Mercedes Pardo Vega MDResidente de primer año

Medicina InternaUniversidad del Sinú

SESIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nombre: M.A.RSexo: FemeninoEdad: 50 añosNatural de: Cartagena

Residente en: Cartagena

Ocupación: Ama de casa

Escolaridad: Bachiller

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casada

Ingreso: 08 Octubre 2013

Egreso: 25 Octubre 2013

Fuente de información: Paciente y sobrina

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

“ Disnea y abscesos múltiples”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por presencia de múltiples lesiones tipo pápulo- máculas pruriginosas generalizadas, algunas de las cuales se tornan induradas a nivel de región torácica anterior y posterior, región lumbar y glúteo derecho, asociadas a eritema, calor y dolor perilesionales, sin secreción activa, adicionalmente ha presentado sensación de fiebre no cuantificada intermitente, posterior a la aparición de las lesiones cutáneas descritas y deterioro del estado general con dificultad respiratoria no relacionada con esfuerzos de curso insidioso, motivo por el que decide consultar.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 3 años, Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años

• FARMACOLÓGICOS:Insulina Detemir 18 uds SC a las 9am

y a las 9pm, Insulina Aspart 6 uds SC antes de cada comida, Losartan 50mg cada 24 horas.

• ALÉRGICOS: Negativos

• HOSPITALIZACIONES: Julio/13 por Infección de tejidos blandos manejada con Piperacilina Tazobactam + Clindamicina IV durante 10 dias.

• HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega exposición a combustión de biomasa, niega consumo de alcohol.

• QUIRÚRGICOS: Negativos

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre con hipertensión arterial y diabetes mellitus.

VI. REVISION POR SISTEMAS

Refiere erupción cutánea de 4 meses de evolución pruriginosa, generalizada, además manifiesta astenia, adinamia, hiporexia.

VII. EXÁMEN FÍSICO• APARIENCIA: Paciente con aspecto de enfermedad

crónica, somnolienta, en mal estado general y músculonutricional.

TA 100/70 mm hg

FC124 x min

FR24 x min

T36,2°C

PESO : 40 KgTALLA:

1.56 CMIMC : 16.5

• CABEZA Y ORL : Mucosas secas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, No se observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal.

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.

• TÓRAX: Simétrico, expansible, sin tirajes. Sonoridad normal a la percusión. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en ambos hemitórax, sin presencia de matidez..

• ABDOMEN: Peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, blando, depresible, no hay dolor a la palpación, no masas no megalias.

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2 segundos, sin edemas.

• Genitourinario: genitales externos normoconfigurados.

• SNC: Somnolienta, orientada en 3 esferas, memoria conservada, sin signos meníngeos, pares craneales normales, sin déficit motor o sensitivo aparente.

• Piel: Lesiones tipo pápulo-máculas eritematosas generalizadas, con estigmas de rascado, algunas con costra melicérica. Presenta múltiples lesiones induradas, distribuidas así: a nivel del tórax #2, la mayor mide 3 x 3 cms a nivel de región anterior derecha y la menor mide 2 x 2 cms a nivel de región dorsal izquierda. Presenta 1 lesión indurada de 15x15 cms en región lumbar derecha y otra de 5 x 5 cms a nivel de región lumbar izquierda, otra más a nivel del glúteo derecho de 2 x 2 cms, todas con eritema, calor y dolor perilesionales, sin secreción activa.

LABORATORIOS DE INGRESO (08OCT/13)

PRUEBA RESULTADO

GLICEMIA 410.1

NITROGENO UREICO 22.6

CREATININA EN SUERO 1.14

SODIO 136.1

POTASIO EN SUERO 3.54

CLORO 101

CPK 24.4

TROPONINA I Cuantitativa 0.009

RECUENTO DE ROJOS 5.36

HEMOGLOBINA 13.3

HEMATOCRITO 41.3

RECUENTO DE PLAQUETAS 487

PRUEBA RESULTADORECUENTO DE BLANCOS 30.9

DIFERENCIAL MANUAL

Neutrófilos 78%Linfocitos 7%Monocitos 5%Cayados 10%

TIEMPO DE PROTROMBINA 8.55

INDICE NACIONAL NORMALIZADO-INR

0.9029527

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

27.5

GASES ARTERIALES

pH 7.087PCO2 10.8 mmHgPO2 154 mmHgHCO3 3.3 mmol/LBEb -24.4 mmol/L%sO2c 98.5 %

COLOR AMARILLO

ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO

PH 5.5

DENSIDAD 1010

PROTEINURIA NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

LEUCOCITOS NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

GLUCOSA EN ORINA 2000

CUERPOS CETONICOS 60

UROBILINOGENO NORMAL

BILIRRUBINA NEGATIVO

SEDIMENTO URINARIO

Células Epiteliales: 3/5 x campoBacterias: ESCASAS

Leucocitos: 3/5 x campoMoco: +

RADIOGRAFIA DE TORAX

E K G

INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNASe trata de paciente femenina , quien se encuentra en mal estado general y músculonutricional, con aspecto de enfermedad crónica, cursando con sepsis de tejidos blandos y cetoacidosis diabética severa, con osmolaridad calculada de 308. Se considera traslado a cuidados intensivos, se ordena hidratación con cristaloides, antibioticoterapia empírica biconjungada, infusión de insulina y de katrol con vigilancia estricta de potasio sérico. Se solicita gasometría arterial control para definir corrección de bicarbonato posterior a la hidratación. Se encuentra pendiente valoración por cirugía general para drenaje de abscesos. Se explica a familiares la situación actual de la paciente la cual es crítica. Pronóstico sujeto a evolución.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Estado hiperglicémico tipo Cetoacidosis diabética severa.2. Sepsis de tejidos blandos secundario a:a. Abscesos cutáneos.b. Piodermitis.3. Diabetes mellitus descompensada.4. Hipertensión arterial riesgo C.5. Desnutrición proteicocalórica severa.

ÓRDENES MÉDICAS

1. Hospitalizar en Unidad de cuidados intensivos2. Nada via oral hasta nueva orden3. SS al 0.9% 1000cc IV ahora y continuar con

500cc de SSN al 0.9% + 1 ampolla de Katrol pasar IV a razón de 120cc IV cada hora

4. Insulina cristalina 5uds IV ahora 5. Insulina cristalina 100uds+100cc de SSN al

0.9%, pasar a razón de 5cc IV cada hora, avisar cuando glicemia sea menor de 300mg/dl

6. DAD al 10% 500cc, administrar IV a razón de 30cc/hora si glicemia es menor de 200mg/dl

7. Vancomicina 1gr IV cada 12 horas8. Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV cada 6 horas

9. HBPM 40mg SC cada 24 horas10. Ranitidina 50mg IV cada 8 horas11. Pendiente valoración por cirugía general12. Monitoreo hemodinámico continuo 13. Glucometría cada hora14. S/S: Hemocultivos #315. S/S: gasometría cada 3 horas, parcial de

orina. Realizar ionograma control cada 2 horas

16. Monitoreo hemodinámico continuo no invasivo

17. Revaloración por médico de turno según evolución18. Avisar cambios

NOTA DE INGRESO A UCI (08OCT/13)

PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, QUIEN INGRESA EN EL CURSO DE DESCOMPENSACIÓN AGUDA DE LA DIABETES AL PRESENTAR CETOACIDOSIS DIABÉTICA DESENCADENADA POR PROCESO INFECCIOSO SEVERO DE TEJIDOS BLANDOS. ACTUALMENTE INGRESA CON MUY MAL CONTROL METABÓLICO CON TRASTORNO ÁCIDO BASE SEVERO AL PRESENTAR ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA CON BICARBONATO EN 6.6 A PESAR DE FLUIDOTERAPIA, RECIBE INSULINOTERAPIA INDICÁNDOSE USO DE SOLUCIÓN BICARBONATADA EN BOLO MAS INFUSIÓN CONTINUA, SE INDICA USO DE INSULINA EN INFUSIÓN GUÍADOS POR GLUCOMETRÍA HORARIA, DEBIDO A REQUERIMIENTO DE MÚLTIPLES INFUSIONES Y NECESIDAD DE MONITORIZAR PRESIONES VENOSAS CENTRALES SE AVANZA CATÉTER VENOSO CENTRAL YUGULAR DERECHO DEBIDO A LESIONES CUTÁNEAS EN TÓRAX. SE CONTINÚA IGUAL ESQUEMA ANTIMICROBIANO DE AMPLIA COBERTURA A ESPERA DE TIPIFICACIÓN DE GERMEN MEDIANTE HEMOCULTIVOS. PACIENTE CONTINÚA MANEJO, MONITOREO Y SOPORTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEBIDO A ALTO RIESGO DE MUERTE POR DESCOMPENSACIÓN DE ORDEN HEMODINÁMICO Y METABÓLICO.

INTERCONSULTA POR INFECTOLOGÍA (09 OCT/13)

PACIENTE DE 50 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS INSULINORREQUIRIENTE QUIEN INGRESA A LA URGENCIA POR LA PRESENCIA DE MÚLTIPLES LESIONES ABCEDADAS EN REGIÓN POSTERIOR Y GLÚTEA DE UN MES DE EVOLUCIÓN ASOCIADAS A DETERIORO DEL SENSORIO, EVIDENCIANDO ESTADO HIPERGLICÉMICO (CETOACIDOSIS DIABÉTICA) DESENCADENADA POR SEPSIS DE ORIGEN DE TEJIDOS BLANDOS,POR LO QUE SE INICIÓ TRATAMIENTO CON VANCOMICINA Y PIPERACILINA/TAZOBACTAM, SE REALIZA DRENAJE DE UNO DE LOS ABSCESOS CUYA MUESTRA SE ENVÍA PARA ESTUDIO POR PARTE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA, ESTAMOS DE ACUERDO CON TERAPIA ANTIBIÓTICA INSTAURADA, A LA ESPERA DE CULTIVOS Y ATENTOS A EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE.

PACIENTE CRÍTICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN CONTEXTO DE CRISIS HIPERGLICÉMICA CON TRASTORNO ÁCIDO BASE SEVERO, Y SEPSIS SEVERA DE FOCO EN PIEL, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE EN EL MOMENTO SIN REQUERIR SOPORTE VASOACTIVO, TENDENCIA A LA TAQUICARDIA, BUENA MECÁNICA VENTILATORIA, ADECUADOS ÍNDICES DE OXIGENACIÓN, DIURESIS EN PAÑAL ESCASA, MEJOR CONTROL METABÓLICO RECIBIENDO INFUSIÓN DE INSULINA, CON GLUCOMETRÍAS MENORES A 200 POR LO QUE RECIBE INFUSIÓN DE DEXTROSADOS Y ADEMÁS REPOSICIÓN DE POTASIO, AFEBRIL. PARACLÍNICOS MUESTRAN AZOADOS EN RANGO NORMAL, HIPOKALEMIA LEVE, LEUCOCITOSIS SEVERA CON NEUTROFILIA SIN COAGULOPATÍA. GASES ARTERIALES CON CORRECCIÓN DE ACIDOSIS, SIN HIPERLACTATEMIA. SE INICIA VIA ORAL Y ESQUEMA BASAL CON DETERMIR A 0.5UI/KG. SE SUSPENDE INFUSIÓN DE INSULINA Y BICARBONATO, DATOS DE SIRS EN MODULACIÓN. CONTINUAMOS IGUAL ESQUEMA ANTIBIÓTICO. SE SOLICITA VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL PARA DRENAJE DE ABSCESO, EL CUAL NO SE HA REALIZADO. POLICULTIVOS PENDIENTES. POR BOLO VESICAL Y ALTOS REQUERIMIENTOS DE CRISTALOIDES Y NECESIDAD DE CUANTIFICAR DIURESIS, SE ORDENA COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL. PACIENTE DEBE CONTINUAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR NECESIDAD DE MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO ANTE RIESGO DE DETERIORO. PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.

EVOLUCIÓN UCI (09 OCT/13)

LABORATORIOS 09 OCT/13

.

GLICEMIA 275.8

NITROGENO UREICO 27.3

CREATININA EN SUERO 0.99

SODIO 143.9

POTASIO EN SUERO 3.11

CLORO 113.2

RECUENTO DE ROJOS 3.96

HEMOGLOBINA 10.1

HEMATOCRITO 29.8

RECUENTO DE PLAQUETAS 402

RECUENTO DE BLANCOS 22.4

DIFERENCIAL MANUALNeutrófilos 94%

Linfocitos 3%Monocitos 3%

TIEMPO DE PROTROMBINA 8.7

INDICE NACIONAL NORMALIZADO-INR

0.8588194

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

24.9

INTERCONSULTA POR CIRUGÍA (10 OCT/13)

PACIENTE CRÍTICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, BAJO MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO QUIEN ES VALORADA POR CIRUGÍA GENERAL, SE OBSERVAN ABSCESOS EN LA REGIÓN POSTERIOR DEL TÓRAX, REGIÓN LUMBAR Y GLÚTEOS. PRESENTA ABSCESO DE +/-15X15CM EN REGIÓN LUMBAR CON ZONAS FLUCTUANTES POR LO CUAL SE REALIZA PUNCIÓN Y DRENAJE DE UNO DE LOS ABSCESOS , CON DRENAJE DE 5 CC DE LÍQUIDO PURULENTO. SE ORDENA ESTUDIO DE LÍQUIDO EXTRAÍDO Y SE CIERRA INTERCONSULTA POR CIRUGÍA GENERAL.

EVOLUCIÓN UCI (10 OCT/13)TA: 141/88/112 mmHg; FC: 80LPM; FR: 23 RPM; T: 37.2 ºC SATO2:98% GLUCOMETRÍA: 235MG/DL. PACIENTE CRÍTICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, BAJO MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO Y RECIBIENDO INFUSIÓN DE INSULINA POR CRISIS HIPERGLICÉMICA SEVERA, CIFRAS TENSIONALES CON TENDENCIA A HIPERTENSIÓN, POR LO QUE SE INICIAN ANTIHIPERTENSIVOS ORALES, BUENA MECÁNICA VENTILATORIA, ADECUADOS ÍNDICES DE OXIGENACIÓN, DIURESIS ADECUADA, AFEBRIL. CONTINUAMOS ESQUEMA BASAL SEGÚN GLUCOMETRÍAS Y SE SOLICITA CONTROL GASOMÉTRICO, DATOS DE SIRS EN MODULACIÓN, RECIBE TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA, PENDIENTE POLICULTIVOS. PACIENTE CONTINÚA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS BAJO MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO ANTE ALTO RIESGO DE DETERIORO HEMODINÁMICO Y FALLA VENTILATORIA. PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN. FAMILIARES INFORMADOS.

ÓRDENES MÉDICAS UCI (10 OCT/13)1. CONTINÚA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS2. MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO3. VIA ORAL SEGÚN TOLERANCIA 4. SSN AL 0.9 500CC DE SSN AL 0.9% + 1 AMPOLLA DE KATROL PASAR IV A

RAZÓN DE 120CC /HORA5. INSULINA DETEMIR 16 UI SC A LAS 8AM Y 10 UDS SC A LAS 8PM 6. PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4.5GR IV CADA 6 HORAS FI: 08/10/20137. VANCOMICINA 1GR IV CADA 12 HORAS FI: 08/10/20138. HBPM 40MG SC CADA 24 HORAS9. RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS10. LOSARTAN 100 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS11. AMLODIPINO 10 MG CAD 12 HORAS 12. MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO13. GLUCOMETRÍA CADA HORA14. P/ HEMOCULTIVOS #315. CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRASLADO A CUIDADOS INTERMEDIOS ( 11 OCT/13)

PACIENTE CON MEJORÍA DE SU CONDICIÓN GENERAL, QUIEN CURSA CON PROCESO INFECCIOSO SEVERO DE TEJIDOS BLANDOS DADO POR MÚLTIPLES LESIONES EN PIEL, CON DOS LESIONES ABSCEDADAS EN ESPALDA Y GLÚTEO, RECIBIENDO TERAPIA ANTIMICROBIANA DE AMPLIA COBERTURA ORIENTADA DE MANERA EMPÍRICA Y PRELIMINAR DE CULTIVOS CON REPORTE DE COCOS GRAM POSITIVOS. ACTUALMENTE CON ACEPTABLE CONTROL METABÓLICO, MEJORÍA DE CONTROL DEL MEDIO INTERNO CON RESOLUCIÓN DE ACIDOSIS METABÓLICA, CIFRAS TENSIONALES EN METAS SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, FRECUENCIA CARDIACA EN METAS. LEUCOCITOSIS EN DESCENSO SIN EPISODIOS FEBRILES. SE ORDENA TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS PARA CONTINUAR MANEJO MÉDICO INSTAURADO.

CULTIVO DE SECRESIÓN DE ABSCESO (12 OCT/13)

Tipo de Muestra: ABSCESOComentario: Abundante crecimientoMicroorganismo : Staphylococcus hyicus

Amp/Sulbactam >16/8 RAmpicilina >8 BLAC Amox/A Clav >4/2 R Clindamicina <=0.5 S Cefazolina >16 R Ciprofloxacina <=1 S Daptomicina 1 S Eritromicina >4 R Gentamicina <=4 S Inducción Clindamicina <=4/0.5 NEG Levofloxacina <=1 S

Moxifloxacina <=0.5 S Oxacilina >2 R Penicilina >8 BLAC Rifampicina >2 R Synercid <=1 S Trimet/Sulfa <=0.5/9.5 S Tetraciclina <=4 S Vancomicina 2 SLinezolid 2 S

HEMOCULTIVOS(13 OCT/13)Tipo de Muestra: SANGREComentario: Positivo después de 33 horas de incubaciónMicroorganismo : Staphylococcus hyicus

Amp/Sulbactam 16/8 RAmpicilina >8 BLAC Amox/A Clav >4/2 R Clindamicina <=0.5 S Cefazolina >16 R Ciprofloxacina <=1 S Daptomicina 1 S Eritromicina <=0.5 S Gentamicina <=4 S

HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO Tipo de Muestra: SANGRE NEGATIVO A LOS 5 DIAS HEMOCULTIVO No. 3 AEROBIO Tipo de Muestra: SANGRE(Retrocultivo): NEGATIVO A LOS 5 DIAS

Oxacilina >2 R Penicilina >8 BLAC Rifampicina >2 R Synercid <=1 S Trimet/Sulfa <=0.5/9.5 S Tetraciclina <=4 S Vancomicina 2 SLinezolid 2 S Moxifloxacina <=0.5 S Levofloxacina <=1 S

REVALORACIÓN POR INFECTOLOGÍA (15 OCT/13)

PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO DE INFECTOLOGÍA QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA POR SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS ASOCIADO A ESTADO HIPERGLICÉMICO TIPO CETOACIDOSIS DIABÉTICA RESUELTA, A QUIEN SE LE INICIÓ TERAPIA ANTIBIÓTICA CON PIPERACILINA/TAZOBACTAM Y VANCOMICINA, POSTERIORMENTE AISLÁNDOSE Staphylococcus hyicus CON MIC ELEVADO PARA VANCOMICINA POR LO QUE DECIDE INICIAR CLINDAMICINA Y TRIMETROPRIM SULFA, SUSPENDER VANCOMICINA Y PIPERACILINA/TAZOBACTAM, PACIENTE SIN VARIABLES ACTIVAS DE SIRS, AFEBRIL, CON DRENAJE ESPONTÁNEO DE ABSCESO, SE SUGIERE ANTIBIOTICOTERAPIA BICONJUGADA DURANTE 21 DIAS, SI HAY ADECUADA RESPUESTA AL ESQUEMA INSTAURADO, 10 DIAS DE LOS 21 ESTIPULADOS DEBEN SER CON CLINDAMICINA ENDOVENOSA.

TRASLADO A SALA GENERAL (16OCT/13)

PACIENTE CON ESTANCIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS, CON MEJORÍA CLÍNICA Y PARACLÍNICA, CON MANEJO DE BUENOS SIGNOS VITALES, CON TENSIONES ARTERIALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, BUEN CONTROL METABÓLICO, CURSANDO CON MEJORIA CLÍNICA DE ABSCESOS EN REGIÓN DORSAL, POR CULTIVOS SE DECIDE ROTAR DE ESQUEMA ANTIBIÓTICO (CLINDAMICINA + TRIMETOPRIM SULFA) Y SOLICITAR INTERCONSULTA POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PARA NUEVO DRENAJE DE ABSCESOS. SE DECIDE TRASLADO A SALA GENERAL PARA CONTINUAR MANEJO ANTIBIÓTICO.

SEGUIMIENTO DE GLUCOMETRÍAS EN SALA GENERAL

GLUCOMETRÍAS

(21/10/13) 06:00AM: 344 ; 11:30AM: 240(20/10/13) 06:00AM: 408 ; 11:30AM: 452 ; 17:30HS: 306 ; 21:00HR: 347(19/10/13) 06:00AM: 61 ; 11:30AM: 236 ; 17:30HS: 200 ; 21:00HR: 140(18/10/13) 06:00AM: 190 ; 11:30AM: 150 ; 17:30HR: 173 ; 21:00HR: 274(17/10/13) 06:00AM: 125 ; 11:30AM: 227 ; 17:30HR: 349 ; 21:00HR: 437

SE REALIZA AJUSTE DE INSULINOTERAPIA ORDENANDO SUSPENDER INSULINA DETEMIR Y SE INICIA INSULINA GLARGINA 23 UI SC A LAS 9 PM E INSULINA CRISTALINA 5 UI SC PREDESAYUNO, 5 UI SC PREALMUERZO, 5 UI SC PRECENA

ALTA MÉDICA (25 OCT/13)

- DIETA HIPOSÓDICA, HIPOGLÚCIDA- INSULINA GLARGINA 25 UI SC 9 PM- INSULINA CRISTALINA 5 UI SC PREDESAYUNO, 5 UI SC PREALMUERZO, 5 UI SC PRECENA- LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS- AMLODIPINO 5 MG VO CADA 12 HORAS- OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS- TRIMETOPRIM SULFA TAB 160/800MG VO CADA 12 HORAS POR 11 DIAS- CLINDAMICINA CAPS 300MG VO CADA 8 HORAS POR 11 DIAS - HEMOGRAMA CONTROL AMBULATORIO- GLICEMIA EN AYUNAS Y DOS HORAS POSTDESAYUNO AMBULATORIO- CITA CONTROL CON MEDICINA INTERNA EN 10 DIAS