¿QUÉ DICE EL PAPPS?

ACTUALIZACIÓN 2014 DEL PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

RAFAEL ELECTO MARTÍNEZ BELLÓ (R4 MFyC – EAP JESÚS MARÍN)

MARIO SOLER TORROJA (MFyC – EAP JESÚS MARÍN)

INDICE

1. Recomendaciones preventivas cardiovasculares

2. Recomendaciones sobre estilos de vida

3. Recomendaciones de prevención del cáncer

4. Prevención de las enfermedades infecciosas

5. Recomendaciones para la prevención de los trastornos de salud mental en atención primaria

6. Actividades preventivas en los mayores

7. Actividades preventivas en la mujer

8. Programa de la infancia y la adolescencia

CASO CLÍNICO

• Varón de 45 años sin antecedentes de interés que solicita una analítica de «control», está principalmente preocupado por si tiene el colesterol elevado ya que ha visto en la televisión a «Vicente del Bosque» diciendo que tener el CT > 200 es un riesgo para la salud.

• También nos comenta que tiene un amigo de su edad al que le han diagnosticado «azúcar» en una analítica de la empresa, «estaba tan bien, no se notaba nada, y mire»

• Vemos en la historia que tiene una analítica previa de hace un año rigurosamente normal

• ¿Qué actitud tomaríamos?, ¿solicitamos la analítica?, ¿esperamos?, de pedirla, ¿qué parámetros marcaríamos?

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR:

DISLIPEMIA• Periodicidad recomendada

• No hay evidencia para establecer un rango de edad y una periodicidad determinada en población sana

• Actitud más razonable es incluirla en cualquier análisis de sangre solicitado al paciente

• Con una periodicidad mínima de 4 años

• La prueba de cribado recomendado es el CT y el cHDL (permite calcular mejor el RCV)

• Como recomendación dietética se aconseja modificar la composición de la grasa en la dieta (saturada insaturada), por contra de la recomendación habitual de disminuir la cantidad total

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR:

DISLIPEMIA• Estatinas mayor evidencia en la reducción de la ECV

y los fármacos que se deben utilizar para el tratamiento de la dislipemia

• Se recomienda en los grupos con mayor RCV (ECV, DM, riesgo alto mediante tablas o cLDL elevado)

• El resto de fármacos se reservan si existe intolerancia

• El efecto de añadir un segundo hipolipemiante tiene beneficios escasos o nulos

• No se dispone de suficiente evidencia para establecer un objetivo terapéutico de cLDL

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR: DIABETES TIPO 2

• Periodicidad• No hay evidencias para establecer una recomendación• La glucemia suele añadirse a cualquier análisis que se solicita• Periodicidad mínima de 4 años

• La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal (GB)

• La HbA1c es una prueba tan útil como la GB para el diagnóstico y mejor para el control del diabético

• Las intervenciones en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física moderada-intensa) y, en menor medida, la metformina, previenen o retrasan la incidencia de diabetes

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR: DIABETES TIPO 2

• Las evidencias de los ADO para reducir la ECV son escasas

• La metformina es el fármaco que lo ha demostrado (UKPDS), también pioglitazona (riesgo de IC), insulina e IDPP-4 efecto neutro y no se dispone de datos suficientes sobre las sulfonilureas

• Se desconoce la repercusión sobre la ECV de los receptores de GLP-1 y de los transportadores sodio-glucosa 2 del riñón

• Elección metformina (todos en el segundo escalón)

• Grado de control• Control habitual (HbA1c <8%) • Control intensivo (HbA1c <7%) Casos de microangiopatía

CASO CLÍNICO

• Varón de 65 años, procedente de otro centro de salud, acude a nuestra consulta para solicitar la «prueba de la próstata», que su anterior médico le hacía todos los años, porque «ya toca»

• No presenta antecedentes de interés y vemos en la historia que todas las analíticas de los últimos diez años figura el PSA, siempre en límites normales

• ¿Qué hacemos?, ¿seguimos la costumbre de su anterior médico y solicitamos nuevamente el PSA?

PREVENCIÓN DEL CÁNCER: CÁNCER DE PRÓSTATA

• Desde la década de los noventa, el PSA se ha utilizado como prueba de cribado en varones asintomáticos, a días de hoy la relación beneficio riesgo no está claramente establecida

• Cochrane El cribado detecta más cánceres de próstata y en estadios más precoces, sin impacto sobre la mortalidad, sin embargo se asocia con efectos adversos relacionados con las pruebas de cribado, con el sobrediagnóstico y el tratamiento

• La determinación de PSA no debe recomendarse como prueba de cribado en población asintomática (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra), a menos que el individuo entienda el verdadero significado del PSA y tome una decisión personal de acuerdo a sus preferencias

CASO CLÍNICO• Mujer de 50 años que acude a nuestra consulta con una

carta del «programa para la prevención del cáncer de mama en la Región de Murcia»

• En la misma se cita a la paciente para la realización de una mamografía

• La mujer está preocupada porque a su hermana le detectaron «algo» en la mamografía y luego le tuvieron que hacer una biopsia que resulto normal, «gracias a Dios, pero no vea usted el susto»

• La paciente nos pregunta si sería necesario hacerse la prueba, ya que no le gustaría pasar por lo mismo que su hermana

• ¿Qué hacemos?, ¿le recomendamos la mamografía?

PREVENCIÓN DEL CÁNCER: CÁNCER DE MAMA

• La detección precoz sigue siendo la piedra angular del control

• En España carácter poblacional (50-69 años)

• Tema controvertido• Reduce la mortalidad por cáncer de mama y conlleva un riesgo de

sobrediagnóstico y sobretratamiento• Dudas sobre la verdadera tasa de reducción y sobrediagnóstico• Dudas sobre en que medida la reducción es por el cribado o por

las mejores en el tratamiento

• Las actuales estrategias no discriminan en función del riesgo, dado que el balance beneficio-riesgo difiere según el riesgo basal, la mamografía de cribado debería individualizarse

PREVENCIÓN DEL CÁNCER: CÁNCER DE MAMA

• USPSTF y la CTF han reducido la fuerza de las recomendaciones

• Numerosas sociedades recomiendan cribado anual en > 40 años

• Los profesionales de AP deben proporcionar información objetiva que permita a la mujer tomar su propia decisión, debiendo evaluar además el riesgo en función de la historia personal y familiar

• RECOMENDACIONES PAPPS 2014• No recomendar [40-49] moderada, débil en contra• Recomendar [50-69] cada 2 años moderada, débil a favor• Recomendar [70-74] cada 2 años baja, débil a favor

CASO CLÍNICO

• Mujer de 66 años que acude a nuestra consulta para solicitar citología de cribado de cáncer de cérvix, «hace más de 3 años que no me hago una»

• Preguntamos sobre contactos sexuales y nos cuenta que está casada desde hace 40 años, «comenzamos a salir en el instituto, eran otros tiempos»

• En su historia clínica figuran dos citologías anteriores dentro del límite de la normalidad

• ¿Estaría indicada una nueva citología en esta paciente?

PREVENCIÓN DEL CÁNCER: CÁNCER DE CÉRVIX

• España actividades de cribado tipo oportunista con protocolos muy heterogéneos según comunidad

• Población objetivo Mujeres asintomáticas, sexualmente activas, con edades entre 25 y 65 años citología cervical cada 3-5 años

• Red de Programas de Cribado del Cáncer transición hacia programas poblacionales organizados

• La citología cervical reducción de la mortalidad

• Sensibilidad 47-62% y especificidad 90%

• La detección del VPH podría tener utilidad en el cribado en > 35 años

PREVENCIÓN DEL CÁNCER: CÁNCER DE CÉRVIX

• RECOMENDACIONES PAPPS 2014• Los profesionales de AP deben proporcionar consejo sobre

protección en las relaciones sexuales (moderada, fuerte a favor)

• Asintomáticas 25-35 citología cada 3 años (alta, fuerte a favor)

• El cribado mediante VPH en > 35 años alarga el intervalo de cribado a 5 años (alta, fuerte a favor)

• < 35 años no se recomienda detección VPH (alta, fuerte a favor)

• No se recomienda cribado en mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni en mujeres con histerectomía

PREVENCIÓN DEL CÁNCER: CÁNCER DE CÉRVIX

CASO CLÍNICO

• Mujer de 27 años, embarazada de 8 semanas, que acude a consulta por primera vez para iniciar el control del embarazo

• Ha sido valorada por una ginecóloga «amiga» que le ha recomendando iniciar tratamiento con «Yodocefol»® (yoduro potásico + ácido fólico + vitamina B12) durante todo el embarazo

• Está preocupada porque una amiga le ha dicho que al estar embarazada debe llevar «mucho cuidado con los alimentos», especialmente con el jamón serrano

• ¿El tratamiento indicado por la ginecóloga es correcto?, ¿habría que mantenerlo durante todo el embarazo?, y sobre el jamón, ¿qué le decimos a nuestra paciente?

ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER: EMBARAZO

• La realización se serología de toxoplasma es controvertida al inicio del embarazo balance beneficio riesgo es (-) por la baja incidencia de la enfermedad y la teratogenicidad del tratamiento

• Se debe insistir en las medidas preventivas• Cocinar bien la carne (> 70º)• No tomar alimentos elaborados con carnes crudas

(embutidos o jamón curado se pueden tomar si previamente se congelan a -20º/48 h)

• Lavado de hortalizas, frutas y verduras• Usar guantes para las labores de jardinería• Lavado de utensilios de cocina tras su uso con carnes• Lavado de manos después de cocinar carnes crudas• Evitar el contacto con los gatos y sus excrementos

ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER: EMBARAZO

• Se recomienda la ingesta de ácido fólico periconcepcional para evitar la presentación de defectos del tubo neural en mujeres con deseo de gestación (evidencia A)• Alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN) con deseo de

gestación• 4 mg/día 3 meses antes de la concepción y primeros 3 meses (A)

• Bajo riesgo con deseo de gestación• 0’4-0’8 mg/día 1 mes antes de la concepción y en los primeros 3 meses

(A)• Edad fértil y posibilidad de embarazo no planificado

• 0’4 mg/día (B)

• La suplementación de yodo durante el embarazo y la lactancia no está justificada en España de forma generalizada (individualizar situaciones de riesgo no sal yodada ni lácteos)

CASO CLÍNICO

• Mujer de 52 años que consulta por sofocos desde hace un año, coincidiendo con «la retirada de la regla»

• Al principio pensaba que «sería cuestión de tiempo», pero viendo que los síntomas persisten y han comenzado a interferir en su calidad de vida ha decido consultar

• Ha leído en internet que existen unos tratamientos «con hormonas» que van muy bien para estas cosas

• ¿Qué consejos le podemos dar a nuestra paciente?, ¿iniciamos la THS?, ¿estaría indicada en este caso?, ¿existen alternativas?

ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER: CLIMATERIO

• En mujeres con síntomas vasomotores y sequedad vaginal que repercutan en la calidad de vida se recomienda ofrecer tratamiento hormonal con estrógenos/progestágenos a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible (no superior a 5 años) (fuerte)

• Se recomienda la promoción de ejercicio y la prevención del tabaquismo y la obesidad beneficio potencial en términos de salud con repercusión en los síntomas vasomotores (fuerte)

• Si existe contraindicación de la THS se sugiere valorar el tratamiento con paroxetina, venlafaxina, escitalopram o fitoestrógenos (débil)

CASO CLÍNICO

• Mujer de 55 años que acude a consulta por presentar «dolor de huesos», dice llevar con dolor a múltiples niveles (cuello, lumbar, rodillas…) desde hace años y siempre le dicen que es artrosis, pero nunca le han hecho pruebas para ver «el calcio en los huesos»

• Está preocupada porque a su madre siempre le decían que era artrosis y resultó que tenía las vértebras «aplastadas», «se estuvo tomando un tratamiento todas las semanas, me acuerdo porque tenía que ser con agua del grifo y tenía que estar 30’ sentada»

• Vemos en su historia que no tiene FR de osteoporosis

• En esta paciente, ¿estaría indicado solicitar una densitometría?

ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER:

OSTEOPOROSIS• Evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar el sol (10’),

dieta rica en calcio (1.200-1.500 mg/día) y vitamina D (>800 U/día) (débil)

• Los suplementos de calcio y vitamina D solo se aconsejan en mujeres institucionalizadas (valorar en > 70 años con déficits nutricionales importantes, ingesta de calcio inferior a 500-700 mg/día y escasa exposición solar) (débil)

• La DMO tiene un escaso VPP de fracturas cuando se aplica a población de bajo riesgo y su baja sensibilidad (40%) la hacen inapropiada para el cribado

• La DMO sirve para clasificar, no para diagnosticar o tratar, y contemplan solo uno de los FR de osteoporosis

ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER:

OSTEOPOROSIS• La indicación de cribado se hará en función del riesgo absoluto de

fractura

• El riesgo puede estimarse a partir de la combinación de factores de riesgo y edad:• IMC <19 1 punto• Fractura después de 50 años 1 punto• Fractura de cadera en madre, padre o hermana 1 punto• Deformidad vertebral monomérica 2

• No se recomienda tratamiento farmacológico en mujeres con osteopenia (fuerte)

• El cribado debe hacerse con DEXA en columna lumbar o cuello femoral. Los ultrasonidos no se recomiendan como cribado o diagnóstico (fuerte)

ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LA MUJER:

OSTEOPOROSIS