Dr. Oscar Jesus Choquecallata Mamani

Las membranas ovulares están compuestas por la unión del: AMNIOS Y CORION

Delimitan la cavidad amniótica

Están en intimo contacto hacia las 15 o 16 semanas del desarrollo embrionario

MEMBRANAS OVULARESconstituida

s

AMNIOSAMNIOS

Origen ECTODERMICOAVASCULAR0.05 mmFormado por 5 capas:

1. EPITELIO2. LAMINA BASAL3. CAPA COMPACTA4. FIBROBLASTICA5. INTERMEDIA O

ESPONJOSA

0.06 – 0.12 mmFormado por 3 capas:

1. RETICULAR2. MEMBRANA BASAL3. CAPA

TROFOBLASTICA VASCULAR

MEMBRANAS OVULARES

1. Síntesis y secreción de moléculas

2. Recepción de señales hormonales maternas y fetales

3. Homeostasis y metabolismo del LA

4.Protección frente a infecciones

5. Preservación temperatura6. Protección ante traumatismos

abdominales maternos

1. Síntesis y secreción de moléculas

2. Recepción de señales hormonales maternas y fetales

3. Homeostasis y metabolismo del LA

4.Protección frente a infecciones

5. Preservación temperatura6. Protección ante traumatismos

abdominales maternos

La RPM se define como la solución de continuidad del las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto

2.7 – 17% de embarazos, correspondiendo el 20% de gestaciones pretermino

Según el tiempo transcurrido y su ubicación

RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANA

4

PERIODO DE LATENCIA5

1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO

2

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS11

RUPTURA PREVIABLE DE MEMBRANA3

1

RPM BAJA

RPM ALTA

2

RPM COMPLETARPM INCOMPLETA

Colágeno y la elastina

mantención integridad de la membrana corioamniótica

• Otros: Elastasa de neutrófilos, metaloproteasas, gelatinasa, proteoglucanasa y cisteinaproteinasas.

• Colagenasa actividad lítica

• Sistemas enzimáticos proteolíticos

• Cascada de activación del plasminógeno y metaloproteinasas de la matriz (MMP)

LA RPM ES UN FENOMENO MULTIFACTORIAL EN LA QUE ESTAN IMPLICADOS DIVERSOS FACTORES

MECANISMO GENERALCONDICIONES ASOCIADAS

INFECCION ASCENDENTEINFECCION ASCENDENTE

Vaginosis bacterianaInfecciones cervico-vaginalesIncompetencia cervicalCompromiso inmunitarioDIUCoito

SOBREDISTENCION SOBREDISTENCION UTERINAUTERINA

Embarazo gemelarPolihidroamniosMalformaciones uterinasTumores uterinos

MECANISMO GENERALCONDICIONES ASOCIADAS

TROMBOSIS E ISQUEMIA TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUALDECIDUAL

MetrorragiaTabaquismoTrombofiliaHipertensión y diabetes

DEFECTO INTRINSECO DE DEFECTO INTRINSECO DE LAS MEMBRANASLAS MEMBRANAS

Desordenes del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)Deficiencias nutricionales

TRAUMATRAUMA

Procedimientos invasivosTraumatismos abdominalesAccidentes

INFECCION MATERNAINFECCION MATERNA Factor etiológico primordial en la

patogénesis de RPM Los microorganismos mas frecuentes son:

• Neisseria gonorreae• E. Coli• Estreptococos del grupo B• Estafilococo dorado• Bacterioides sp• Tricomona vaginalis• Chlamydia trachomatis• Gardnerella Vaginalis• Mycoplasma hominis

Infección Cervicovagina

l o intrauterina

Infección Cervicovagina

l o intrauterina

Vías de infecciónVías de infección

Ascendente (próximos al canal cervical

Ascendente (próximos al canal cervical

Hematógena (transplacenta

ria)

Hematógena (transplacenta

ria)

Canalicular (Tubaria)

Canalicular (Tubaria)

Procedimientos

invasivos

Procedimientos

invasivos

Liquido amniótico

Liberación de proteasas colagenasas y elastasas.

VaginosisAlteración del ecosistema vaginal, en la que existe:

- Multiplicación notable de gérmenes potencialmente patógenos (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma)

- Disminución significativa de Lactobacillus

Un pH vaginal > 4.5

aumenta el triple de riesgo de RPM

Incompetencia cervicalLa presencia de dilatación cervical con

Gran exposición de las membranas a la flora vaginal

Reacción de tipo cuerpo extraño por el material de sutura en su tratamiento

Procedimientos prenatales especiales

Anmiocentesis (1.2 %)

cordocentesis

Biopsia de vellosidades coriales (0.7%)

Exploraciones cervicalesaumentan el riesgo de:

estimular la sintesis de PG

Contaminacion bacteriana

Déficit nutricionales

Vitamina C

Importante en el metabolismo colagenoConcentración adecuada >= 0.6 mg/dl

Cobre

Esencial en muchos procesos enzimaticosMaduracion del colageno y produccion de elastina

Zinc Importante en la actividad antimicrobiana y antiviral en el LA

Tabaquismoafecta el estado nutricional global

disminuye el A. ascórbico

Altera la inmunidad materna

Favorece la quimiotaxis de neutrofilos que secretan ELASTASA

INACTIVA Alfa 1 Antitripsina (A1AT)

Coito- RPM 11 veces mas frecuente en casos

de coito reciente y se ha asociado a corioamnionitis- Enzimas proteoliticas seminales- Transporte intrauterino de bacterias

a traves de los espermatozoides

Parto prematuro previo

riesgo de 2 a 3 veces mayor de presentar RPM pretérmino que partos previos de término.

DIAGNÓSTICOClínica

Salida de líquido amniótico transvaginal.Perdida bruscaAspecto transparente u opalescente.Altura Uterina es menor que en los controles

previos y las partes fetales se palpan con facilidad

Diagnóstico

Exámenes complementarios

Especuloscopía Compresión manual del abdomen materno

Básico de prenatal

Cristalización de hojas de helecho

Presencia de LA en el contenido de fondo de saco vaginal posterior

Sacar muestra de liquido, se extiende en portaobjeto y se deja secarObservar al microscopio

pH del fornix vaginal posterior

pH vaginal: 4.5 – 5.5pH LA: 7 – 7.5

viraje a azul en papel de nitrazina, al ser expuesto a pH > de 7

Evaluación ultrasonografica

Disminución del volumen del LAImportante descartar otras causas de oligoamnios

Inyección intramniótica de colorantes

azul de Evans o índigo Carmín

Nuevos Métodos de Diagnostico

AMNISUREAMNISURE

es un ensayo de inmunocromatografía de un pasoes un ensayo de inmunocromatografía de un paso

ANTICUERPO

AMNISURE

ANTIGENO

PAMG-1

Sensibilidad: 99%Especificidad: 100%VPP: 100%VPV: 99%

Cousins et al, Am J Perinat, 2005

Sensibilidad: 99%Especificidad: 100%VPP: 100%VPV: 99%

Cousins et al, Am J Perinat, 2005

24

• Paso Uno: Torunda Vaginal (5 a 7 cm de profundidad).

• Paso Dos: La torunda luego se sumerge en el vial con solvente durante un minuto.

• Paso Tres: La tira reactiva se sumerge en el vial que contiene la sustancia extraída de la torunda por el solvente.

• Paso Cuatro: Remueva la tira reactiva después de ~5 minutos.

No hay Rotura

Sí hay Rotura!

25

Ubicación: Columbia U, Dept Ob/Gyn Fecha: principio de año 2005 Paciente: MR#XXXX Edad gest: 25 sem.

Mujer con 25 semanas de gestación entra a la Unidad de Partos del Hospital de Columbia. Quejas: contracciones, secreciones vaginales aumentadas, sospecha de Rotura prematura de membranas fetales pre-término (RPMP).

La mujer primero es revisada mediante ultrasonido y diagnosticada con oligoamnios (bajo nivel de líquido amniótico). La mujer luego es revisada con el procedimiento clínico rutinario de 3 pruebas: Nitrazina (pH), Cristalización, Pooling. La Nitrazina y el Pooling están positivos, lo que junto con el ultrasonido establecen un diagnóstico positivo para RPMP (Rotura prematura de membranas pre-término). Debido a la edad gestacional temprana, se hospitaliza, y la administración de antibióticos, tocolíticos y corticosteroides es estudiada, con la inducción de labor de parto más adelante.

Antes de proceder, los médicos realizan a la mujer la Prueba de AmniSure® para RPM. La prueba Amnisure resulta NEGATIVA! La discrepancia resultante entre los procedimientos diagnósticos de rutina prevalentes y la nueva tecnología AmniSure, inducen a los médicos a sugerir que la mujer se realice una Amnioinfusión de índigo de carmín, que brinda resultados 100% fiables pero es muy invasiva. ¡La mujer accede a realizarse el procedimiento, el cual resulta negativo, descalificando el diagnóstico de RPM!

Conclusión: AmniSure® demostró su capacidad para proveer un diagnóstico certero, a tiempo y no invasivo de un caso complicado de sospecha de RPMP, mientras que los otros métodos usados de rutina fallaron. Tal capacidad puede economizar costos significativos de hospitalización innecesaria y administración de medicamentos caros y sin justificación.

FRECUENCIAFRECUENCIA CARACTERISTICACARACTERISTICA

LEUCORREA LEUCORREA Frecuente

Flujo vaginal blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.

INCONTINENCIINCONTINENCIA URINARIA A URINARIA

Frecuente

Frecuente en 2ª mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU.

ELIMINACIÓN ELIMINACIÓN TAPÓN TAPÓN MUCOSO MUCOSO

Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FRECUENCIAFRECUENCIA CARACTERISTICACARACTERISTICA

ROTURA DE ROTURA DE

QUISTE QUISTE

VAGINAL VAGINAL

Infrecuente

Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro).

HIDRORREA HIDRORREA

DECIDUAL DECIDUAL Infrecuente

Primera mitad del embarazo. Secreción serosa con o si sangre

ROTURA DE ROTURA DE

BOLSA BOLSA

AMNIOCORIAL AMNIOCORIAL

Infrecuente

Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Considerar:• EDAD DEL EMBARAZO

• Maduración pulmonar• VITALIDAD FETAL• PRESENCIA O NO DE INFECCION• CONDICIONES OBSTETRICAS• CAPACIDAD DE LA UNIDAD NEONATAL

Considerar:• EDAD DEL EMBARAZO

• Maduración pulmonar• VITALIDAD FETAL• PRESENCIA O NO DE INFECCION• CONDICIONES OBSTETRICAS• CAPACIDAD DE LA UNIDAD NEONATAL

CONDUCTA

Antes de iniciar cualquier esquema de manejo deben tenerse en cuenta las indicaciones absolutas para interrumpir el embarazo de una paciente con RPM

EDAD DE 36 O MAS EDAD DE 36 O MAS SEMANASSEMANAS

Interrupción del embarazoInterrupción del embarazovía vaginalvía vaginalcesáreacesárea

Dependiendo de las condiciones obstétricasDependiendo de las condiciones obstétricas

1. Maduración pulmonar e interrupción del 1. Maduración pulmonar e interrupción del embarazo a las 48 horasembarazo a las 48 horas2. Antibioticoterapia según criterio médico2. Antibioticoterapia según criterio médico3. Hemograma diario y proteína C reactiva3. Hemograma diario y proteína C reactiva4. Prueba de bienestar fetal.4. Prueba de bienestar fetal.

EDAD DE 32 A 35 SEMANASEDAD DE 32 A 35 SEMANAS

EDAD DE 28 A 32 SEMANASEDAD DE 28 A 32 SEMANAS

1.1. Hemograma diario, VES y PCR.Hemograma diario, VES y PCR.2.2. Tocolíticos según criterio medico máximo Tocolíticos según criterio medico máximo

durante 48 horas para maduración pulmonar durante 48 horas para maduración pulmonar en ausencia de parámetros infecciosos.en ausencia de parámetros infecciosos.

3.3. Maduración pulmonar.Maduración pulmonar.4.4. Interrupción del embarazo de preferencia por Interrupción del embarazo de preferencia por

cesárea (segmento corporal).cesárea (segmento corporal).5.5. Control del RN en Neonatología. Control del RN en Neonatología.

EDAD MENOR DE 27 EDAD MENOR DE 27 SEMANASSEMANAS

1.1. Mal pronóstico.Mal pronóstico.2.2. Mismo tratamiento de edad de 28 Mismo tratamiento de edad de 28

a 32 semanas.a 32 semanas.

COMPLICACIONES FETALESCOMPLICACIONES FETALES

Infección neonatal

Síndrome de dificultad respiratoria

Prematurez e infección

Asfixia perinatal

Hipoplasia pulmonar

Deformidades ortopédicas

Frecuente en gestaciones < 34 sem

1 – 25% de casos de RPM

Embarazos en los que RPM se produceantes de las 24 semanas

COMPLICACIONES MATERNASCOMPLICACIONES MATERNAS

Infección intraamnioticaPresencia de gérmenes en LA (estéril)

Dx Clínico

Fiebre: >38 axilar + 2 de los siguientes criterios- taquicardia materna- Leucocitosis >15.000/mm3- Taquicardia fetal- Sensibilidad uterina- LA purulento o de mal olor

CORIOAMNIONITISCORIOAMNIONITIS

TratamientoTratamiento

La administración de antibióticos debe ser terapéutica y no profiláctica

1.Ampicilina IV 1 g/6h Penicilina IV 4-5 millones UI/6h

2.Clindamicina 900 mg/8h IV + gentamicina 60-80 mg/8 h

Cesárea añadirclindamicina, 900/8h IV o metronidazol 500 mg/8-12 h para cubrir anaerobios

Gentamicina 60-80 mg/8 h+

Interrupción del embarazoInterrupción del embarazoAntibioticoterapiaAntibioticoterapia