NEFROPATÍA NEFROPATÍA DIABÉTICADIABÉTICA

DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZDR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ

NEFROPATÍA DIABÉTICA: DEFINICIÓNNEFROPATÍA DIABÉTICA: DEFINICIÓN Complicación vascular crónica Complicación vascular crónica

específica de la diabetes mellitus, en la específica de la diabetes mellitus, en la que se afecta que se afecta

la microcirculación renal y se originan la microcirculación renal y se originan alteraciones funcionales y estructurales alteraciones funcionales y estructurales

a nivel glomerular que llegan a a nivel glomerular que llegan a involucrar también a los túbulos.involucrar también a los túbulos.

Síndrome clínico caracterizado por Síndrome clínico caracterizado por albuminuria persistente (>300 mg/24 Hs) albuminuria persistente (>300 mg/24 Hs)

O O Mayor de 200 mg./min), en al menos 2 Mayor de 200 mg./min), en al menos 2 ocasiones separadas en un lapso de ocasiones separadas en un lapso de

3 – 6 meses.3 – 6 meses.

4

3

2

1

0

Excreció

n d

e P

rote

ína

s (g

/día)

0 5 10 15 20

Años posteriores al inicio de Diabetes Mellitus

Nefropatía pre-clínica

NefropatíaIncipiente

MicroalbuminuriaPersistente

Proteinuria

NefropatíaManifiesta

ASPECTOS CLAVE DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICAASPECTOS CLAVE DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICAEVOLUCIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICAEVOLUCIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

4

3

2

1

00 5 10 15 20

Años de inicio de la Diabetes Mellitus

0

20

40

60

80

100

120

140

160

TF

G /m

l/min

)

Ex

crec

ión

Pro

teín

as

(g/d

ía)

TFG

Proteinuria

Microalbuminuriapersistente

Evolución Natural de la Nefropatía diabética Evolución Natural de la Nefropatía diabética (Tasa Filtración Glomerular y proteinuría)(Tasa Filtración Glomerular y proteinuría)

Nefropatía pre-clínica

NefropatíaIncipiente

NefropatíaManifiesta

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA Es una de las complicaciones Es una de las complicaciones

microvasculares más frecuentes microvasculares más frecuentes de la DM, en especial de la DMT-1; de la DM, en especial de la DMT-1;

grave y progresiva hacia la grave y progresiva hacia la insuficiencia renal terminal. insuficiencia renal terminal.

La diabetes mellitus es la causa más La diabetes mellitus es la causa más frecuente de IRT. frecuente de IRT.

60% de casos en programas de 60% de casos en programas de tratamiento por IRT tienen DM. tratamiento por IRT tienen DM.

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA

El promedio de vida en pacientes El promedio de vida en pacientes con IRT es de 5 años en el 20% con IRT es de 5 años en el 20%

y de 2 años en el 80%. y de 2 años en el 80%.

El 33 % de trasplantes El 33 % de trasplantes renales en E.U., se efectúan en renales en E.U., se efectúan en

pacientes con nefropatía pacientes con nefropatía diabética, con un costo anual de diabética, con un costo anual de

2000 millones 2000 millones de dólares. de dólares.

NEFROPATÍA DIABÉTICA: NEFROPATÍA DIABÉTICA: EPIDEMIOLOGÍA (I)EPIDEMIOLOGÍA (I)

En DMT-1 la ND es 15 veces más En DMT-1 la ND es 15 veces más frecuente que en DMT-2. frecuente que en DMT-2.

El 40% de pacientes con DMT-1 con 20 El 40% de pacientes con DMT-1 con 20 años de evolución tienen ND. años de evolución tienen ND.

En DMT-2 la prevalencia de ND grave es En DMT-2 la prevalencia de ND grave es de de

5 a 10%. 5 a 10%.

Mogensen C E. Diabetes 1990; 39: 761-67Mogensen C E. Diabetes 1990; 39: 761-67

NEFROPATÍA DIABÉTICA: EPIDEMIOLOGÍA (II)NEFROPATÍA DIABÉTICA: EPIDEMIOLOGÍA (II) INCIDENCIA: 6 veces mayor en México-INCIDENCIA: 6 veces mayor en México-americanos que en blancos no hispanos.americanos que en blancos no hispanos.

PREVALENCIA mayor en Diabéticos T-2:PREVALENCIA mayor en Diabéticos T-2:

- Latinos. - Latinos.

- Grupos no blancos nativos de EU.- Grupos no blancos nativos de EU.

- Afro americanos. - Afro americanos.

- Indios Pima de Arizona. - Indios Pima de Arizona.

La frecuencia es 2.6 veces mayor en la raza La frecuencia es 2.6 veces mayor en la raza negra que en la blanca. negra que en la blanca.

Mogensen C E. Diabetes 1990; 39: 761-Mogensen C E. Diabetes 1990; 39: 761-6767

NEFROPATÍA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGÍA III.NEFROPATÍA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGÍA III.

GÉNERO Y EDAD GÉNERO Y EDAD

En hombres con 10 a 25 años de evolución de En hombres con 10 a 25 años de evolución de la DM T-2, la ND es 3 veces mayor que en la DM T-2, la ND es 3 veces mayor que en

mujeres. mujeres.

Después de 30 años de evolución de la Después de 30 años de evolución de la DM, la prevalencia combinada de DM, la prevalencia combinada de

microalbuminuria y nefropatía es de 84 % para microalbuminuria y nefropatía es de 84 % para los hombres los hombres

y de 59% para las mujeres. y de 59% para las mujeres.

La IRCT predomina en el varón (Rel. 1.12 : 1) La IRCT predomina en el varón (Rel. 1.12 : 1)

En 80% de casos se presenta en la etapa más En 80% de casos se presenta en la etapa más productiva de la vida (15 a 64 años). productiva de la vida (15 a 64 años).

Orchard T J et al. Diabetes 1990; 39: 1116-4.Orchard T J et al. Diabetes 1990; 39: 1116-4.

NEFROPATÍA DIABÉTICA: EPIDEMIOLOGÍA IVNEFROPATÍA DIABÉTICA: EPIDEMIOLOGÍA IV..

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL (IRCT) INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL (IRCT)

En México es un problema de salud pública En México es un problema de salud pública importante. importante.

Número de pacientes detectados……………Número de pacientes detectados……………53,000. 53,000.

Casos nuevos por año……………….4,000 a Casos nuevos por año……………….4,000 a 8,000.8,000.

En programa de diálisis…………13,000 a En programa de diálisis…………13,000 a 18,000. 18,000.

Diabéticos………………………………………….61 %. Diabéticos………………………………………….61 %.

Hernández Llamas G y Col. Gac Med Mex 1997; 131: 459-63Hernández Llamas G y Col. Gac Med Mex 1997; 131: 459-63

NEFROPATÍA DIABÉTICA: FISIOPATOLOGÍANEFROPATÍA DIABÉTICA: FISIOPATOLOGÍA EXISTEN TRES CAMBIOS EXISTEN TRES CAMBIOS

HISTOLÓGICOS FUNDAMENTALES EN LOS HISTOLÓGICOS FUNDAMENTALES EN LOS GLOMÉRULOS DE LOS PACIENTES CON GLOMÉRULOS DE LOS PACIENTES CON

NEFROPATÍA DIABÉTICA:NEFROPATÍA DIABÉTICA: Expansión mesangial.Expansión mesangial.

Engrosamiento de la membrana basal.Engrosamiento de la membrana basal.

Glomeruloesclerosis nodular Glomeruloesclerosis nodular

(Lesión de Kimmelstiel-Wilson).(Lesión de Kimmelstiel-Wilson).

Varios factores genéticos, metabólicos y Varios factores genéticos, metabólicos y hemodinámicos sistémicos e intrarrenales hemodinámicos sistémicos e intrarrenales

contribuyen al desarrollo de contribuyen al desarrollo de

esta complicaciónesta complicación..

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

La lesión de la DM afecta a La lesión de la DM afecta a arteriolas, túbulos, glómérulo arteriolas, túbulos, glómérulo

e intersticio.e intersticio.

Lesiones glomerulares Lesiones glomerulares nodulares.nodulares.

Lesiones difusas de Lesiones difusas de glomeruloesclerosis glomeruloesclerosis

intracapilar.intracapilar.

En las difusas hay: expansión En las difusas hay: expansión mesangial, aumento de de mesangial, aumento de de

material PAS + en la matriz, material PAS + en la matriz, engrosamiento de la pared engrosamiento de la pared capilar y de la membrana capilar y de la membrana

basal glomerular.basal glomerular.

Los nódulos son bien Los nódulos son bien limitados, globulares PAS - , limitados, globulares PAS - ,

se presentan en la periferia de se presentan en la periferia de los glomérulos.los glomérulos.

NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (a)(a)

FACTORES METABÓLICOS Y HEMODINÁMICOS FACTORES METABÓLICOS Y HEMODINÁMICOS QUE EN UN RIÑÓN QUE EN UN RIÑÓN ““GENÉTICAMENTE GENÉTICAMENTE

PREDISPUESTO”PREDISPUESTO” CONDICIONAN NEFROPATÍA CONDICIONAN NEFROPATÍA DIABÉTICA. DIABÉTICA.

* HIPERGLUCEMIA.* HIPERGLUCEMIA. * Hipertensión * Hipertensión

Arterial. Arterial. * Grupo étnico.* Grupo étnico. * Género. * Género. * Antecedentes familiares.* Antecedentes familiares. * Duración * Duración

de la de la diabetes diabetes

* Tabaquismo. * Tabaquismo.

Bakris GL. Diabetes Rev. 1994; 3: 460 Bakris GL. Diabetes Rev. 1994; 3: 460 Parwing HH et al. N Engl J Med. 1996; 335: Parwing HH et al. N Engl J Med. 1996; 335:

16821682

NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (b)(b)

HIPERGLUCEMIA EFECTOS: HIPERGLUCEMIA EFECTOS:

Vasodilatación con aumento del flujo y Vasodilatación con aumento del flujo y presión intraglomerular. presión intraglomerular.

DAÑO RENAL CON:DAÑO RENAL CON:

- Hipertrofia y engrosamiento de la - Hipertrofia y engrosamiento de la membrana basal. membrana basal.

- Mayor permeabilidad de las células - Mayor permeabilidad de las células endoteliales a la albúmina. endoteliales a la albúmina.

- Aumento en la síntesis de matriz proteica.- Aumento en la síntesis de matriz proteica.

Chukwuma C. Diabet Complications 1995; Chukwuma C. Diabet Complications 1995; 9: 55-679: 55-67

NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (c)(c) HIPERGLUCEMIA EFECTOS HIPERGLUCEMIA EFECTOS DAÑO RENAL CON:DAÑO RENAL CON:

Aumento de la producción de Aumento de la producción de prostaglandinas vasodilatadoras. prostaglandinas vasodilatadoras.

Liberación de citocinas como Liberación de citocinas como transformación del factor de crecimiento transformación del factor de crecimiento

beta por células: beta por células: - Endotelias. - Epteliales.- Endotelias. - Epteliales.

- Mesangiales. - Tubulares del - Mesangiales. - Tubulares del

glomérulo. glomérulo.

CONSECUENCIA CONSECUENCIA HIPERTROFIA MESANGIAL.HIPERTROFIA MESANGIAL.

Chukwuma C. Diabet Complications 1995; 9: Chukwuma C. Diabet Complications 1995; 9: 55-67 55-67

NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIANEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (d)(d)

HIPERGLUCEMIA CRÓNICA EFECTOS:HIPERGLUCEMIA CRÓNICA EFECTOS:

AUMENTA LA ACTIVIDAD DE LA VÍA DE LOS POLIOLES AUMENTA LA ACTIVIDAD DE LA VÍA DE LOS POLIOLES QUE PROMUEVE: QUE PROMUEVE:

a.- Entrada de glucosa y acumulación de sorbitol en el a.- Entrada de glucosa y acumulación de sorbitol en el

riñón con depleción de mioinositol intracecular. riñón con depleción de mioinositol intracecular.

b.- Alteración del Na+, K+ATPasa causando b.- Alteración del Na+, K+ATPasa causando defectos del metabolismo celular y vasodilatación defectos del metabolismo celular y vasodilatación

renal. renal.

Deckert T et al. Diabetes Care 1992; 15: 1181Deckert T et al. Diabetes Care 1992; 15: 1181

Deckert T et al. Diabetes Care 1992; 15: 1181Deckert T et al. Diabetes Care 1992; 15: 1181

NEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIANEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (e)(e)

HIPERGLUCEMIA EFECTOS: HIPERGLUCEMIA EFECTOS:

Elevación de productos terminales de la Elevación de productos terminales de la glucosilación que alteran proteínas glucosilación que alteran proteínas

estructurales y provocan:estructurales y provocan:

a.-Disfunción vascular a.-Disfunción vascular

b.-Lesiones glomerulares. b.-Lesiones glomerulares.

c.-Proteinuria ec.-Proteinuria e

d.-INSUFICIENCIA RENAL.d.-INSUFICIENCIA RENAL.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (f) PATOGENIA (f)

FACTORES HORMONALES QUE PRODUCEN FACTORES HORMONALES QUE PRODUCEN

VASODILATACIÓN RENAL ANTE HIPERGLUCEMIA VASODILATACIÓN RENAL ANTE HIPERGLUCEMIA

Elevación de glucagon y hormona de crecimiento. Elevación de glucagon y hormona de crecimiento.

Aumento en la producción de prostaglandinas Aumento en la producción de prostaglandinas vasodilatadoras. vasodilatadoras.

Expansión del volumen extracelular que suprime Expansión del volumen extracelular que suprime el el sistema renina – angiotensina - el el sistema renina – angiotensina -

aldosterona, alterándose la conversión de aldosterona, alterándose la conversión de pro-renina pro-renina

en renina, con aumento de la forma inactiva. en renina, con aumento de la forma inactiva.

Estimulación del factor natriurético auricular Estimulación del factor natriurético auricular que produce vasodilatación renal y aumento del que produce vasodilatación renal y aumento del

filtrado glomerular.filtrado glomerular.Parven HH Diabetes Care. 1991; 14:260Parven HH Diabetes Care. 1991; 14:260

NEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN: ETAPA INEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN: ETAPA I

HIPERTROFIA E HIPERFUNCIÓN RENAL . AUMENTO DE LA HIPERTROFIA E HIPERFUNCIÓN RENAL . AUMENTO DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR FILTRACIÓN GLOMERULAR ((DEP. DE CREAT. > DE 140 ML/MIN.) DEP. DE CREAT. > DE 140 ML/MIN.)

CRONOLOGÍA…………………………Presente al Dx. de Diabetes CRONOLOGÍA…………………………Presente al Dx. de Diabetes M. M.

HISTOPATOLOGÍA……………..Aumento de superficie HISTOPATOLOGÍA……………..Aumento de superficie glomerular.glomerular.

FILTRACIÓN GLOMERULAR…………………Aumento en 20-40 %. FILTRACIÓN GLOMERULAR…………………Aumento en 20-40 %.

EXCRECIÓN DE ALBEXCRECIÓN DE ALBÚÚMINA BASAL……………...Aumentada. MINA BASAL……………...Aumentada.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA POST EJERCICIO……AumentadaEXCRECIÓN DE ALBÚMINA POST EJERCICIO……Aumentada. .

PRESIÓN ARTERIAL…………………………………….Normal. PRESIÓN ARTERIAL…………………………………….Normal.

REVERSIÓN CON TX. OPTIMIZADO………………...Si. REVERSIÓN CON TX. OPTIMIZADO………………...Si.

C.E. MogensenC.E. Mogensen modificado modificado

NEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN: ETAPANEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN: ETAPA II. II. LESIONES RENALES CON SIGNOS CLÍNICOS.LESIONES RENALES CON SIGNOS CLÍNICOS.

CRONOLOGÍA……………………………………………………………dos años. CRONOLOGÍA……………………………………………………………dos años.

HISTOPATOLOGÍA…………………Expansión mesangial, engrosamiento HISTOPATOLOGÍA…………………Expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal. de la membrana basal.

FILTRACIÓN GLOMERULAR……………………………Aumento en 20-30%. FILTRACIÓN GLOMERULAR……………………………Aumento en 20-30%.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL……………………………………Normal. EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL……………………………………Normal.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA POST-EJERCICIO……………………Anormal. EXCRECIÓN DE ALBÚMINA POST-EJERCICIO……………………Anormal.

PRESIÓN ARTERIAL………………………………………………………Normal. PRESIÓN ARTERIAL………………………………………………………Normal.

REVERSIÓN CON TRATAMIENTO OPTIMIZADO……………Desconocido.REVERSIÓN CON TRATAMIENTO OPTIMIZADO……………Desconocido.

C.E. Megensen C.E. Megensen modificadomodificado

NEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN: ETAPA III.NEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN: ETAPA III. NEFROPATÍA DIABÉTICA INCIPIENTENEFROPATÍA DIABÉTICA INCIPIENTE. .

CRONOLOGÍA……………………………10 a 15 años (30-40% pacientes). CRONOLOGÍA……………………………10 a 15 años (30-40% pacientes).

HISTOPATOLOGÍA…………………..Evolución de la expansión mesangial, HISTOPATOLOGÍA…………………..Evolución de la expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal. engrosamiento de la membrana basal.

FILTRACIÓN GLOMERULAR………………………………………Aumento. FILTRACIÓN GLOMERULAR………………………………………Aumento.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL…………...................15-300 mg/min. EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL…………...................15-300 mg/min. Aumento de 25mg/min/año. Aumento de 25mg/min/año.

EXCRECIÓN ALBUMINA POST EJERCICIO………………………Anormal. EXCRECIÓN ALBUMINA POST EJERCICIO………………………Anormal.

PRESIÓN ARTERIAL…………Aumento incipiente agravado con PRESIÓN ARTERIAL…………Aumento incipiente agravado con ejercicio. ejercicio.

REVERSIÓN CON TRATAMIENTO OPTIMIZADO………………Desconocido.REVERSIÓN CON TRATAMIENTO OPTIMIZADO………………Desconocido.

REVERSIÓN CON TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO…………Probable.REVERSIÓN CON TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO…………Probable.

C.E. Mogensen modificadoC.E. Mogensen modificado

NEFROPATÍA DIABÉTICA: EVOLUCIÓN ETAPA IV.NEFROPATÍA DIABÉTICA: EVOLUCIÓN ETAPA IV. PERIODO CLÍNICOPERIODO CLÍNICO

CRONOLOGÍA…………………15 a 20 años (30-40% de los pacientes). CRONOLOGÍA…………………15 a 20 años (30-40% de los pacientes).

HISTOPATOLOGÍA………………Glomeruloesclerosis difusa y nodular.HISTOPATOLOGÍA………………Glomeruloesclerosis difusa y nodular.

FILTRACIÓN GLOMERULAR……………….Sin tratamiento disminución FILTRACIÓN GLOMERULAR……………….Sin tratamiento disminución de 1mL/min/mes. de 1mL/min/mes.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL………Proteinuria progresiva EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL………Proteinuria progresiva mayor mayor de 50 mg/24 Hs. de 50 mg/24 Hs.

PRESIÓN ARTERIAL…………………………..Anormal. PRESIÓN ARTERIAL…………………………..Anormal.

REVERSIÓN CON TX. OPTIMIZADO……….NO, probable reducción de REVERSIÓN CON TX. OPTIMIZADO……….NO, probable reducción de rapidez de rapidez de

progreso.progreso.

REVERSIÓN CON TX. ANTIHIPERTENSIVO…………Reducción de la REVERSIÓN CON TX. ANTIHIPERTENSIVO…………Reducción de la progresión. progresión.

C.E. Mogensen modificadoC.E. Mogensen modificado

NEFROPATÍA DIABÉTICA: EVOLUCIÓN ETAPA VNEFROPATÍA DIABÉTICA: EVOLUCIÓN ETAPA V

PERIODO URÉMICOPERIODO URÉMICO. .

CRONOLOGÍA………………………………………Etapa final 20 a30 años. CRONOLOGÍA………………………………………Etapa final 20 a30 años.

HISTOPATOLOGÍA………………………………………..Cierre glomerular.HISTOPATOLOGÍA………………………………………..Cierre glomerular.

FILTRACIÓN GLOMERULAR………………...Sin tratamiento FILTRACIÓN GLOMERULAR………………...Sin tratamiento disminución disminución

de 10 mL/min. de 10 mL/min.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL…………..Declinación eventual EXCRECIÓN DE ALBÚMINA BASAL…………..Declinación eventual por por cierre de cierre de nefronas. nefronas.

PRESIÓN ARTERIAL…………………………………………………………Alta. PRESIÓN ARTERIAL…………………………………………………………Alta.

REVERSIÓN CON TRATAMIENTO OPTIMIZADO……………………...NO.REVERSIÓN CON TRATAMIENTO OPTIMIZADO……………………...NO.

C.E. Mogensen C.E. Mogensen modificadomodificado

NEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓNNEFROPATÍA DIABÉTICA EVOLUCIÓN SECUENCIA DE MARCADORES FUNDAMENTALESSECUENCIA DE MARCADORES FUNDAMENTALES..

ESTADIOESTADIO MARCADOR MARCADOR

1.- Hiperfiltración y aumento1.- Hiperfiltración y aumento Manifestación más incipiente Manifestación más incipiente del tamaño renaldel tamaño renal que precede a la nefropatía. que precede a la nefropatía.

2.- Microalbuminuria.2.- Microalbuminuria. Es el signo más temprano de Es el signo más temprano de

glomerulopatía. glomerulopatía.

3.- Proteinuria.3.- Proteinuria. Marcador de la severidad de Marcador de la severidad de la lesión renal. la lesión renal.

4.- Disminución de la4.- Disminución de la Al presentarse la progresión Al presentarse la progresión

filtración glomerular.filtración glomerular. a IRT es inexorable. a IRT es inexorable.

5.- Insuficiencia renal crónica Estadio final de la nefropatía 5.- Insuficiencia renal crónica Estadio final de la nefropatía terminal. diabética. terminal. diabética.

Franco M. Diabetología. 1997; 723-36Franco M. Diabetología. 1997; 723-36

DIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA EN ETAPAS TEMPRANASDIAGNÓSTICO DE NEFROPATÍA EN ETAPAS TEMPRANAS Solicitar albuminuria en orina de 24 hrsSolicitar albuminuria en orina de 24 hrs

CantidadCantidad

Relación Albumina/Creatinina (30-300) (Tira Relación Albumina/Creatinina (30-300) (Tira reactivas)reactivas)

Estimar la tasa de Filtración GlomerularEstimar la tasa de Filtración Glomerular Creatinina Sérica (CrS) Creatinina Sérica (CrS)

Formulas: MDRD, Cockroft & GaultFormulas: MDRD, Cockroft & Gault

Cistatina CCistatina C

Depuración de Creatinina endógenaDepuración de Creatinina endógena

Gamagrama Renal (Iotalamato)Gamagrama Renal (Iotalamato)

InulinaInulina

Ultrasonido renalUltrasonido renal

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA:: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA (a)(a)

MARCADOR IMPORTANTE EN LA PROGRESIÓN DE LA ND MARCADOR IMPORTANTE EN LA PROGRESIÓN DE LA ND PREDICTOR DE MACROANGIOPATÍA E HA EN DMT-2. PREDICTOR DE MACROANGIOPATÍA E HA EN DMT-2.

EXCRECIÓN DE ALBÚMINA EXCRECIÓN DE ALBÚMINA

Urinaria Urinaria Urinaria Urinaria Indice Indice

urinario urinario mg/24 Hs.mg/24 Hs. mg/min Alb./Creat. mg/min Alb./Creat.

mg/mg mg/mg Normal.Normal. < de 30 < de 30 < de 20 < de 20 < de 0.02 < de 0.02 Microalbuminuria. 30 – 300Microalbuminuria. 30 – 300 20 – 200 20 – 200 0.02 – 0.20 0.02 – 0.20 Macroalbuminuria. > de 300 > de 200 > de 0.20 Macroalbuminuria. > de 300 > de 200 > de 0.20

Parvin H H: N Engl J Med 1996; 335:1682.Parvin H H: N Engl J Med 1996; 335:1682.

DETECCIÓN MICROALBUMINURIA

¿Positiva?

¿Falso positivo?

Tratar y repetir¿Nuevamente positivo?

Repetir el examen en 2 Ocasiones en 3-6 meses

2 de 3 resultados (+)Repetir en 1 año

Microalbuminuria confirmadaInicie tratamientoDiabetes Care 2004;27:S79-83

NO

SISI

NO

SINO

SI

NO

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA DIAGNÓSTICO (c)DIAGNÓSTICO (c)

Clínicamente silente. Clínicamente silente.

Microalbuminuria marcada (N: 30 a 300 Microalbuminuria marcada (N: 30 a 300 mg/dL.). mg/dL.).

80% de pacientes con microalbuminuria 80% de pacientes con microalbuminuria desarrollan ND. desarrollan ND.

Descartar causas de microalbuminuria Descartar causas de microalbuminuria transitoria: IVU, ejercicio físico, HA esencial, transitoria: IVU, ejercicio físico, HA esencial,

insuficiencia cardíaca congestiva.insuficiencia cardíaca congestiva.

Efectuar microalbuminuria C/3 a 6 meses Efectuar microalbuminuria C/3 a 6 meses para detectar si es persistente; después cada para detectar si es persistente; después cada

año. año.

Pugh J A et el. Diabetologia; 1993, Pugh J A et el. Diabetologia; 1993, 36:1094-98.36:1094-98.

¿¿CUÁL ES EL NIVEL DECUÁL ES EL NIVEL DE PRESIÓN PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA EN EL PACIENTE ARTERIAL ÓPTIMA EN EL PACIENTE

CON DIABETES ?CON DIABETES ?

<130/80mmHg*<130/80mmHg*<130/80mmHg*<130/80mmHg*

American Diabetes AssociationAmerican Diabetes AssociationNational Kidney Foundation.National Kidney Foundation.JNC VIIJNC VIIESHESH

*Para protección cardiovascular.*Para protección cardiovascular.*Previamente cifras <130/85 basadas en estudios de protección renal.*Previamente cifras <130/85 basadas en estudios de protección renal.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO (I)TRATAMIENTO (I)

PREVENTIVOPREVENTIVO. . Control estricto de glucemia . Los resultados Control estricto de glucemia . Los resultados

del DCCT muestran que la terapia intensiva del DCCT muestran que la terapia intensiva redujoredujo

el desarrollo de microalbuminuria en 35%. el desarrollo de microalbuminuria en 35%.

Efectuar glucemias periódicas y HgbA1c Efectuar glucemias periódicas y HgbA1c (control menor de 7 % ). (control menor de 7 % ).

Proteínas en la dieta de 0.6 a 0.8 Proteínas en la dieta de 0.6 a 0.8 gr/Kg/día , disminuye la hiperfiltración en gr/Kg/día , disminuye la hiperfiltración en casos incipientes y retarda la progresión de casos incipientes y retarda la progresión de

esclerosis glomerular. esclerosis glomerular.

Restricción de ClNa si hay insuficiencia Restricción de ClNa si hay insuficiencia cardíaca congestiva.cardíaca congestiva.

Pedrini MT et al. Ann Intern Med. 1996; 124-62.Pedrini MT et al. Ann Intern Med. 1996; 124-62.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA

TRATAMIENTO DIETA: TRATAMIENTO DIETA: PROTEÍNASPROTEÍNAS (II). (II).

PROTEÍNAS Gr/Kg/día.PROTEÍNAS Gr/Kg/día. DEP. CREAT. DEP. CREAT. mL/Min. mL/Min.

0.80.8 25 a 55 25 a 55

0.60.6 15 a 25 15 a 25

0.40.4 10 a 15 10 a 15

0.30.3 5 a 10 5 a 10

0.5 a 0.6 En síndrome 0.5 a 0.6 En síndrome nefrótico. nefrótico.

0.75 a 1.0 0.75 a 1.0 En Diálisis. En Diálisis.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO DIETA: TRATAMIENTO DIETA: PURINASPURINAS (III). (III).

LA HIPERURICEMIA SE PRESENTA POR: LA HIPERURICEMIA SE PRESENTA POR: Disminución de la filtración glomerular Disminución de la filtración glomerular

Desnutrición Desnutrición

Usos de diuréticos.Usos de diuréticos.

La dieta baja en purinas aumenta la La dieta baja en purinas aumenta la filtración glomerular y disminuye la filtración glomerular y disminuye la

creatinina creatinina y el ácido Úrico. y el ácido Úrico.

Alopurinol de 7.5 a 10 mg/Kg/día. Alopurinol de 7.5 a 10 mg/Kg/día. VIGILAR EFECTOS COLATERALES. VIGILAR EFECTOS COLATERALES.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO DIETA TRATAMIENTO DIETA GRASASGRASAS (IV). (IV).

Existe hiperlipidemia hasta en el 30% de Existe hiperlipidemia hasta en el 30% de los pacientes a expensas de triglicéridos por los pacientes a expensas de triglicéridos por menor depuración y mayor síntesis de los menor depuración y mayor síntesis de los mismos, así como pérdida de HDL en líquido mismos, así como pérdida de HDL en líquido de diálisis. de diálisis.

DIETA :DIETA : Grasas 25 % (menos de 500 mg de Grasas 25 % (menos de 500 mg de

colesterol). colesterol).

Carbohidratos 60%. Carbohidratos 60%.

ProteProteíínas 15%.nas 15%.

TX. MEDICAMENTOS: FibratosTX. MEDICAMENTOS: Fibratos

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: DIETADIETA, , Na, AGUA, K, P, Ca.Na, AGUA, K, P, Ca. (V) (V)

El aporte de Na y agua dependerá de sí El aporte de Na y agua dependerá de sí existe edema o HA y del nivel de Na existe edema o HA y del nivel de Na

sérico; se sérico; se restringirá en caso de insuficiencia cardíaca. restringirá en caso de insuficiencia cardíaca.

Restricción de K a 2 g (50 mEq) al día, si hay Restricción de K a 2 g (50 mEq) al día, si hay oliguria o elevación de K sérico. oliguria o elevación de K sérico.

Por hiperfosfatemia: disminuir aporte de Por hiperfosfatemia: disminuir aporte de fosfato (dieta sin leche), gel de aluminio (sin fosfato (dieta sin leche), gel de aluminio (sin Mg) para disminuir la absorción de fosfato. Mg) para disminuir la absorción de fosfato.

Hipocalcemia: Suplementos de Ca, de Vit. D Hipocalcemia: Suplementos de Ca, de Vit. D activa y Calcitriol. El carbonato de Ca activa y Calcitriol. El carbonato de Ca

promueve la elevación de Ca y amortigua la promueve la elevación de Ca y amortigua la acidosis acidosis

del paciente renal.del paciente renal.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO ANEMIA TRATAMIENTO ANEMIA (VI)(VI)

Aporte de factores Aporte de factores hematopoyéticos y derivados de hematopoyéticos y derivados de andrógenos para incrementar la andrógenos para incrementar la

eritropoyesis medular. eritropoyesis medular.

Eritropoyetina recombinante humana Eritropoyetina recombinante humana (r-Hu EPO) IV o SC a dosis de 50-150 (r-Hu EPO) IV o SC a dosis de 50-150

U/Kg tres veces por semana. U/Kg tres veces por semana.

Efectos colaterales: HA, Trombosis del Efectos colaterales: HA, Trombosis del sitio de acceso vascular, síntomas sitio de acceso vascular, síntomas

gripales, hiperkalemia y convulsionesgripales, hiperkalemia y convulsiones

Freeman RB. N Engl J Med 1985; 312: Freeman RB. N Engl J Med 1985; 312: 577-9577-9

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (VI)TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (VI) FARMACOS INHIBIDORES DE LA ECAFARMACOS INHIBIDORES DE LA ECA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE

ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II Disminuyen la proteinuria y la resistencia a la Disminuyen la proteinuria y la resistencia a la

insulinainsulina.. Modifican la hemodinamia renal: diminuyendo Modifican la hemodinamia renal: diminuyendo

la hipertensión del glomérulo y la contracción la hipertensión del glomérulo y la contracción del mesangio manteniendo constante la del mesangio manteniendo constante la

filtración glomerularfiltración glomerular. .

No tienen efectos colaterales en el metabolismo No tienen efectos colaterales en el metabolismo de lípidos.de lípidos.

Disminuyen la lesión renal y retrazan la Disminuyen la lesión renal y retrazan la

progresión progresión de la nefropatía de la nefropatía manifiesta. manifiesta.

Viverti G C Jama 1994; 271: 275-9. Viverti G C Jama 1994; 271: 275-9.

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA (VII)(VII)

TERAPIA SUSTITUTIVA DE FUNCIÓN RENAL. TERAPIA SUSTITUTIVA DE FUNCIÓN RENAL. Hemodiálisis crónica. Hemodiálisis crónica.

Diálisis peritoneal continua ambulatoria. Diálisis peritoneal continua ambulatoria.

Trasplante renal (alta morbilidad y mortalidad). Trasplante renal (alta morbilidad y mortalidad).

Iniciar diálisis con creatinina de 6 mg/dL. Iniciar diálisis con creatinina de 6 mg/dL.

En DMT-1 la mejor opción es el trasplante renal En DMT-1 la mejor opción es el trasplante renal de familiar vivo. de familiar vivo.

En DMT-2 el trasplante renal se puede En DMT-2 el trasplante renal se puede asociar con mayor morbilidad debido a edad asociar con mayor morbilidad debido a edad

más avanzada, obesidad, enfermedad más avanzada, obesidad, enfermedad coronaria y vascular periférica.coronaria y vascular periférica.

Selby J B et el. Jama 1990; 263: Selby J B et el. Jama 1990; 263: 1954-60 1954-60

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCIÓN DE HIPOGLUCEMIAPREVENCIÓN DE HIPOGLUCEMIA

Reducir dosis de insulina (1/3 se metaboliza Reducir dosis de insulina (1/3 se metaboliza en parénquima renal).en parénquima renal).

La vida media de SU se prolonga en la La vida media de SU se prolonga en la enfermedad renal.enfermedad renal.

La uremia provoca: anorexia, pérdida La uremia provoca: anorexia, pérdida ponderal y alteración de la motilidad ponderal y alteración de la motilidad

intestinal. intestinal.

La ingesta calórica disminuida, la La ingesta calórica disminuida, la mala mala

absorción de nutrientes y la disminución de absorción de nutrientes y la disminución de la gluconeogénesis contribuyen al riesgo de la gluconeogénesis contribuyen al riesgo de

HIPOGLUCEMIA GRAVE. HIPOGLUCEMIA GRAVE.

RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROGRESIÓNDE LA IRCT (a)PROGRESIÓNDE LA IRCT (a)

Mantener la TA < de 140/90 en todos los Mantener la TA < de 140/90 en todos los pacientes pacientes

Menor de 130/85 en pacientes con DM o con Menor de 130/85 en pacientes con DM o con proteinuria mayor de 1 g/g/día. proteinuria mayor de 1 g/g/día.

Uso de inhibidores de la ECA o ARA II en Uso de inhibidores de la ECA o ARA II en pacientes diabéticos con microalbuminuria pacientes diabéticos con microalbuminuria persistente, proteinuria mayor de 1 g/día o TA persistente, proteinuria mayor de 1 g/día o TA

mayor de 135/85. mayor de 135/85.

Dar dieta con 0.8 g/kg/día de proteínas Dar dieta con 0.8 g/kg/día de proteínas en pacientes con creatinina sérica de 2 a 4 en pacientes con creatinina sérica de 2 a 4

mg/dL o filtrado glomerular de 25 a 55 mL/min mg/dL o filtrado glomerular de 25 a 55 mL/min

0.6 g/kg/día de proteínas con creatinina de 4 0.6 g/kg/día de proteínas con creatinina de 4 mg/dL o filtración glomerular menor de 25 mg/dL o filtración glomerular menor de 25

mL/minmL/minHodd et al, Postgrad MedHodd et al, Postgrad Med. 1996; 100: 163-76.. 1996; 100: 163-76.

RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROGRESIÓN DE LA IRCT (b)LA PROGRESIÓN DE LA IRCT (b)

PREVENIR SITUACIONES DE DAÑO ADICIONAL PREVENIR SITUACIONES DE DAÑO ADICIONAL AL RIÑÓN: AL RIÑÓN:

Infecciones.Infecciones. Hipovolemia.Hipovolemia. Drogas nefrotóxicasDrogas nefrotóxicas o o medios de contraste. medios de contraste.

MONITOREO DE LA FUNCIÓN RENAL MONITOREO DE LA FUNCIÓN RENAL Y EN ESPECIAL DEL KY EN ESPECIAL DEL K

En aquellos pacientes que requieren En aquellos pacientes que requieren inhibidores de la ECA. inhibidores de la ECA.

EVITAR COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS: EVITAR COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS: Hipoglucemia. Desnutrición. Hipoglucemia. Desnutrición.

Hiperkalemia. Hiperkalemia.

Hodd V L et al. Postgrad Med. 1996; 100: Hodd V L et al. Postgrad Med. 1996; 100: 163-76163-76 . .

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA NDTRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA ND

FIN FIN

GRACIASGRACIAS

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

EstadEstadoo

DescripciónDescripción TFGTFG

II Daño renal con TFG Daño renal con TFG normal o normal o aumentada.aumentada.

>>9090

IIII Daño renal con leve Daño renal con leve disminución de la disminución de la TFGTFG

60-8960-89

IIIIII Moderada dism. Moderada dism. de TFGde TFG

30-5930-59

IVIV Severa dism. de Severa dism. de TFGTFG

15-2915-29

VV TerminalTerminal <15 (o <15 (o diálisis)diálisis)

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICADEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Daño renal Daño renal >>3 meses definido por 3 meses definido por anormalidades estructurales o anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin funcionales del riñón, con o sin decremento de la TFG, manifestado por:decremento de la TFG, manifestado por:

Anormalidades patológicasAnormalidades patológicas

Marcadores de daño renal, incluyendo Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de sangre y/o anormalidades en la composición de sangre y/o orina o anormalidades en pruebas de imagen.orina o anormalidades en pruebas de imagen.

TFG <60 mL/min/1.73 mTFG <60 mL/min/1.73 m22 por mas de 3 por mas de 3 meses.meses.

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA MEDIADORES POTENCIALES DE LA HIPERFILTRACIÓNMEDIADORES POTENCIALES DE LA HIPERFILTRACIÓN

Alteraciones del metabolismo del CaAlteraciones del metabolismo del Ca

Aumento de los niveles de GHAumento de los niveles de GH

Incremento del IGF-IIncremento del IGF-I

Avanzada glucosilación de los productos finales Avanzada glucosilación de los productos finales (AGEs)(AGEs)

Deficiencia relativa de renina-angiotensinaDeficiencia relativa de renina-angiotensina

Disminución de la retroalimentación túbulo Disminución de la retroalimentación túbulo gloméruloglomérulo

Elevación de cuerpos cetónicos, ácidos orgánicosElevación de cuerpos cetónicos, ácidos orgánicos

Expansión del volumen del líquido extracelularExpansión del volumen del líquido extracelular

NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA MEDIADORES POTENCIALES DE LA HIPERFILTRACIÓNMEDIADORES POTENCIALES DE LA HIPERFILTRACIÓN

Factor relajante derivado del endotelioFactor relajante derivado del endotelio

Hiperglucagonemia. Hiperglucagonemia. Hiperglucemia/insulinopeniaHiperglucemia/insulinopenia

Hiporrespuesta a catecolaminas/angiotensina IIHiporrespuesta a catecolaminas/angiotensina II

Hipoxia tisular/factores vasorreguladores anormalesHipoxia tisular/factores vasorreguladores anormales

Mayor actividad de la Kalicreina-kininaMayor actividad de la Kalicreina-kinina

Metabolismo anormal del mioinositolMetabolismo anormal del mioinositol

Péptido atrial natriuréticoPéptido atrial natriurético

Prostaglandinas vasolidatadorasProstaglandinas vasolidatadoras

NEFROPATÍA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGÍA V.NEFROPATÍA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGÍA V.

Responsable de más del 35% de casos nuevos de Responsable de más del 35% de casos nuevos de IRT.IRT.

Incidencia en DMT-1Incidencia en DMT-1 30 % 30 %

Incidencia DMT-2Incidencia DMT-2 4-20 % 4-20 %

IRC FASE TERMINAL DMT-1IRC FASE TERMINAL DMT-1 DMT-2 DMT-2PorcentajePorcentaje Años de evoluciónAños de evolución

50%50% 10 10

90 %90 % 20 o + 20 o +

20-30 %20-30 % 20 años 20 años o+o+

INCREMENTOINCREMENTO DE LA IRCT EN USA DE LA IRCT EN USA

Cockroft & GaultCockroft & Gault

DCr = (140 – Edad) (Peso) 72 (Cr S)

Mujeres multiplicar resultado X 0.85

DEPURACIÓN CR ENDÓGENADEPURACIÓN CR ENDÓGENA

DCr = DCr = (Cr U) (Vol)(Cr U) (Vol)

Cr SCr S

NEFROPATÍA DIABÉTICA:NEFROPATÍA DIABÉTICA: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO MICROALBUMINURIA (b)MICROALBUMINURIA (b)

MÉTODOS: MÉTODOS:

Radioinmunoensayo (RIA). Radioinmunoensayo (RIA).

Enzimático inmunológico (ELISA). Enzimático inmunológico (ELISA).

Turbidimetría. Turbidimetría.

Nefelometría. Nefelometría.

Tiras reactivas semicuantitativas (poco Tiras reactivas semicuantitativas (poco sensibles). sensibles).

Muestras de 1a. orina matutina, al azahar, Muestras de 1a. orina matutina, al azahar, orina de 12 y 24 horas ideales).orina de 12 y 24 horas ideales).

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Daño renal Daño renal >>3 meses definido por 3 meses definido por anormalidades estructurales o funcionales anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin decremento de la TFG, del riñón, con o sin decremento de la TFG, manifestado por:manifestado por:

Anormalidades patológicasAnormalidades patológicas

Marcadores de daño renal, incluyendo Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de anormalidades en la composición de sangre y/o orina o anormalidades en sangre y/o orina o anormalidades en pruebas de imagen.pruebas de imagen.

TFG <60 mL/min/1.73 mTFG <60 mL/min/1.73 m22 por más de 3 por más de 3 meses.meses.

NEFROPATÍA DIABÉTICA : EPIDEMIOLOGÍA IINEFROPATÍA DIABÉTICA : EPIDEMIOLOGÍA II

DMT-1DMT-1 DMT-2 DMT-2

PRESENTE EN :PRESENTE EN : 30 a 40% 30 a 40% 20 a 30% 20 a 30%

PREVALENCIA: PREVALENCIA:

NefropatíaNefropatía 15 a 30% 15 a 30% 3 a 16% 3 a 16%

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria 15 a 30% 15 a 30% 15 a 19% 15 a 19%

INCIDENCIA: 3 a 5% a los 15 años de evolución de DM.INCIDENCIA: 3 a 5% a los 15 años de evolución de DM.

*Promedio de vida con IRCT 5 años (factible en el 20%).*Promedio de vida con IRCT 5 años (factible en el 20%).

Asoc. Americana de diabetes. Diabetes Care. 1998; 21:S50. Asoc. Americana de diabetes. Diabetes Care. 1998; 21:S50.

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICA PATOGENIA (g) PATOGENIA (g)

FACTORES HORMONALES FACTORES HORMONALES El número de receptores de angiotensina El número de receptores de angiotensina

II en glomérulo está disminuido y II en glomérulo está disminuido y presenta anormalidades en su unión.presenta anormalidades en su unión.

Esto disminuye el efecto vasoconstrictor Esto disminuye el efecto vasoconstrictor de angiotensina con niveles normales en de angiotensina con niveles normales en

plasma.plasma.

La noradrenalina, tromboxano y La noradrenalina, tromboxano y calicreínas no juegan un papel calicreínas no juegan un papel

importante pero influyen sobre los importante pero influyen sobre los trastornos hemodinámicos.trastornos hemodinámicos.