RPM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CHILE 2014

Rotura Prematura de MEMBRANAS

Dr. Ewin Giesen Int. Sarah Elgueta Lizarrague

Ginecologia y Obstetricia7-05-2014

DEFINICIÓN “Perdida de la solución de continuidad

espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto”*1

Rotura prematura de membranas

RPM o PROM en ingles

«Rotura espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto»

*1= MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.


DEFINICIONES

P. de latencia Tiempo Entre rotura de membranas e inicio del T de P

Rotura alta de membrana

Pérdida de LA por OCE pero se palpa o se ve polo inf

Infección intraamniótica

Cultivo (+) LA sin cuadro clínico de corioamnionitis

Corioamnionitis Fiebre > 38 asociada a sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por OCE, taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis > 15.000

Incidencia: porcentaje de rpm en el embarazo

embarazos RPM 10%


gestaciones >37sem: 80%gestaciones <37 sem: 20%

PREVALENCIA

EPIDEMIOLOGIA

-90%

-10%

Factores de Riesgo

• Parto Prematuro Espontáneo Previo• Consumo de Cigarrillo• Metroragias Embarazo Actual

Mayores

• Vaginosis Bacteriana• Polihidramnios• Embarazo Múltiple• Embarazo con DIU• Malformaciones Uterinas• Consumo de Café

Menores


FACTORES DE RIESGO PARA LA RPM DE PRETÉRMINO

FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO IC DEL 95%

Antecedente de parto prematuro

2.48 1.4-2.48

Tabaquismo 2.08 1.37-3.13

Ausencia de sangrado durante el embarazo

1 1

Sangrado durante el primer trimestre

2.38 1.47-3.86

Sangrado durante el segundo trimestre

4.42 1.62-12.03

Sangrado durante el tercer trimestre

6.44 1.81-22.91

Sangrado durante más de un trimestre

7.43 2.16-25.6

FR ASOCIADOS A RPM PT ESTRATIFICADOS DE ACUERDO A LA PARIDAD

FACTOR DE RIESGO NULÍPARA MULTÍPARA

Odds ratio IC 95% Odds ratio IC 95%

Longitud cervical < ó = 25mm

9.9 3.28-25.9 4.2 2-8.9

Antecedente de parto pretérmino con RPMPT

- - 4.1 2-8.7

Antecedente de trabajo de parto prematuro con membranas íntegras

- - 2.6 1.2-5.3

Actividad laboral durante el embarazo

5.3 1.5-18.7 NS NS

FFN (+) NS NS NS NS

Vaginosis bacteriana NS NS NS NS

FFN (+) sin Vaginosis B NS NS 9 3.6-22.5

FFN (-) con Vaginosis B NS NS 2.8 1.2-6.3

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

FuerzaCol III

Elasticidad y

adaptacionALT

O C

ON

TEN

IDO

DE E

LASTIN

A

1 capa de cél cubicas 0.11-0.5

Grosor 0.04 – 0.4

Debilidad de

membranas

Infección ascendente (subclinica)

Fibras de colágeno

MO. aislados

Encontrados en tracto genital inf

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis

Streptococcus β-hemolítico

Fusobacterium

Gardnerella vaginalis.

Inf polimicrobianas 42%

Alteración de su patrón

Deposito de material amorfo

MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO

Microorganismo N° (% del total de pacientes con cultivo positivo)

Ureaplasma Urealyticum 27 (68%)

Mycoplasma hominis 06 (15%)

Streptococcus agalactiae-viridans

04 (10%)

Gardnerella vaginalis 04 (10%)

Peptostreptococcus 04 (10%)

Haemophilus influenzae 03 (08%)

Enterococcus sp. 03 (08%)

Bacteroides 02 (05%)

Fusobacterium 01 (02%)

Candida albicans 01 (02%)

Flora mixta 42%

ETIOPATOGENIARotura prematura de

membranas

Diagnóstico

Anamnesis

Examen Obstétrico Clínico

Perdida de LA

Palpación Abd

Especuloscopía

RepentinaInvoluntariaPersistente

Examinar Genitales Externos


Diagnóstico

Test de Cristalización

Prueba de la Nitrazina

Tinción de células fetales con azul de Nilo

US(ILA)

Inyección intraamniótica de índigo carmín GD


TEST DE HELECHO +

Diagnostico Diferencial Diagnostico Diferencial

Frecuencia

Características

Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito

Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU.

Eliminación Tapón Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento

Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro).

Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas.

Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por del aminación de este último


ComplicacionesFETALES

Síndrome de Dificultad

Respiratoria

Infección neonatal

Asfixia perinatal

Hipoplasia pulmonar

Defecto Ortop


ComplicacionesMATERNAS

• T° axilar > 38°C +•Taquicardia Materna•Leucocitosis < 15.000•Taquicardia Fetal•Sensibilidad Uterina•LA purulento o de mal olor

Corioamnionitis(40%)

• Se produce en los primeros 15 días del puerperio.

• Incidencia varia entre 0 – 29%• Endometritis su manifestación más

frecuente

Infección Puerperal

• En un 5%.• Se debe interrumpir de la forma más

expedita por riesgo de muerte fetal y coagulopatía materna.

DPPNI

2 o más


Manejo

RPM Siempre Hospitalizar

≥ 34 semana

s

< 34 semana

s

Interrupción

Conducta Expectante

Evaluar Condición fetal y CA.


ManejoEvaluación de Corioamnionitis

C.A Clínica

C.A Dudosa

C.A (-)

Interrumpir con ATB

Estudio Bacteriológico

Estudio MP si EG < 32 sem

Manejo Expectante

Gram y/o cultivo (+)

Gram y/o cultivo (-)

MP(-)

MP(+)

Interrumpir c/ ATB

Interrumpir

Manejo Expectante


Manejo Inicial(CEDIP 2013)

¿Realmente Membranas Rotas?

Determinar Edad Gestacional + CSV

Evaluar Condición Fetal

Evaluar existencia de TP

Confirmada RPM actuar de acuerdo a presencia de infección y EG

Manejo≥ 34

semanas

Hospitalización y Reposo

Interrupción en plazo no > 3 días

CSV c/6 hrs

Monitorización feto placentaria y solicitar exámenes

Profilaxis intraparto para sepsis neonatal por Streptococo grupo B


Profilaxis ATB

intraparto St grupo B

Fiebre 38°C durante T de PartoMembranas rotas por más de 16-18 hrsAntecedentes de RN infectado por St grupo BBacteriuria por St grupo BCultivo perineal o vaginal (+) para St grupo B en las 4-6 ultimas semanas

Manejo

Tratamiento:PNC 5 millones UI, ev, al

comienzo del parto. Repetir 2,5 millones, ev, c/4 hrs hasta

expulsión Placentaria.Ó

Ampicilina 2 gr, ev, al comienzo del parto y repetir 1 g c/4 hrs hasta expulsión placentaria.


Manejo < 34 semanas

Hospitalización

Reposo en cama y apósito genital

CSV c/6 hrs

Control Obstétrico c/6-8 hrs

Monitorización feto placentaria y signos de infección.


Interrupción Embarazo

Muerte Fetal EG > 35 semanas

Corioamnionitis

Maduración Pulmonar, >

32 sem, >2000 gr

IIA asintomática + Feto > 32

sem

Deterioro UFP

Malformación fetal no

compatible con vida EU

DPPNI


Manejo < 34 semanas

Manejo < 34 semanas

1.- Exámenes de Ingreso: Cultivos + Sedimento de Orina+ PCR + recuento G. Blanco + ECO + Amniocentesis.

2.- Administración sistémica de ATB

3.- Profilaxis Esteroidal

4.- Evitar Tocolíticos

5.- Manejar Complicaciones

Manejo Expectante


¿Tocolíticos?

Pctes que desarrollan TdP con RPM usualmente poseen IIA

No modifican resultado

Aumento morbilidad infecciosa materno-perinatal

Excepción: EG < 28 semanas con amniocentésis – para IIA y TdP inicial al ingresoMaduración Pulmonar


Manejo < 34-35 semanas

• Por 2 días: Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr + Eritromicina, 250-500 mg, vo, c/ 8 hr. Luego completar 7 días con Ampicilina oral 500 mg, c/6 hrs + Eritromicina 250-500 mg, vo, c/8 hr

Administración Sistémica de

ATB

• Entre las 24-34+6 semanas• Betametazona 12 mg IM repetido a las 24 hr o

Dexametazona 6 mg IM c/ 12 hr por 4 vecesProfilaxis Esteroidal


Manejo

Infección intrauterina

≤ 30 semanas

PNC sódica 4-5 millones, ev, c/6 hrs + Quemicitina 1g, ev, c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia, im, por una vez + Eritromicina 500

mg, ev c/6 hrs.

> 30 semanas

Interrumpir embarazo + ATB en modalidad

terapéutica. Si es portadora de DIU buscar hongos y

agregar Fluconazol.


Corioamnionitis Clínica

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (dentro de 6 – 12 hrs hecho el dg)

Antibioticoterapia

Afecta a 4 – 16% RPM Término, 10 – 30% RPM Pretérmino


Antibioticoterapia Corioamnionitis(aplicable también a IIA)

Esquema 4Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8

Esquema 3Ampicilina – Sulbactam 2 gr ev c/8 Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8

Esquema 2Ampicilina 1 gr ev c/6 Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única

Esquema 1Penicilina Sódica 4 – 6 Millones U ev c/6 Quemicetina 1 gr ev c/8 Gentamicina 180 – 240 mg IM

dosis única

Conclusiones El riesgo más importante para pacientes con

R.P.M. entre 32 y 36 semanas es la Corioamnioitis. Entre 28 y 32 semanas es la Enfermedad de las Membranas Hialinas.

El diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas está próximo al 100% si la prueba de la Nitrazina y la Arborización son positivas.


Bibliografía PUC, “Manual Obstetricia y Ginecología”, 2012 PEREZ-SANCHEZ, Alfredo, “Obstetricia”, 3ª Ed. MINSAL, 2003, “Guía Perinatal”, Diabetes y

Embarazo. Apuntes Ginecología y Obstetricia 2012,

Dra.Klassen Ruptura prematura de membranas.Rodrigo

Cifuentes jr.MD.Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG)

Numero 80, Abril 2007


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