URGENCIAS ENDOCRINASDIABETES MELLITUS 1

Dra. Andrea Gleisner E. Profesor Asociado Pediatra

Universidad de Concepcin

Diabetes mellitus 1

Etiologa

Diagnstico

Complicaciones agudas

Cetoacidosis

Hipoglicemia

Evolucin natural DM tipo 1

0

20

40

60

80

100

120

140

Tiempo (aos)

C

lula

s B

eta

p

nc

rea

s (

% d

el m

x

)

Predisposicin gentica

Alteracin inmunolgica

Liberacin normal de insulina

Disminucin progresiva de

la liberacin de imsulina

Diabetes clnica

Luna de miel

Differential Roles of

Risk Loci in the

Pathogenesis of Type 1

Diabetes.

Genetics of Type 1A DiabetesMechanisms of Disease:

Patrick Concannon, Stephen S Rich, Gerald T Nepom.

NEJM. Boston: Apr 16, 2009. Vol. 360, Iss. 16; pg. 1646

Genes que clulas autoreactivas

Genes que modifican funcin autoinmune

Genes que interfieren con la regulacin autoinmune

Genes que alteran la sobrevida celulas

Etiologa DM1

En el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos

anti-islotes ICA

anti GAD

anti-insulina IAA

Un 10% de los casos son idiopticos.

Qu tipo de diabetes?

DM tipo 1

Insulinodependiente

Nio adolescente

Sin antec. Familiar

Delgado o sobrepeso

Etnia caucsica

DM tipo2

Insulinoresistencia

Adolescente

Antec. DM y/o Ob

Sobrepeso - Obeso

Acantosis nigricans

Hispanos-

Afroamericanos

Diagnstico de DM tipo 1Cuadro clnico clsico de rpida evolucin y con marcada hiperglicemia

Polidipsia

Poliuria nocturna

Enuresis secundaria

Baja de peso

Polifagia-Anorexia

Decaimiento

Dolor abdominal

Nuseas y/ o vmitos

Cetoacidosis

Su hijo duerme bien?

Sntomas y sntomas DKA

Poliuria, polidipsia

Enuresis

Deshidratacin

Taquicardia

Hipotensin

Dolor abdominal

Nausea

Vmitos

Aliento a cetonas

Respiracin Kussmaul

Frecuencia de

Cetoacidosis Diabtica

Al debut

> inicidencia frecuencia en < 5 aos

> riesgo > deprivacin socio econmico

Con dgto conocido

1-10% paciente/ao

Mal control metablico

DKA previa

Peri-puber / adolescente

Desorden psiquitrico

Abuso sexual

Omimitir insulina

Acceso restringido a sistema de salud

Bomba de insulina

Islotes Langerhans

Destruccin

Clula betaDeficiencia de insulina

Adipo-

cytes

Muscle

Hgado

Glucagn

catabolismoproteco Cetogenesis

Gluconeogenesis, Glicogenolisis

Lipolisis

Hiperglicemia

Cetoacidosis

Poliuria

Deplecin de volumen

cetonuria

cidos grasos

Estrs

>180 mg/dl

Utilizacin produccin de glucosa

Diagnstico diferencial

Lactante:

sed intensa que se manifiesta por irritabilidad, llanto, deshidratacin grave (fiebre,compromiso del sensorio, taquipnea) hasta shock hipovolmico

Dg: SBO, BN, ITU, meningoencefalitis

Pre-escolar y escolar

Dg: ITU, enuresis, diabetes inspida

Dg (cetosis)

Abdomen agudo, Meningoencefalitis, BN

Cetoacidosis Diabtica

insulina + hormonas contrareguladoras

(glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento)

produccin de glucosa por el hgado y rion

disminucin utilizacin perifrica de glucosa

Hiperglicemia + acidosis

diuresis osmtica

deshidratacin

prdida de electrolitos

Aumento de lipolisis

produccin de cuerpos cetnicos

cetonemia y acidosis metablica

Cetoacidosis Diabtica

Diagnstico

glicemia >200mg/dl

pH venoso < 7,3

Bicarbonato< 15mEq/l

CC+ en sangre y orina

Manejo de Pacientes Peditricos con CAD

Hidratacin

Insulina

Potasio

Bicarbonato

Manejo de Pacientes Peditricos con CAD

Hidratacin Insulina Potasio Bicarbonato

Grado deshidratacin

Severa-Shock

Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da

Leve-Moderada

MantenerGlicemia 150-200mg/dl

NaCl 0.9%10cc/kg/hr

Glucosa 2,5-5-10% conCl Na 0,45%-0,75%

NaCl 0.9%20cc/kg/hr

Si Glicemia 250mg/dl

Hidratacin Insulina Potasio BicarbonatoGrado deshidratacin

Severa-Shock

Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da

Leve-Moderada

MantenerGlicemia 150-200mg/dl

NaCl 0.9%10cc/kg/hr

Glucosa 2,5-5% conCl Na 0,45%-0,75%

NaCl 0.9%20cc/kg/hr

EV/BIC

Insulina Cristalina 0,1U/kg/h EV

Control AcidosispH>7,3 HCO3>15

Insulina Cristalina0,05U/kg/h EV

Manejo de Pacientes Peditricos con CAD

Hidratacin InsulinaPotasio

Bicarbonato

Grado deshidratacin

Severa-Shock

Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da

Leve-Moderada

Mantener Glicemia 150-200mg/dl

NaCl 0.9%10cc/kg/hr

Glucosa 2,5-5% conCl Na 0,45%-0,75%

NaCl 0.9%20cc/kg/hr

EV/BIC

Insulina Cristalina 0,1U/kg/h EV

Control AcidosispH>7,3 HCO3>15

Insulina Cristalina 0,05U/kg/h EV

K2,5-3,5mEq/L=KCl 40 mEq/L EV

K>3,5-5,5mEq/L=KCl 20mEq/L

K>5mEq/LNO

Manejo de Pacientes Peditricos con CAD

Hidratacin Insulina Potasio BicarbonatoGrado deshidratacin

Severa-Shock

Deficit y requerimientosen 48 hrs 1500-1800cc/m/da

Leve-Moderada

Mantener Glicemia 150-200mg/dl

NaCl 0.9%10cc/kg/hr

Glucosa 2,5-5% conCl Na 0,45%-0,75%

NaCl 0.9%20cc/kg/hr

EV/BIC

Insulina Cristalina 0,1U/kg/h EV

Control AcidosispH>7,3 HCO3>15

Insulina Cristalina 0,05U/kg/h EV

K2,5-3,5mEq/L=KCl 40 mEq/L EV

K>3,5-5,5mEq/L=KCl 20 mEq/L EV

K>5mEq/LNO

pH6,9

NO

NaHCO3 1-2mEq/kg/h

en ClNa =>155mEqNa/L

Repetir

En presencia de acidosis severa, persistente y

glicemia que disminuye rpidamente, aumentar

el aporte de glucosa de modo de mantener la

glicemia entre 150-250 mg/dl.

Continuar con al administracin de insulina a

0.1 U/kg/hora/EV. Slo se reducir la dosis de

insulina cuando est corregida la acidosis.

Cetoacidosis DiabticaMonitoreo de Laboratorio

Ex/horas 2 4 6 12 24

glicemia capilar horaria

cetonuria - - + - +

electrolitos + + + + +

gases venosos + + + + +

Ca y P + - - - +

N ureico - - - + +

+

Los riesgos potenciales del tratamiento

sub o sobre hidratacin

hipoglicemia-

hipernatremia- hipokalemia

edema cerebral

Factores de Riesgo de Edema Cerebral en nios con CAD.

Nicole Glaser et als. NEJM 344:264-269, 2001

Edema cerebralCO 2

Isquemia cerebral

Vasoconstriccin Perfusin cerebral

Deshidratacin

severa

Hiperglicemia

Liberacin sustancias

vasoactivas y mediadores de

inflamacin

Alteracin barrera

hematoenceflica

Edema

vasognico

Bicarbonato

Dao neurolgico

Edema cerebral

Signos de alarma:

cefalea, nuseas, vmitos y obnubilacin.

Cambios pupilares, convulsiones, FC PA

Factores de riesgo

PCO2 , N ureico , Incremento Na,

tratamiento con bicarbonato.

balance hidroelectroltico y metablico

N34 CSM

Caso 1: Monitoreo normal

Ay Aa Ac Ad Am AyMn

Ultralenta ms Ultrarpida

Ultralenta cada 8-12-24 horas

2 -4 hrs. 12 hrs. 22 hrs.

Ultrarapida

Rapida Regular

Hiper-glicemia?

Hipo-glicemia?

Hipoglicemia

Prevalencia 27-47%

registros incompletos

diferentes horas de la noche

Hipoglicemia

Sntomas

HC absorcin rpida

HC absorcin lenta

Causa de la hipoglicemia

Educacin para prevenir nuevo episodio

Hipoglicemia: factores de riesgo

horario nocturno

ausencia de sntomas

menor edad

aos de evolucin DM

antecedente de hipoglicemias previas

insulina:

esquema intensificado

dosis /kg/da

Hipoglicemia : Sntomas

Neurognicos palidez

temblor

taquicardia, palpitaciones

diaforesis

hambre

debilidad

Neuroglucopnicos falta de concentracin

confusin

diplopia

alucinaciones

conducta extraa

disfuncin sensorial

convulsiones

coma

Hipoglicemia: Tratamiento

Hipo-glicemia leve < 60 mg/dl

Administrar HC absorcin rpida

3 cucharitas azcar en 100cc agua

1-2 tabletas de glucosa

Un vaso de bebida no diettica

Un vaso jugo fruta natural

Colacin de 20 gr HC complejos

Adelantar la comida

Hipoglicemia: Tratamiento

Hipo-glicemia moderada < 50 mg/dl

Sincompromiso de conciencia

Administrar HC absorcin rpida

6 cucharitas azcar en 100cc agua

4 tabletas de glucosa

300cc de bebida no diettica

300cc de jugo fruta natural

Colacin de 20 gr HC complejos

Adelantar la comida

Hipoglicemia: Tratamiento

Hipo-glicemia severa < 50 mg/dl

con compromiso de conciencia

Glucagn 0,5-1 mgr sc/im

Miel en la mucosa bucal

Suero glucosado 10-20% EV, SNG, ER

Colacin de 40 gr HC complejos o adelantar la comida

Hipoglicemia

Via Oral

AzucarGlucosaMielPlatanoJugo frutas

Suero Glucosado

EVSNGSR

Glucagon IM

Hidrato Carbono

Absorcin Lenta

Insulina

Glicemia

Ejercicio Alimentos