UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURASHOSPITAL REGIONAL SAN FRANCISCO

INTERNADO EN MEDICINA INTERNA MAYO-JULIO 2015

PRESENTA: CESAR SALINAS ULLOASUPERVISA: DR CESAR MARTINEZ

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

06-MAYO-2015 14:00 HORAS EXPEDIENTE 363562

Se ingresa a IAPB, de 28 años, procedente de Catacamas,alfabeto, religión católica, en unión libre, de oficioadministrador de carwash.

SP:, Mareos, Polidipsia, Perdida de Peso

HEA: Se presenta a la EMI paciente con historia de presentarpolidipsia y poliuria de 2 semanas de evolución, acompañado deperdida de peso de aproximadamente 23 libras en el mismotiempo de evolución. Refiere que ayer presento un episodio demareo al momento de levantarse, de aproximadamente 4horas, el cual se atenuó hasta el momento de acudir a consultamédica donde fue valorado por ME quien detecto niveles deglicemia elevados, le dio manejo con insulina y líquidos IV y lorefirió a este centro asistencial. El día de hoy presentonuevamente el episodio de mareo, acompañado de visiónborrosa y malestar general por lo que decide buscar asistenciamédica nuevamente en este centro asistencial, donde se realizaglucometría encontrando glucometría de 586 mg/dl.

Funciones Orgánicas Generales

Apetito: Sin alteración

Sed: Aumentado

Micción: Aumento

Defecación: Sin alteración

Sueño: Sin alteración

• Antecedentes personales patológicos: Negativos

• Antecedentes quirúrgicos, hospitalarios y traumáticos: Negativos

• Antecedentes inmunoalergicos: Negativos

• Antecedentes personales no patológicos, hábitos y condiciones de vida: Afirma alcoholismo desde los 12 años aproximadamente 18 cervezas cada fin de semana.

Niega tabaquismo, uso de drogas, cocinar con fogón.

• Hábitos alimentarios: Consumo de 15 tortillas de maíz diarias

• Antecedentes familiares: Madre diabética dx hace dos años.

Examen Físico• Apariencia General:

Paciente masculino quien cursa la tercera década de la vida, cuyaedad aparente concuerda con la edad real, lúcido, consciente,ubicado en tiempo espacio y persona, quien viste ropa extrahospitalaria, de biotipo pícnico, deshidratado, con fascies deenfermedad aguda, en posición sedente, con muy buena higiene,colaborador al interrogatorio.

• Signos Vitales:

PA: 130/90 mmHg

FC: 105 X´

FR: 26 X´

Pulso: 105 X´

T: 37 grados centígrados

Peso: 94 kg

Revisión por órganos, aparatos y sistemas:

- Cabeza, ojos, nariz, boca, oídos, cara, cuello:

Sin alteraciones

- ORL: Mucosas deshidratas.

- Tórax: Simétrico, con respiración profunda, conexpansibilidad pulmonar conservada, , sin uso demúsculos accesorios de la respiración, sin enfisemasubcutáneo, con resonancia a la percusión.

- Corazón: Choque de punta no visible, ni palpable,auscultable en el 5 EILMC. R1 y R2 de buen tono, ritmo, eintensidad, sin R3 soplos.

- Pulmones: Murmullo vesicular normal, sin crepitos, sinroncus o sibilancias.

- Abdomen: Simétrico, globoso, sin circulacióncolateral, sin ascitis, RHA 6-8 por cuadrante,timpánico a la percusión,no doloroso a la palpaciónprofunda de epigastrio sin visceromegalias, puñopercusión negativa.

- Piel y faneras: Tez blanca, sin presencia de palidez sintinte ictérico.

- Extremidades: Simétricas, con pulsos periféricospresentes, sin frialdad distal, sin edema.

- Examen neurológico: Sin alteraciones

EXAMENES

Diabetes mellitus tipo 1 debutante

Cetoacidosis diabética

Obesidad grado II

D/C HTA

DIAGNOSTICOS DE INGRESO

Ordenes de ingreso• Ingreso a observación de MI

• NXB

• SV c/4 horas

• O2 en puntas nasales a 3 L por minuto

• Posición semifowler 45 grados

• Balance hídrico por turno

• Medir ingestas y excretas

• Colocar sonda Foley

• Glucometría cada hora

• Exámenes:

Hemograma completo

Química sanguínea: Glucosa, BUN, Creatinina, Electrolitos

Tipo y Rh

EKG

RX PA de Tórax

EGO

• Canalizar 3 vías periféricas:

Vía # 1: Insulina Cristalina 226 UI en 250 cc de suero dextrosado al 5 % a pasar a 10 cc por hora en bomba de infusión

(Calculada a 0.1 UI/kg/día)

Vía # 2: SSN al 0.9% 1000 cc a 300 cc por hora en bomba de infusión

Vía #3: SSN al 0.9% al 0.9% 1000 cc + 60 mEq KCL IV a 46 cc/hora en bomba de infusión

• Vigilar por mareos, nauseas, deshidratación.

• Reportar cambios

07/06/15Vía # 1: Insulina Cristalina 100 UI en 500 cc de suero dextrosado al 5 % a pasar a 50 cc por hora en bomba de infusión ( 10 UI por hora)Vía # 2: SM al 0.45 % 1000 cc IV cada 8 horas

Vía #3: SSN al 0.9% al 0.9% 1000 cc + 120 mEq KCL IV a 83 cc/hora en bomba de infusión

08-05-15

• Traslado a Sala

• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm ( 0.6 UI/KG)

• Insulina cristalina según glucometría

< 140: 0 UI 221-260: 6 UI

141-180: 2 UI 261-300: 8 UI

181-220: 4 UI >300: 10 UI

09-05-15

• Traslado a Sala

• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm

• Insulina cristalina según glucometría

< 140: 0 UI 221-260: 6 UI

141-180: 2 UI 261-300: 8 UI

181-220: 4 UI >300: 10 UI

10-05-15

• Alta médica

• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm

• Consejería sobre estilos de vida saludables

• Cita en un mes

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

DEFINICIÓN

Es la deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina y el incremento de hormonas contra reguladoras que conlleva a:

Hiperglicemia

Acidosis Metabólica

Cetonemia/Cetonuria:

a. Acetona

b. Acetoacetato

c. Hidroxibutarato

GENERALIDADES

No es exclusivo de pacientes con DM1

100,000 hospitalizaciones cada año en EEUU

1,000,000,000 de dolares en costo anuales

Mortalidad < 1% con el manejo adecuado

Puede requerir ingreso a UCI

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN PH ARTERIAL BICARBONATO SÉRICO

CETOACIDOSIS LEVE 7.3-7.2 15-10 mEq/L

CETOACIDOSIS MODERADA 7.2-7.1 5-10 mEq/L

CETOACIDOSIS SEVERA < 7.1 < 5 mEq/L

FACTORES DESENCADENANTES

ADMINISTRACIÓN INADECUADA DE INSULINA

INFECCIONES: NEUMONÍA, ITU, GASTROENTERITIS, SEPTICEMIA

INFARTO: CEREBRAL, CORONARIO, MENSETERICO, PERIFERICO

USO DE DROGAS

EMBARAZO

DESBALANCE HORMONAS CONTRAREGULADORAS

INSULINA

GLUCAGON

CORTISOL

CATECOLAMINAS

H.CRECIMIENTO

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLINICAS

• NAUSEAS

• VÓMITOS

• DOLOR ABDOMINAL

• POLIURIA

• POLIDIPSIA

• DISNEA

EXAMEN FISICO• TAQUICARDIA

• MUCOSAS DESHIDRATADAS

• TAQUIPNEA

• RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL

• ALIENTO A FRUTA

• SENSIBILIDAD ABDOMINAL A LA PALPACIÓN

• LETARGO

• DESORIENTACIÓN

DIAGNOSTICO

• HEMOGRAMA

• GLICEMIA

• CUERPOS CETONICOS

• GASOMETRÍA ARTERIAL

• ELECTROLITOS

• BUN

• CREATININA

FORMULAS IMPORTANTES

HIATO ANIÓNICO = Na – (Cl + HCO3); normal: 12 ± 2 mEq/L.

SODIO CORREGIDO = Na actual + (1,6 x (Glicemia–100) x 0,01)

OSMOLARIDAD: 2 x (Na + K) + ( Glicemia/18) + (BUN/2.8)

DIFERENCIAS ENTRE CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

CETOACIDOSIS ESTADO HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD 300-320 330-380

GLUCOSA (mg/dL) 250-600 600-1200

SODIO (mEq/L) 125-135 135-145

POTASIO NORMAL O AUMENTADO NORMAL

MAGNESIO NORMAL NORMAL

CLORURO NORMAL NORMAL

FOSFATO NORMAL NORMAL

CREATININA LIGERAMENTE ELEVADA MODERAMENTE ELEVADA

CETONAS PLASMATICAS ++++ +/-

BICARBONATO SERICO < 15 mEq/L NORMAL

pH ARTERIAL 6.8-7.3 > 7.3

PCO2 ARTERIAL 20-30 NORMAL

ANIÓN GAP AUMENTADO NORMAL

MANEJO1. CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO: HIPREGLICEMIA, CETONAS SÉRICAS POSITIVAS, ACIDOSISMETBAÓLICA

2. INGRESAR A LA HOSPITAL. SI pH < 7 INGRESAR A UCI

3. VALORAR/MONITOREAR ELECTROLITOS. ESTADO ACIDOBÁSICO, FUNICÓN RENAL

4. REMPLAZAR LÍQUIDOS: 2-3 LITROS DE SSN AL 0.9 DURANTES LAS PRIMERAS 1-3 HORAS(15-20 ML/KG/H): DE MANERA SUBSECUENTE, SOLUCIÓN SALINA AL 0.45% A DOSIS DE250-500 ML/HORA; CAMBIAR A SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% + SOLUCIÓN SALINA AL0.45% A DOSIS DE 150-250 ML/HORA CUANDO LA GLICEMIA SE ENCUENTRE EN 200MMG/DL

5. ADMINISTRAR INSULINA DE ACCIÓN CORTA: BOLO DE 0.1/U/KG Y ACTO SEGUIDO0.1/KG/HORA EN SOLUCIÓN IV CONTINUA; AUMENTATR DE DOS A TRES VECES LA DOSIS SINO HAY REACCIÓN EN PLAZO DE 2-4 HORAS. SI EL K SERICO ES < 3.3 mEq/L, NOADMINISTRAR INSULINA HASTA HABERLO CORREGIDO. SI EL K ES MAYOR ES > 5.2 mEq/LNO SUPLEMENTAR POTASIO HASTA QYE SE ENCUENTRE CORREGIDO

6. VALORAR AL PACIENTE; INVESTIGAR DESENCADENANTE

7. CUANTIFICAR GLICEMIA CADA 1-2 HORA, CUANTIFICAR LOS ELECTROLITOS (ENPARTICULAR POTASIO, BICARBONATO, FOSFATO) Y ANIÓN GAP CADA 4 HORAS

8. VIGILAR LA PA, FC, PULSO, FR, ESTADO MENTAL, INGRESO Y EGRESO DE EXCRETAS CADA1-4 HORAS

9. REEMPLAZAR POTASIO SÉRICO 10 mEq/HORA CUANDO ESTE SEA <5.0 mEq/L O 20-30mEq/L DE LÍQUIDOS DE INFUSIÓN. ADMINISTRAR DE 40-80 mEq/L CUANDO EL K SÉRICOSEA <3.5 mEq/L

10. CONTINUAR MANEJO ANTERIOR HASTA OBTENER GLICEMIA ENTRE 150-250 Y SE HAYARESUELTO LA ACIDOSIS

11. ADMINISTRAR INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA TAN PRONTO EL PACIENTE VUELVAA COMER. PERMITIR LA SUPERPOSICIÓN ENTRE INSULINA IV E INSULINA SUBCUTANEA

COMPLICACIONES

EDEMA CEREBRAL

HIPOCALEMIA

HIPOFOSFATEMIA

ACIDOSIS HIPRECLOREMICA

NECROSIS TUBULAR AGUDA

NECROSIS INTESTINAL

RABDOMIOLISIS

ARRITMIAS

FALLA MULTIORGANICA