Hospital Ángeles del Pedregal

Ficha de identificaciónNombre: VPAEdad: 37 añosGénero: femenino

Antecedentes

AHF: Abuela paterna demencia.

APNP: Negativos.

APP: Hepatitis viral a los 7 años de

edad. 2000 - reconstrucción anal por

parto. 2006 - cirugía refractaria hace 3

años. 2007 - luxación cervical C4 – C5.

Antecedentes

APP: 2007 – 2009 criterios para

BIS.2008 – 2009 criterios de

distimia.En ese periodo utiliza

escitalopram 10 mgs y clonazepam.

Antecedentes

AGO:Menarca 10 años.G2 P2 C0 A0.

Tratamiento anticonceptivo :2006 – 2009 - Evra

(norelgestromina/etinilestradiol).2006 – 2005 - Gynovin (gestodeno-etinilestradiol). 2002 – 2006 - Diane (acetato de ciproterona).

Padecimiento actual

Inicia el día dos de mayo refiriendo cefalea frontal, sin irradiación característica e intensidad (2 de 10).

Se le indica ibuprofeno 400 mgs cada 12 horas, observándose ligera mejoría por espacio de 2 hrs únicamente. Por ello se agregaron 5 mgs de diazepam cada 12 horas consiguiendo disminuir el dolor, sin terminar de mitigar una molestia discreta durante los siguientes cuatro días.

Fue posible lograr el sueño utilizando dosis bajas de clonazepam.

Padecimiento actual

El día 06 de mayo se realiza tomografía de cráneo que no mostró anormalidades y de senos paranasales con datos sugerentes de proceso crónico frontal y etmoidal derecho.

Biometría hematica y perfil tiroideo sin alteraciones.

Continúa con mismo tratamiento sin mejoría ni datos de mayor intensidad. No hay datos a la exploración neurologica.

Padecimiento actual

Por evolución tórpida el 10 de mayo se cita en el departamento de urgencias y es valorada por Neurología.

No se encuentra ninguna alteración a la exploración clínica neurológica por lo que se confirma el diagnóstico de cefalea vascular, indicando amitriptilina 50 mgs cada noche egresando a su domicilio.

Padecimiento actual

A pesar del cambio farmacológico no existió mejoria por lo que, se ingresa el día 12 de mayo para su estudio realizándosele su primera resonancia, y venoresonancia el día 13.

Iniciamos fraxiheparina e impregnamos acenocumarina.

Plan:

Es egresada del hospital el día 16 de Mayo con con el siguiente tratamiento:

- Sintrom ½ al día - Anapsique ½ por la noche. Mayo 21

- Anapsique ¼ de tableta por la noche,

- Sintrom una tableta diario, excepto martes y jueves media tableta.

Plan:

Mayo 21

- Anapsique ¼ de tableta por la noche,

- Sintrom una tableta diario, excepto martes y jueves media tableta.

Exámenes de laboratorio:

Mayo 13 del 2009.

Fibrinogeno Claus 379 mg/dl (200-400)

Dímero D 649 ng/ml (<45-500)

Proteína C funcional 171 (60-137)

Proteina S 67.9 (70-122)

Antitrombina III funcional 123 (80–120)

Exámenes de laboratorio:

Mayo 16 del 2009.

Tiempo de protrombina testigo 12.3 segundos

Tiempo de protrombina paciente 18.50 segundos.

Porciento de actividad paciente 46% INR Paciente 1.76

Exámenes de laboratorio:

Mayo 21 del 2009.Tiempo de protrombina testigo 12.3

segundos Tiempo de protrombina paciente 21.10

segundos. Porciento de actividad paciente 37%

INR Paciente 2.12

Exámenes de laboratorio:

Junio 6 del 2009.

Tiempo de protrombina testigo 12.3 segundos

Tiempo de protrombina paciente 19.20 segundos.

Porciento de actividad paciente 43% INR Paciente 1.86

Primer Estudio

Segundo Estudio

Hallazgos

Se observa hiperintensidad de las venas cerebrales internas y seno recto en las secuencias de FLAIR y de T1 y del seno transverso en el primer estudio y en el segundo estudio persistió la hiperintensidad de las venas cerebrales internas y del seno recto pero desapareción la del seno transverso izquierdo.

Venorresonancia no se vio las venas cerebrales internas, la gran vena de Galeno, el seno recto , el seno transverso, el seno sigmoides, ni el golfo de la yugular de lado izquierdo.