Dra . Adriana Arias GuillénGinecoobstetricia

HCG

Vol 32. No. 3, Set 2005

La RPM pretérmino se define como la ruptura que se da antes de la semana 37 de EG. Se va a dividir en:

Pre-viable. Es decir aquella RPM que se produce antes que el bebé alcance la viabilidad que

es alrededor de la semana 24 de EG.Lejana a término.

Aquella que se produce antes de la semana 30 o 32 de EG (entre 24-32).Cercana a término.

Cuando se produce de la semana 32 en adelante (entre 32-37).

•Se produce en aproximadamente 12% de todos los nacimientos de USA.

• Responsable de morbi – mortalidad perinatal.

• En los últimos 15 años ha aumentado incidencia.

• Complica de 8 a 10% de los embarazos.

• Es responsable de 33% de partos pretérmino.

•Aún con manejo conservador 50 – 60% tendrán parto en la siguiente semana.

Vol 109. No. 4, Abril 2007

Vol 338. No. 10, Marzo 1998

Amnios y Corion.

Ambos se unen al final del primer trimestre.

En conjunto tienen mayor fuerza que cada una por separado.

Amnios con mayor fuerza tensil que el corion.

Ambas capas se unen por enlaces ricos en tejido conectivo.

Debilitamiento acelerado de las membranas fetales.

Sobredistensión uterina

PolihidramniosEmbarazo Múltiple

Trastornos del Tejido Conectivo

Síndrome de Ehler – Danlos

Infecciones del tracto urinarioNivel socioeconómico bajoDeficiencias nutricionalesTabaquismoConización cervical o cerclaje.

Libera ácido araquidónico

Se induce degradación de

matriz extracelular

Vol 338. No. 10, Marzo 1998

Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisTrichomonas vaginalis

Vaginosis bacteriana **Estreptococo del Grupo B

Amnios

Producción de Prostaglandinas

Infección de la cavidad amniótica.

Incidencia de casi 9%.

Riesgo aumenta con más de 24 horas de ruptura.

Para RPM lejana a término incidencia es:

13 a 60% de corioamnioitis2 a 13% de endometritis posparto.

Infección

Distrés fetal secundaria a:

Compresión de cordón umbilicalDesprendimiento placentario

Prolapso de cordón

Labor de parto pretérmino

Muerte fetal

Dependiente de EG al momento de ruptura

Vol 101. No. 1, Enero 2003

Mayoría de casos Dx es clínico.

Historia de descarga vaginal

Dx diferencial infección urinaria, cervicitis, orina, semen, expulsión de tapón mucoso, duchas vaginales.

Ex Fx con técnica para minimizar introducción de bacterias.

Visualización de LA en fondo de saco o su salida por OCE.Determinación de pH.Patrón de cristales.

VER ABAJO!!!

Vol 109. No. 4, Abril 2007

Vol 109. No. 4, Abril 2007

Vol 32. No. 3, Set 2005

1. Siempre hay que estar seguros del Dx de RPM y que el embarazo con RPM es viable.

2. Determinar la confiabilidad de la EG por FUR confiable o US temprano.3. Evidenciar el bienestar fetal (con monitoreos y PBF).4. Buscar datos de infección intrauterina → si hay datos se termina el

embarazo.5. Pensar siempre en la posibilidad de una colonización por Estreptococo

del Grupo B porque al menos 25% de las mujeres embarazadas están colonizadas por este agente, y normalmente los bebés que se infectan con este agente hacen cuadros caóticos como neumonías e insuficiencias respiratorias.

6. Determinar si hay dinámica uterina.

Vol 32. No. 3, Set 2005

• Determinar cambios cervicales solamente cuando puede haber dilatación cervical.

• Realizar un US que sirve para la fetometría, morfología del bebé (ya que si es un anencefálico no tiene buen pronóstico), índice de líquido amniótico, presentación y posición del feto (esto porque si hay una bolsa rota con una situación transversa, hay mayores probabilidades de que se dé un prolapso de cordón).

• Determinar clínicamente la dinámica uterina, datos de infección (FC materna, FCF, Fiebre, Fetidez del LA, Hipersensibilidad uterina), y datos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

• El monitoreo no tranquilizante se tiene por DPPNI, por prolapso de cordón, compresión de cordón. Entonces la mayoría de las pacientes hospitalizadas por un DPPNI van a estar siendo monitorizadas porque se va a vigilar de cerca la FCF.

Vol 32. No. 3, Set 2005

Se recomienda Penicilina G IV 5 millones de Unidades de Carga y después 2.5 millones de Unidades cada 4 horas.

Ó

Ampicilina 2 gr IV cada 6 horasA menos que exista cultivo

reciente negativo.

Intervención obstétrica que más reduce riesgo de:

Distrés respiratorio, x maduración pulmonarEnterocolitis necrotizante.Hemorragia intraventricular.

Objetivo a corto plaza prolongar embarazo por 24 a 48 horas para lograr efectos de esteroides.

No traduce complicaciones maternas.

No se recomiendan esquemas repetitivos.***

Uso recomendado en casos donde no hay sospecha de infección intrauterina.

Es importante hacer un hemograma

Vol 101. No. 1, Enero 2003

Algunos han propuesto que su uso es inadecuado porque:

SIN EMBARGO

INCIDENCIA DE SDR ES DE

41% SIN CORTICOESTE

ROIDES

Se utilizan para prevenir la infección ascendente.

Prolongan período de latencia.

Disminuyen infecciones neonatales.

Eficacia comprobada en estudios multicéntricos.

Disminuyen complicaciones asociadas a la prematuridad.

Vol 32. No. 3, Set 2005

Vol 32. No. 3, Set 2005

Mejoran resultados de RPM.Efecto perdura hasta 3 sem después de descontinuar ABs.Mejoran resultados neonatales y disminuyen morbimortalidad.

Vol 357. 2001

(AMX + ÁC) NO MUESTRAN BENEFICIOS EN COMPARACIÓN CON PLACEBO

• Ampicilina 2 gr IV cada 6 h + Eritromicina IV 250 mg cada 6 horas por 48 horas.

• Amoxicilina vo 250 mg cada 8 horas + Eritromicina vo 333 mg cada 8 horas por 5 días

NICHD - MFMU

Vol 50, No 2, Jun 2007

Su uso profiláctico y terapéutico puede prolongar el período de latencia.Uso básicamente para permitir administración de corticoesteroides.Uso prolongado asociado a complicaciones perinatales.Beneficio teórico FALTAN MÁS ESTUDIOS.

RPM Pretérmino (32 – 36 sem)

32 – 33 sem 34 – 36 sem

Inmadurez Pulmonar

Madurez Pulmonar

Parto ExpeditoParto Expedito

Manejo Conservador(Corticoesteroides y Abs)

Parto en 24 – 48 h Parto a 34 sem

RPM Pretérmino ( 23 – 31 sem)

Manejo Conservador

Reposo relativo y TV limitados.Esquema AB de NCHD - MFMU.Corticoesteroides antenatales.

PARTO SI…

Semana 34Sospecha de amnioitis, monitoreo no tranquilizante, DPPNI, labor avanzada

Cuando se tiene un trazo no tranquilizante de la FCF.Cuando se sospecha de DPPNI.Cuando hay Prolapso d cordón.

Cuando hay sospecha de corioamnioitis.Cuando hay Fiebre materna.Cuando se llega a las 34s.

Vol 114. No. 1, Julio 2009

Vol 114. No. 1, Julio 2009

Productos con alta incidencia de:

CorioamnioitisPobre sobrevivencia neonatalAlta tasa de morbilidad neonatal

Se realiza estudio de Enero 2001 a Diciembre 2007 en Salt Lake City, Utah en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah y el Centro Médico Healthcare.

Se incluyen pacientes con:

Salida de LA al examen pélvico.Prueba de Nitrazina positiva.Prueba de cristalización positiva.

Vol 114. No. 1, Julio 2009

Se excluyeron pacientes:

Que eligieron voluntariamente manejo activo.Con productos malformados.Con corioamnioitis al momento del ingreso.Antecedente de cerclaje o amniocentesis en los 14 días previos a la RPM.Muerte fetal al momento de la RPM.Labor avanzada.

Estudio incluyó 161 pacientes con EG entre 14.0 y 23.9 semanas y en total se estudiaron 159 pacientes.

Vol 114. No. 1, Julio 2009

De 112 productos admitidos en la UCI Neonatal:

89 (56%) sobrevivieron.

43 (48.3% de los sobrevivientes y 27.0% de todos los neonatos) no tuvieron mayores complicaciones.

Morbimortalidad disminuyó con el incremento de la EG al momento de la RPM.

Vol 114. No. 1, Julio 2009

No hay sobrevivientes para RPM en menores de 16 sem de EG.

Se asocian mayores complicaciones en asociación a oligohidramnios o anhidramnios.

Principales predictores de pronóstico fetal son la EG al momento de la ruptura y EG al momento del parto.

Dx temprano de infección se asocia a pobre pronóstico neonatal.

71% de productos con procesos infecciosos tenían madre con evidencia clínica o histológica de corioamnioitis.

Complicaciones son principalmente neonatales y no maternas

RPM Previable (< 24 sem)

Monitoreo inicial descartando infección, labor avanzada, DPPNI

Evaluar persistencia de oligoamnios

Re – evaluación de acuerdo a curso clínico y hallazgos por US

Considerar reingresar si pte alcanza límite de viabilidad para manejo

conservador

Inducción con Oxitocina óProstaglandinas

Reposo y TVlimitado Corticoesteroides Parto a las 34s ó ante infección,

DPPNI, trazo no tranquilizante

Profilaxis Estreptoco Grupo B Y ABs de amplio espectro

Vol 31. No 4, Dic 2004

RPM en pacientes VIH representa un dilema de manejo pues no hay suficiente evidencia.

A las complicaciones propias de la RPM se asocia la posibilidad de transmisión vertical.

Riesgo de transmisión aumenta con más de 4 horas de ruptura.

Estudio retrospectivo limitado por tamaño de la muestra 291 mujeres embarazadas VIH +, sólo 7 (2.4%) desarrollaron RPM

Sólo 2 de 6 niños experimentó transmisión vertical en pacientes no cubiertas con terapia ATR.

Enero 2006

Vol 113. No. 5, Mayo 2009

Objetivo del estudio: comparar resultados de la inducción con Dinoprostona VS infusión de Oxitocina.

Incluyó 114 pacientes nulíparas con Bishop menor ó igual 6.

Estudio de importancia pues:

RPM – Nuliparidad – Inducción

Son 3 causas de falla en la progresión de la labor de parto.

Dosis única de Dinoprostona VS

infusión titulada de oxitocina no

parecieran tener diferencia

Vol 113. No. 5, Mayo 2009

Pacientes con RPM lejana a término con manejo conservador entre 50 a 60% nacerán en la siguiente semana. Nivel de Evidencia III.

Si no existen contraindicaciones maternas o fetales debe darse manejo expectante entre la viabilidad y a menos de 32 semanas de EG. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A.

Se debe documentar el bienestar fetal y realizar vigilancia diaria. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A.

Se requiere nacimiento inmediato ante: datos de corioamnioitis, más de 34 sem de EG, datos de DPPNI. Nivel de Evidencia III Grado de Recomendación C.

Se recomienda curso de esteroides y Abs profilácticos para prolongar período de latencia. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A).

No se recomienda el uso rutinario de tocolíticos salvo en ciertos casos para rescate con corticoesteroides. Nivel de Evidencia III Grado de Recomendación C.

No se recomiendan ciclos repetitivos de esteroides por disminución en peso cerebral y hepático, alteraciones conductuales y en el neurodesarrollo. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A.

Para prolongar latencia, disminuir infección y mejorar pronóstico perinatal se recomienda AB: 48 horas con Eritromicina + Ampicilina IV seguido de 5 días de Eritromicina ´+ Amoxacilina VO. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación A.

Parto por cesárea recomendado en RPM en toda mujer VIH (+) con carga viral mayor de 1000 copias. Nivel de Evidencia III Grado de Recomendación C.