J Pediatr 2000;137:1)


4. El uso de series repetidas de corticoides

está difundido en la práctica clínica

üü El uso de series repetidas fue avalada por El uso de series repetidas fue avalada por sociedades científicas y organismos oficialessociedades científicas y organismos oficiales

üü No obstante, advierten sobre ausencia de evidencias No obstante, advierten sobre ausencia de evidencias suficientes y necesidad de mayor investigaciónsuficientes y necesidad de mayor investigación

üü Entre el 50 y 92% de obstetras usan series repetidas. Entre el 50 y 92% de obstetras usan series repetidas.

üü El 60 % desconoce los potenciales efectos adversos.El 60 % desconoce los potenciales efectos adversos.


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25-27 28-32

1 curso

2 cursos

3 cursos

Dosis repetidas

Incidencia de SDR en relación a la cantidad de cursos de corticoides prenatales

Crowley P. Crowley P. BJOGBJOG 2003;110:772003;110:77––7878


Dosis única vs repetida

üü EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!

üü SóloSólo 3 ECA3 ECA

•• Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77

•• AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99

•• McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44

Guinn D. Guinn D. Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol 20042004;190:585;190:585--77


Dosis única vs repetida

üü EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!

üü SóloSólo 3 ECA3 ECA

•• Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77

•• AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99

•• McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44

Guinn D. Guinn D. Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol 2004;190:5852004;190:585--77


““Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk

of preterm birth for preventing neonatal respiratory diseaseof preterm birth for preventing neonatal respiratory disease””

CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J


Objetivo:Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de dosis repetidas de Evaluar la efectividad y seguridad de dosis repetidas de

corticoides prenatales administradas a mujeres que permanecieroncorticoides prenatales administradas a mujeres que permanecieron

por más de 7 días desde el primer curso de corticoides con riesgpor más de 7 días desde el primer curso de corticoides con riesgo de o de

parto parto pretérminopretérmino


CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..



Estudios Estudios IncluídosIncluídos

NNEstudioEstudio

6/66/6McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44

18/1918/19AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99

246/256246/256Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77





Estudios Estudios IncluídosIncluídos

NNEstudioEstudio

6/66/6McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44

18/1918/19AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99

246/256246/256Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77



0.80 0.80 (0.60(0.60--1.07)1.07)MorbilidadMorbilidad compuestacompuesta

1.07 1.07 (0.44(0.44--2.58)2.58)EnterocolitisEnterocolitis necrotizantenecrotizante

0.78 0.78 (0.22(0.22--2.74)2.74)RetinopatíaRetinopatía del del prematuroprematuro

0.64 0.64 (0.44(0.44--0.63)0.63)EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonar SeveraSevera neonatalneonatal

0.530.53 (0.18(0.18--1.57)1.57)MuerteMuerte PerinatalPerinatal

0.65 0.65 (0.46(0.46--0.92)0.92)UsoUso de de surfactantesurfactante

--0.29 0.29 ((--0.90, 0.32)0.90, 0.32)CircunferenciaCircunferencia cefálicacefálica

1.35 1.35 (0.95(0.95--1.92)1.92)CorioamnionitisCorioamnionitis

0.64 0.64 (0.11(0.11--3.80)3.80)LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular

2.50 2.50 (0.76(0.76--8.22)8.22)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular G 3/4G 3/4

1.15 1.15 (0.70(0.70--1.90)1.90)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular

RR (95 % IC) RR (95 % IC) ResultadoResultado

0.960.96 (0.72(0.72--1.26)1.26)SDRSDR

Resultados más importantes



0.80 (0.600.80 (0.60--1.07)1.07)MorbilidadMorbilidad compuestacompuesta

1.07 (0.441.07 (0.44--2.58)2.58)EnterocolitisEnterocolitis necrotizantenecrotizante

0.78 (0.220.78 (0.22--2.74)2.74)RetinopatíaRetinopatía del del prematuroprematuro


0.53 (0.180.53 (0.18--1.57)1.57)MuerteMuerte PerinatalPerinatal




0.64 (0.110.64 (0.11--3.80)3.80)LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular

2.50 (0.762.50 (0.76--8.22)8.22)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular G 3/4G 3/4

1.15 (0.701.15 (0.70--1.90)1.90)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular


0.96 (0.720.96 (0.72--1.26)1.26)SDRSDR







0.64 (0.440.64 (0.44--0.63)0.63)EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonar SeveraSevera neonatalneonatal









0.960.96 (0.72(0.72--1.26)1.26)SDRSDR









0.65 (0.460.65 (0.46--0.92)0.92)UsoUso de de surfactantesurfactante







0.960.96 (0.72(0.72--1.26)1.26)SDRSDR





CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J


Conclusión:Conclusión: Dosis repetidas de corticoides prenatales pueden reducir Dosis repetidas de corticoides prenatales pueden reducir

enfermedad pulmonar severa neonatal. Sin embargo, existe insuficenfermedad pulmonar severa neonatal. Sin embargo, existe insuficiente iente

evidencia sobre los riesgos y beneficios de recomendar dosis repevidencia sobre los riesgos y beneficios de recomendar dosis repetidas etidas

de corticoides prenatales. Más estudios son requeridosde corticoides prenatales. Más estudios son requeridos


““A randomized trial of Single A randomized trial of Single vsvs Weekly Weekly courses of corticosteroidscourses of corticosteroids””

üü ECA ECA dobledoble ciegociego

•• UnicaUnica vsvs múltiplesmúltiples dosisdosis / 7 / 7 díasdías

•• 495 495 mujeresmujeres randomizadasrandomizadas

WapnerWapner RJ, RJ, NICHD SMFM NICHD SMFM Jan 2004: AJan 2004: A--2 2



üü MuerteMuerte NeonatalNeonatal

üü SDR SDR severasevera

üü HemorragiaHemorragia intervetricularintervetricular--IIIIII

üü LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular

üü EnfermedadEnfermedad PulmonarPulmonar crónicacrónica



Placebo9.2 %

Múltiple7.7%

p= 0.67NS




A favor de múltiples dosis

0.02 0.02 5.7 %5.7 %11.2 %11.2 %RxRx por por HipotensiónHipotensión

0.0050.005

0.0020.002

pp

15.5 %15.5 %23.5 %23.5 %Ventilación Ventilación MecánicaMecánica

12.5 %12.5 %18.4 %18.4 %SurfactanteSurfactante

Corticoides Corticoides semanalessemanales

PlaceboPlaceboResultadoResultado




Otros resultados

NSNSCircunferencia Circunferencia cefálica cefálica

0.010.01

0.090.09

pp

2396239625612561Peso fetal con Peso fetal con >> 4 dosis4 dosis

2194219422892289Peso fetalPeso fetal

Corticoides Corticoides semanalessemanales

PlaceboPlaceboResultadoResultado




Conclusión:Conclusión: La administración repetida de corticoides prenatales no se La administración repetida de corticoides prenatales no se

asoció a una disminución significativa de la morbilidad y mortalasoció a una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad idad

neonatal. Cuatro o más dosis se asoció a una disminución signifineonatal. Cuatro o más dosis se asoció a una disminución significativa cativa

del peso fetal. Más estudios son necesarios. del peso fetal. Más estudios son necesarios.


541 individuosnacidos entre 23 a 32 sem.

de embarazos únicos

541 individuosnacidos entre 23 a 32 sem.

de embarazos únicos

Resultado primarioEvaluación física,

cognitiva y psicológica a los 3 y 6 años


Niños no expuestos a corticoides vs expuestos a 3 o más series

(Parenting Stress Index)

(Child Behaiviour Checklist)


CONCLUSIONES

Series repetidas de corticoides se asociaron con trastornos de conducta en la infancia

No hubo diferencias en el CI

Podrían tener un efecto protector contra la PC


Website: www.utoronto.ca/macsWebsite: www.utoronto.ca/macs

Multiple Courses of

Antenatal

Corticosteroids

For Preterm Birth

Study “MACS”


18 países participantes

ArgentinaArgentina

BrazilBrazil

CanadaCanada

ChileChile

ChinaChina

ColombiaColombia

DenmarkDenmark

GermanyGermany

HungaryHungary

IsraelIsrael

JordanJordan

NetherlandsNetherlands

PolandPoland

RussiaRussia

SpainSpain

SwitzerlandSwitzerland

United KingdomUnited Kingdom

United StatesUnited States


Diseño del estudio

üü EstudioEstudio aleatorizadoaleatorizado multicéntricomulticéntrico DobleDoble--ciegociego

üü ÚnicoÚnico cursocurso de de corticoidescorticoides prenatalesprenatales vsvs múltiplesmúltiples

cursoscursos

üü MujeresMujeres con con riesgoriesgo de de partoparto pretérminopretérmino

üü N= 1900 N= 1900 pacientespacientes


Criterios de inclusión

üü MujeresMujeres embarazadasembarazadas >> 25 25 semsem y < 33 y < 33 semsem

üü AdministraciónAdministración de un de un cursocurso de de corticoidescorticoides prenatalesprenatales

y y permanezcanpermanezcan con con riesgoriesgo de de partoparto pretérminopretérmino


Riesgo de parto pretérmino

üü ContraccionesContracciones uterinasuterinas

üü AcortamientoAcortamiento cervical cervical ––

dilatacióndilatación cervicalcervical

üü RPM de RPM de pretérminopretérmino

üü SangradoSangrado vaginal vaginal prepartopreparto

üü AntecedenteAntecedente de de partoparto

pretérminopretérmino

üü CondicionesCondiciones médicasmédicas

maternasmaternas

üü RCIU RCIU –– otraotra alteraciónalteración fetalfetal

üü EmbarazoEmbarazo múltiplemúltiple


üü Los datos actuales sobre los riesgos y beneficios de Los datos actuales sobre los riesgos y beneficios de

las las dosis repetidasdosis repetidas de corticoides prenatales son de corticoides prenatales son

insuficientes insuficientes

üü Solo reservado para ensayos clínicosSolo reservado para ensayos clínicos

NIHNIH. . ConsensusConsensus developmentdevelopment , , VolVol 17 N17 No o 2, 2, 20002000

ACOG, ACOG, CommitteeCommittee OpinionOpinion, N, No o 273, May 273, May 20022002

RCOG RCOG GuidelineGuideline No 7, Feb No 7, Feb 20042004

ACOGACOGCommitteeCommittee

OpinionOpinion

Royal Royal CollegeCollege ofof

ObstetriciansObstetricians andand

GynaecologistsGynaecologists


¿Qué deberíamos hacer mientras tanto?

üü Lograr que ningún prematuro nazca sin haber Lograr que ningún prematuro nazca sin haber recibido corticoides prenatalesrecibido corticoides prenatales

üü No usar más la administración repetida, salvo en No usar más la administración repetida, salvo en ECA.ECA.

üü Evaluar cada caso, teniendo en cuenta los Evaluar cada caso, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios, antes de la administración riesgos y beneficios, antes de la administración de la segunda serie o de un repique de la segunda serie o de un repique


NSNSNSNS7575TTWeinerWeiner , 1988, 1988

NSNS67677474NSNS101013137979TTGariteGarite , 1983, 1983

< < .01.01

88886161<0.0<0.011

505013138181PPMatsudaMatsuda , 1993, 1993

< < .05.05

86865252NCNC434310104242PPLevyLevy , 1985, 1985

NSNS94947878<0.0<0.055

3838003030PPChristensenChristensen , , 19801980

PPPlacebPlaceboo

TocolisiTocolisiss

PPPlacebPlaceboo

TocolisiTocolisiss

% de parto en 6% de parto en 6--7 7 díasdías

% de parto en 1% de parto en 1--2 2 díasdías

NNProfilácticProfiláctica/Terapéuta/Terapéuticaica

Autor, añoAutor, año

Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino

(Tocolisis profiláctica / terapéutica vs Placebo)


Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1 **


1.74 (1.101.74 (1.10--2.74)2.74)

EndometritisEndometritis

(RR 95% IC)(RR 95% IC)

2.47 (1.422.47 (1.42--4.66)4.66)

CorioamnionitCorioamnionitisis

(RR 95% IC)(RR 95% IC)NSNS241241

(105 / 136)(105 / 136)

DecavalasDecavalas , 1995, 1995

% latencia % latencia al al

partoparto

NNAutor, añoAutor, año

Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino

(Tocolisis profiláctica vs terapéutica)


Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1 **DecavalasDecavalas G, et al., G, et al., EurEur J J ObstetObstet GynecolGynecol ReprodReprod BiolBiol 1995;59:1431995;59:143--77

TocolisisTocolisis profiláctica no prolonga el parto más que la profiláctica no prolonga el parto más que la tocolisistocolisis

terapéutica y se asocia a mayor riesgo de infecciónterapéutica y se asocia a mayor riesgo de infección


NSNS

ComplicacionesComplicaciones

NeonatalesNeonatales

NSNS

ComplicacionComplicaciones es

FetalesFetalesNSNS145145

(78 / 67)(78 / 67)

HowHow , 1998, 1998

% latencia % latencia al al

partoparto

NNAutor, añoAutor, año

Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis en RPM de pretérmino

y resultados neonatales (Tocolisis profiláctica vs no tocolisis)


Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1 **How HJ, et al., How HJ, et al., J J MaternMatern Fetal Med 1998;7:8Fetal Med 1998;7:8 --1212

TocolisisTocolisis profiláctica no prolonga el parto ni mejora los profiláctica no prolonga el parto ni mejora los

resultado fetales resultado fetales –– neonatalesneonatales


Tocolisis y RPM

** Recomendación basada en Opinión de expertos o consensoRecomendación basada en Opinión de expertos o consenso

Nivel de recomendación Nivel de recomendación C C **

La La tocolisistocolisis puede ser usada en pacientes con RPM de puede ser usada en pacientes con RPM de pretérminopretérmino

para permitir la administración de corticoides prenatales y para permitir la administración de corticoides prenatales y

antibióticos.antibióticos.

ACOG. ACOG. PracticePractice BulletinBulletin # 1. Jun, 1998# 1. Jun, 1998

Rotura prematura de membranasConfirmaciConfirmacióónn diagndiagnóósticastica

LA en LA en fondofondo de de sacosaco vaginalvaginal

PruebaPrueba de de nitrazinanitrazina--CristalizaciCristalizacióónn

AmnioinfusAmnioinfusóónn con Indigo con Indigo carmincarmin

InternaciInternacióónn

EvaluaciEvaluacióónn ecogrecográáficafica

VolumenVolumen de LA. de LA. CrecimientoCrecimiento y y presentacipresentacióónn fetalfetal

AnomalAnomalííasas asociadasasociadas

CultivosCultivos

CultivoCultivo vaginal: vaginal: ClamidiaClamidia--MicoplasmaMicoplasma--UrocultivoUrocultivo

CultivoCultivo anoano--genital: genital: EsteptococcoEsteptococco grupogrupo BB

VigilanciaVigilancia

Control de Control de inicioinicio de de trabajotrabajo de de partoparto y de y de sufrimientosufrimiento fetalfetal

RPM RPM cercacerca del del ttéérminormino

(34 (34 –– 36 36 semsem))RPM RPM previablepreviable

(< 23 (< 23 semsem))

RPM RPM alejadaalejada del del ttéérminormino

(23(23--31 31 semsem))


(32(32--33 33 semsem))

NoNo

CorioamnionitisCorioamnionitis

DesprendimientoDesprendimiento de placentade placenta

MuerteMuerte fetalfetal

NST no NST no reactivoreactivo

TrabajoTrabajo de de partoparto

SiSi PartoParto

ProfilaxisProfilaxis intrapartointraparto parapara EGB EGB

((exceptoexcepto cultivocultivo negativonegativo en en laslas < 5 < 5 semsem))

ATBATB de de amplioamplio expectroexpectro sisi existeexiste

corioamnionitiscorioamnionitis

Rotura prematura de membranas Rotura prematura de membranas

de de pretérminopretérmino: manejo: manejo

Rotura prematura de membranas RPM RPM cercacerca del del ttéérminormino

(34 (34 –– 36 36 semsem))

RPM RPM previablepreviable

(< 23 (< 23 semsem))

RPM RPM alejadaalejada del del ttéérminormino

(23(23--31 31 semsem))


(32(32--33 33 semsem))

SiSi

PartoParto

ProfilaxisProfilaxis intrapartointraparto parapara EGBEGB

((exceptoexcepto cultivocultivo negativonegativo < 5 < 5 semsem))

ManejoManejo conservadorconservador::

EvaluaciEvaluacióónn de de amnionitisamnionitis, ,

trabajotrabajo de de partoparto, DPPNI, , DPPNI,

BienestarBienestar--crecimientocrecimiento fetalfetal

ReposoReposo absolutoabsoluto

CorticoidesCorticoides

AntibiAntibióóticosticos

TocolisisTocolisis (48 (48 horashoras))

NacimientoNacimiento sisi::

CorioamnionitisCorioamnionitis, DPPNI, DPPNI

TrabajoTrabajo de de partoparto

NST no NST no reactivoreactivo

PartoParto a a laslas 34 34 semanassemanas

sisi loslos parparáámetrosmetros estestáánn

establesestables

MadurezMadurez pulmonarpulmonar

comprobadacomprobada

NoNo

ResultadosResultados inmadurosinmaduros o o

ausenciaausencia de material de material

((llííquidoquido))

ManejoManejo conservadorconservador::

((CorticoidesCorticoides + ATB)+ ATB)

seguidoseguido de de partoparto a a laslas 48 48

horashoras o a o a laslas 34 34 semsem

InfecciInfeccióónn, , trabajotrabajo

de de partoparto, DPPNI, DPPNI

ViabilidadViabilidad fetal: fetal: ManejoManejo conservadorconservador

InducciInduccióónn

ReRe--AsesoramientoAsesoramiento

SiSi NoNo

ReposoReposo--ATBATB

ReRe--AsesoramientoAsesoramiento

ReevaluaciReevaluacióónn::

OligoamnisOligoamnis persistent persistent

hipoplasiahipoplasia pulmonarpulmonar


Gracias….Gracias….DicDic 20032003

Rotura prematura de membranas, maduración pulmonar · Historia natural (RPM de término) Comienzo...

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