Cetoacidosis Diabética.

R2 DRA NOLASCO CERVANTES JEHIELI.

GUIA DE LA PRACTICA CLINICA ADA

CETOACIDOSIS DIABETICA.DEFINCION.TRANSTORNO METABOLICO

DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

AUMENTO DE LAS HORMONAS

CONTRAREGULADORAS.

GLUCAGONCATECOLAMINAS CORTISOL

HORMONA DE CRECIMIENTO

DIEBETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

ESTRÉS CATABOLICO

TRAUMA

CIRUGIA

INFECCIONES

CETOACIDOSIS DIABETICA.DEFINCION.

• PH MENOR 7.3

HIPERGLUCEMIA

AUMENTO DE CUERPOS

CETONICOS

ACIDOSIS METABOLICA

A EXPENSAS DEL HCO3MENOR DE 18mEq /l

CETOACIDOSIS DIABETICA.CAUSAS:

FUNCIONES DE LA INSULINA• Actua en el higado para facilitar la captacion de glucosa y su conversion en glucogeno.

• .

•

Actúa en el hígado para facilitar la captacion de glucosa y su conversion en glucógeno

Inhibe la degradación del glucógeno (glucogenolisis) y suprime la gluconeogénesis

La finalidad de estas acciones es almacenar glucosa en forma de glucogeno.

CETOASIDOSIS DIABETICA.FUNCIONES DE LA INSULINA

INCREMENTA LA LIPOGENESIS EN EL HIGADO Y ADIPOSITOS

PROMUEVE LA PRODUCCION DE TRIGLICERIDOS A PARTIR DE ACIDOS GRASOS LIBRES Y FACILITA EL ALMACENAMIENTO DE GRASA

EL RESULTADO FINAL ES LA CONVERSION DE GLUCOSA EN ENERGIA ALMACENADA EN FORMA DE TRIGLICERIDOS.

LA PERDIDA DE LOS EFECTOS FISIOLOGICOS NORMALES DE LA INSULINA DA POR RESULTADO CATABOLISMO, POR LO QUE SE PRESENTA HIPERGLICEMIA Y CETONEMIA.

LA DEGRADACION DE TRIGLICERIDOS A ACIDOS GRASOS LIBRES Y GLICEROL ES INHIBIDA POR LA INSULINA

FISIOPATOLOGIA• NORMAL

CAPILARES

ALIMENTOS GLUCOSA INSULINA

GLUCOSA

CELULA

ATP

INSULINA

GLUCOLISIS

FISIOPATOLOGIA: HIPERGLICEMIA.DIABETES TIPO 1 O INSULINO DEPENDIENTE DIABETES TIPO 2 O INSULINORESISTENTE.

CELULACELULA

INSULINAINSULINA

GLUCOSA NO SE PRODUCE INSULINA

CAPILARES

CAPILARES

RESISTENCIA A LA INSULINA

RECEPTOR

EL RESULTADO LA HIPERGLICEMIA

FISIOPATOLOGIA. • INHANICION CELULAR

GLUCOSAINSULINA

RESERVAS DE GLUCOSA( GLUCOGENO)

GLUCAGON PARA ROMPER EL GLUCOGENO Y FORMAR GLUCOSA

RESULTADO MAYOR CANTIDAD DE GLUCOSA EN EL TORRENTE SANGUINEO.

FISIOPATOLOGIA: CUERPOS CETONICOS.• LIPIDOS

M. J. Noriega Borge (2000): Principios de Bioquimica. Editorial: Masson

Cuerpos catonices: ácidos orgánicos fuertes que se disocian completamente al PH FISIOLOGICO . Generando

iones hidrogeno

FISIOPATOLOGIA : ACIDOSIS METABOLICA.

Acido Acetoacetico.

Acetona

Acido B hidroxibutirico.

IONES HIDROGENO

PH.

HCO3

F

VASO SANGUINEOH2O CO2

H2CO3

SE ELIMINA

CETOACIDOSIS DIABETICA

• GLUCOSA: CADA VEZ QUE LA GLUCOSA SE ELEVA 100MG/DL

• EL NA DISMINUYE 1.6 mEq/dL.

• DEACUERDO AL GRADO DE HIPERGLICEMIA DEL PACIENTE SE GENERA HIPONATREMIA.

• RIÑON : de forma normal la glucosa se reabsorbe en la nefrona cuando hay hiperglicemia la nefrona permite que se elimine glucosa por la orina para compensar la sobrecarga de glicemia que no es compensada por la insulina.

•

Deshidratación.

CETOACIDOSIS DIABETICA.

Celula

Bomba NA - k ATP asa

Ion hidrogenoH+

Bloquea.

K+ K +K+ K+

K+ K+K+K+K+K+

KKKKK

Mantiene las concentraciones de NA Y K INTRACELULARMENTE.

CUERPOS CETONICOS

ESPACIO INTRAVASCULAR

SE ACUMULA.

NA

KELIMINA

CETOACIDOSIS DIABETICA. CUANDO SE CORRIGE LA CETOACIDOSIS SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA.

Celula

INSULINA INTRODUCE EL K + AL INTERIOR DE LA CELULA .

K+ K +K+ K+

K+ K+K+K+K+K+

KKKKK K+

K+K+

K+

K+ K +K+ K+

K+ K+K+

ESPACIO INTRAVASCULAR

ESPACIO INTRAVASCULAR

DISMINUYE EL K+ SERICO QUE NOS PUEDE GENERAR alteraciones de la

conduccion cardiaca arritmias.

CETOACIDOSIS DIABETICA CLINICA.

cetosis diabética

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CETOACIDOSIS

Parámetro Cetoacidosis diabética leve

Cetoacidosis diabética

Moderado CAD

Cetoacidosis diabética Severa

Glucosa en plasma > 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7,00

Bicarbonato sérico 15-18 mEq / L (15-18 mmol / L)

10-15 mEq / l (10-15 mmol / l)

<10 mEq / L (<10 mmol / L)

Cetonas en la orina Positiva Positiva Positiva

Cetonas en plasma Positiva Positiva Positiva

Osmolaridad sérica efectiva

Variable Variable Variable

Brecha Anionica > 10 > 12 > 12

El estado mental Alerta Alerta / somnolencia

Estupor / estado de coma

CETOACIDOSIS DIABETICA. ESTUDIOS DE LABORATORIO: EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS.

Gases arteriales: en casos de CAD moderada o severa, el pH puede ser menor de 7,2. Los niveles de bicarbonato reflejan el grado de la

acidosis.

Potasio: inicialmente los niveles de potasio son normales o altos a pesar de un considerable déficit del contenido corporal de potasio.Durante las primeras horas de instauradoel tratamiento es mandatario determinar los niveles de potasio en forma horaria.

Glucosa sanguínea: su determinación debe efectuarse con una frecuencia de al menos una vez cada hora.

CETOACIDOSIS DIABETICA. ESTUDIOS DE LABORATORIO.

Fosfato, Calcio y Magnesio: estos electrolitos se ven invariablemente disminuidos, pero carecen de una clara significancia clínica.

Uroanálisis: sirve para descartar la presencia de infección, si se hallan bacterias u hongos se procede con urocultivo. Es un buen indicador de los niveles de cetonas y glucemia del organismo.

Sodio: el sodio se encuentra bajo, debido al efecto dilucional de la hiperglucemia.Hemograma: usualmente se observa leucocitosis, incluso en ausencia de infección.

CETOACIDOSIS DIABETICA.ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN.

• ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOSRadiografía de tórax: es importante para descartar infección respiratoria y para determinar el estado de los pulmones y el tamaño del corazón, entre otras.TAC cerebral: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de edema cerebral .

BH. LEUCOCITOSIS EN EL RANGO DE 10.000 – 15.000 MM3 ES LA REGLA EN CDA Y NO SER INDICATIVO DE PROCESO INFECCIOSO. MAYOR DE 25.OOO DESCARTAR

PROCESO INFECCIOSO.RELACIONADOS CON LOS NIVELES ELEVADOS DE CORTISOL Y NOROEPINEFRINA

CETOACIDOSIS DIABETICA.ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN. • ECTROCARDIOGRAMA

Es importante para la monitoría de los los nivelessanguíneos de potasio.

•

• 1.Cambios característicos de hipokalemia:

• Depresión de segmento ST.

• Onda T plana o bifásica.

• Onda U prominente.

• 2.Cambios característicos de hiperkalemia:

• Ondas T picudas.

• Complejo QRS ancho.

• Desaparición de ondas P

CETOACIDOSIS DIABETICA.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•• Acidosis metabólica de otro origen.

• Cetoacidosis alcoholica.• Acidosis respiratoria.• Asma.• Hipocalemia.• Neumonía.• Intoxicación por salicilatos metanol, etilglicoly paraldehido. Insuficiencia renal cronica..

CETOACIDOSIS DIABETICA .¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DEL MANEJO?

1. Acceso endovenoso periferico del mayor calibre posible .

2. Acceso venoso central o cateter largo periferico.

3. Liquidos y electrolitos.Iniciar reanimacion hidroelectrolitica

CETOACIDOSIS DIABETICA.

Corregir el déficit de volumen dentro de las 24

hrs..

El déficit de insulina..

Manejar la alteracion de potasio serico.

CETOACIDOSIS DIABETICA .CORRECCION DE LIQUIDOS.• Solucion salina al 0.9%hasta mejorar el estado circulatorio

urinario.

• Se infunde a una velocidad de 15-20 ml/kg-1 . H1-1,5 durante la primera hora.

Depende de la hemodinamica, el estado de hidratacion ,los niveles sericos de electrolitos y produccion de orina.

El Nacl al 0.45% infundido a 250-500 ml/h es apropiado si el Sodio serico corregido es normal o elevado .

Nacl al 0.9%es apropiada si el sodio serico es bajo .

CETOACIDOSIS DIABETICA. MANEJAR LA ALTERACION DE

POTASIO SERICO.

• La disminucion del PH en 0.01 se refleja con elevacion de k serico en 0.5mEq/l, asi la correcion de ph lo disminuira en la misma proporcion .

• Seguido de la rehidratacion se recomienda la reposicion de K por via intravenosa. Cuando se reportan menores de 5.2 mEq/l.

Nivel de potasio Recomendación <3,3 mEq/L Administrar potasio 20-30 mEq/hora

hasta que el nivel ≥ 3,3 mEq/L 3.3-5.0 mEq/L 20-30 mEq de potasio en cada litro de

líquido por vía IV para mantener serico en 4.5 mEq/L

≥ 5,2 mEq/L No dar suplemento de potasio. Revisar nivel cada 2 horas

CETOACIDOSIS DIABETICA.DEFICIT DE INSULINA.

• Para evitar complicaciones osmolares o de hipoglucemia de recomienda disminuir la concentracion de glucosa con un maximo de 50-70 mg/dl/hr.

• .

Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora hasta lograr 250 mg/dL, menor a esto la dosis es de 0.05 UI/kg cada 1 a 2 horas.

Continuar hasta normalizar la glucemia , la brecha anionica y la cetonemia

• GRACIAS.