Víctor Mendoza Henríquez

Estudiante X Semestre Medicina

Universidad Del Magdalena.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICIONES

• Solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, que se pueden presentar a cualquier edad gestacional.

• Se considera ruptura de término entre las 37 y 42 semanas de embarazo y pretérmino entre 20 y 36.6 semanas

DEFINICIONES

• Periodo de latencia: periodo que transcurre desde que se rompen las membranas hasta que se produce el parto

• < 30 semanas de gestación con periodo de latencia corto está asociado a resultados perinatales adversos a corto y largo plazo, esto se relaciona con la prematuridad como factor determinante

EPIDEMIOLOGÍA

Complica del 2% al 20% de los

partos

18% a 20% de muertes

perinatales

8 % a 10% de los embarazos

de término

Precursor de PPT 25 a 30%

2 a 3% embarazos

únicos y 7 a 20% de

gemelares

Recurrencia RPM pretérmino 16%

al 32%

Recurrencia RPM 4% en las parto a término

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA

Fuerzas de corte inducidas

por la contracción

uterina

Apoptosis y debilitamiento

de la membrana

RPM

Infecciones

Desbalance entre métaloproteinasas

de la matriz y la disminución en los

niveles de los inhibidores de estas

RUPTURA PRETÉRMINO

Aumento de citoquinas pro inflamatorias,

proteasas, colagenasas y

elastasas

Sobredistención de las membranas

secundaria a Polihidramnios,

embarazos gemelar, hipo proteinemia

materna

CLASIFICACIÓN

• Ruptura prematura de membranas de término: es la que se presenta después de las 37 semanas de embarazo sin inicio de trabajo de parto

• Ruptura prematura de membranas de pretermino: es la que se presenta antes de las 37 semanas de embarazo

DIAGNÓSTICO

Las pacientes consultan por perdida de liquido, hay que establecer con claridad el color, la cantidad, la fecha y la hora del inicio de la perdida del liquido.

Examen Genital externo:

Zona vulvar con liquido blanco, opaco o ambariño, con olor a semen o hipoclorito de sodio. Vernix fetal después de 32 a 35 semanas.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica y un buen examen físico

• Especuloscopia con especulo estéril visualizando en forma directa la salida de liquido a través del cérvix

• Evitar exámenes digitales inicialmente ya que si existe RM aumenta el riesgo de infección amniótica

DIAGNÓSTICO

1. Evaluación del PH de las paredes vaginales o de líquido en fondos de saco (prueba de Nitrazina).

• PH Vaginal entre 4.5 y 6, comparado con el del liquido amniótico el cual es de 7.1 a 7.3

• Pueden presentar falsos positivos

• La sensibilidad y especificidad de esta prueba es de 90% a 97% y 16% a 70% respectivamente.

DIAGNÓSTICO

2. Test de arborización o de helecho.

• Se toma una muestra de secreción en fondo de saco posterior o del cérvix y esta se deja secar en un porta objetos

• Al microscopio se observa una imagen en forma de helechos

• La sensibilidad y especificidad es de 51% y 70% respectivamente sin trabajo de parto aumentando a 98% y 88% en trabajo de parto.

DIAGNÓSTICO

• Frotis de secreción vaginal (células naranja, fosfatidil glicerol, Índice de lecitina esfingo mielina

DIAGNÓSTICO

3. La ecografía obstétrica.

4. La irrigación del colorante INDIGO DE CARMIN (1 ml en 9 ml de ssn 0.9 %)

• En la cavidad amniótica por vía transabdominal guiado con ecografía

• Visualización de liquido azul saliendo a través de vagina 20 a 30 minutos después confirma el diagnostico.

• Gold Estandar aunque pueda tener complicaciones como infección intra amniótica, desprendimiento de placenta lesión fetal etc.

DIAGNÓSTICO

micro globulina alfa 1 especifica de la placenta humana (Amni Sure)

Proteína presente en el líquido amniótico en cantidades mucho mayores que en el fluido cervico vaginal, sangre humana u otro tejido humano

Prueba simple, fácil de realizar y mínimamente invasivo

Umbral mínimo es de 5 ng / mL, el cual debe ser lo suficientemente sensible para detectar la RPM

COMPLICACIONES MATERNAS1. Parto en la primera semana luego de la rotura en el caso de pretérmino 50 a 75%

2. Compresión del cordón 32 a 76 %

3. Corioamnionitis 13 a 60 %

4. Desprendimiento de placenta 4 a 12 %

5. Muerte fetal antes del parto 1 a 2 %

6. Prolapso del cordón 1,9 %

7. Endometritis postparto 13 %

COMPLICACIONES FETALES

1. Muerte neonatal, antes de 23 semanas tiene una incidencia hasta del 80 % y en mayores de 25 semanas de 16 %

2. Hipoplasia pulmonar 9% en embarazos mas allá del segundo trimestre

3. Deformaciones osteomusculares

4. Sepsis neonatal : ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B

La mortalidad neonatal por sepsis es mayor en los pretérmino que en los de termino, 20 a 30 % contra 2 a 3% respectivamente.

MANEJO

• Embarazo mayor de 37 semanas : proceder con el parto y si es necesario inducir el trabajo de parto, se recomienda iniciar profilaxis para infección por EGB

• Embarazo entre 34 y 36 semanas: igual que cuando es mayor de 37 semanas

• Embarazo entre 32 y 33 semanas: manejo expectante, si hay maduración pulmonar fetal, proceder con el parto, iniciar profilaxis para EGB, corticoides para maduración pulmonar

MANEJO

• Embarazo entre 24 y 31 semanas: manejo expectante, iniciar profilaxis para EGB, un solo ciclo de corticoides para maduración pulmonar

• Embarazo menor de 24 semanas: Se puede manejar de forma expectante o inducir el parto, no se recomienda maduración pulmonar ni profilaxis antibiótica para EGB

• Se pueden individualizar cada caso y tener en cuenta el peso, la talla, el género y las probabilidades de supervivencia

MANEJO

• Los corticoides recomendados para tratar de acelerar la maduración pulmonar fetal son:

1. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis

• Menor número de aplicaciones y mejores resultados perinatales sobre todo a nivel neurológico

2. Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

• El tratamiento con corticoIdes prenatales se asocia con una reducción general de:

• Muerte neonatal• SDR• Enterocolitis necrotizante• Asistencia respiratoriaI• Ingresos a la unidad de cuidados intensivos

• La terapia con corticoides se contraindica en el caso de infecciones sistémicas maternas como la tuberculosis. Se recomienda precaución en las mujeres con corioamnionitis

MANEJO

• Existe un fuerte vínculo entre RPM e infección

• Tto Antibiótico: prolongar el periodo de latencia y disminuir la morbimortalidad materno fetal (estreptococos del grupo B)

• Lo ideal sería identificar un patógeno y tratarlo con un antibiótico apropiado después de las pruebas de sensibilidad.

• En varios estudios se ha encontrado una invasión polimicrobiana hasta en el 34% de las muestras de líquido amniótico.

• Dada la dificultad de identificar organismo causal específico(s) se requiere terapia de amplio espectro

MANEJO

• Dos grandes estudios: Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano – Red de Investigación de Unidades Medicina Materno Fetal y ORACLE 1

• Los embarazos que más se benefician de la terapia antibiótico son los de menos de 32 semanas

• Disminución significativa en la morbimortalidad materno fetal (periodo de latencia más largo, menor necesidad de oxigeno fetal, menos cultivos positivos en sangre y menor necesidad de surfactante

MANEJO

• Los regímenes recomendados son:

• Ampicilina 2 gr iv cada 6 horas y eritromicina 250 mg iv cada 6 horas por 48 horas, seguido de 333 mg de eritromicina vo por 5 días (o 500 mg) y amoxicilina 250 mg vo cada 8 horas por 5 días (o 500 mg)

• Eritromicina 250 mg por vía oral cada 6 horas durante 10 días.

• La amoxicilina/acido clavulanico no debe ser utilizado por el riesgo de enterocolitis necrosante neonatal.

MANEJO

• El tratamiento tocolotico está recomendado solo en las primeras 48 horas, en:

1. Casos de embarazo menor de 34 semanas

2. Aquellos en los que no se documente madurez pulmonar fetal

• Objetivo: lograr maduración pulmonar, ya que luego de compararse la tocolisis agresiva mayor de 48 horas no hubo beneficios en la morbimortalidad materno fetal.

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