DIABETES MELLITUS TIPO 1 CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Mª Aurora Mesas Aróstegui.

Servicio de Pediatria. Hospital de Guadix.

Diabetes mellitus: Concepto

La hiperglucemia crónica determina daño, disfunción o fracasode diferentes órganos, especialmente: ojos, riñones, nervios,

corazón y vasos sanguíneos

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por

hiperglucemia crónica y que son la consecuencia de defectos

en la secreción y/o acción de la insulina

Diabetes mellitus: Criterios diagnósticos

Síntomas + GP casual ≥ 200 mg/dLo

GP en ayunas (> 8 h) ≥ 126 mg/dLo

GP ≥ 200 mg/dl a las 2 horas (TSOG*)

Normalidad GP en ayunas < 100 mg/dLTSOG*: < 140 mg/dL a las 2 horas

Prediabetes GP en ayunas 100-125: Alt. glucemia ayunas TSOG*: 140 mg/dl - 199 mg/dL a las 2 horas: IHC

Diabetesmellitus

Report of The Expert Committee on the Diagnosis & Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005*1,75 g/kg (máximo 75 g)

Diabetes mellitus: Clasificación etiológica

I. Diabetes tipo 1 (destrucción de cél ß)- A: Inmune (asociación HLA y patogenia autoinmune)- B: Idiopática

II. Diabetes tipo 2

III. Otros tipos específicos de diabetes:- Defectos genéticos de la función de la célula ß ( MODY, mitocondrial…)- Defectos genéticos en la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exocrino (FQ, pancreatitis…)- Endocrinopatías (Cushing, acromegalia…)- Inducida por drogas (glucocorticoides, alfa-interferón…)- Infecciones (rubéola, CMV…)- Formas infrecuentes de diabetes de causa inmune (s. Stiff-man…)- Síndromes genéticos (Down, Turner, Wolfram…)

IV. Diabetes gestacional Report of The Expert Committee on the Diagnosis & Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005

DM en la edad pediátrica

Diabetes mellitus

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Tipo 1

MODY

Tipo 2

Edad de presentación

DM tipo 1

Diabetes mellitus debida a una deficiencia absoluta de insulina y con marcada tendencia al desarrollo de cetosis

10 % de las DM (90-95 % de DM en < 25 años)

3/4 partes se diagnostican antes de los 18 años

La mayoría por destrucción de células ß, mediada por las células T- Anticuerpos en el 85-90 % de los casos al debut- Susceptibilidad genética de base poligénica

- Asociación a determinados haplotipos HLA - Disparador del proceso: desconocido

Presentación típica (KAD) sin Ac (+): DM tipo 1B (idiopática)

Incidencia variable de unos a otros países (0,8-35/100.000/año)

Prevalencia (heterogénea como la incidencia) aumenta con la edad- A los 5 años: 1: 2500 - A los 18 años: 1: 300-500- En Navarra: 0,8/1000 (grupo de 0-14 años)

DM tipo 1. Epidemiología

Tasa anual/100.000Menores de 14 años

Meses/añ os0

50

100

Predisposició ngené tica C. T activadas

(ICA, AAI, 64K)

Diabetes clínicacon ausenciade pé ptido C

Diabetes clínicacon pé ptido C

residual

Pé rdida dela 1ª fase des. de insulina

Pé rdida dela toleranciaa la glucosa

Luna de miel

Po

rce

nta

je

de

cé

lula

s ß

Factor ambiental inciador

DM tipo 1: Patogenia e historia natural

Gráfico de Eisenbarth

Prediabetes

DM tipo 1: Patogenia

Estadio I: Predisposición genética- Clara asociación familiar:

- 10-15 %: pariente próximo con DM tipo 1- Gemelos monocigóticos: concordancia del 30-35 %- Hermanos: concordancia del 7 %- Progenitores diabéticos - Padre: 7 %

- Madre: 3 %- Ambos: 30 %

- Herencia poligénica- Al menos 20 regiones cromosómicas implicadas- Sistema HLA (21.3 6p): 60-70 % de susceptibilidad HLA de clase II

- Determinados alelos DR3 y DR4- Determinados alelos DQB1 asociados a DR3 y DR4

(ausencia de aspártico 57 en cadena ß)- DR2 confiere protección (DQB con aspártico en posición 57)

DM tipo 1: Patogenia

Estadio II: Factor desencadenante

- 50 % de caucásicos son DR3 o DR4 y sólo 0,3 % desarrollan DM tipo 1- Concordancia en gemelos univitelinos es < 50 %- Contagio en poblaciones emigrantes- “Epidemias” de la enfermedad- Aumento de la incidencia en los últimos años

- Posibles factores desencadenantes:- Alimentos: leche de vaca- Infecciones víricas- Tóxicos: nitratos en el agua, nitrosaminas, raticidas- Otros

DM tipo 1: Patogenia

Estadio IV: Reducción progresiva de las células ß- Duración variable: meses/años- Asintomática

Estadio V: Diabetes clínica con secreción residual de insulina- Sólo un 10-20 % de células ß al debut clínico- Periodo inicial de “luna de miel”- Presencia de péptido C

Estadio V: Diabetes sin secreción de insulina- Tras un periodo variable : 2-3 años

KAD

Insulina

GlucagónGHCortisolCatecolaminas

Periferia Utilización de la glucosa

Proteolisis ⇒ aminoacidemia

Cl. de TG ⇒ trigliceridemia

Hígado Gluconeogénesis

Glucogenolisis

Cetogénesis

Tejido adiposo Lipolisis ⇒ TG ⇒ AGL

Hiperglucemiai

Deshidratación

Acidosis

Cetonemia

Polifagia

Poliuria y polidipsia

Cetonuria↓ Peso

Glucosuria

DM tipo 1: Fisiopatología

DM tipo 1: Manifestaciones clínicas

Inicio de la enfermedad:- Forma típica: síntomas 2 ó 3 semanas-1 mes

- Poliuria (nicturia y enuresis), polidipsia y pérdida de peso- Astenia, dolor abdominal, polifagia, alt. comportamiento...- Hiperglucemia, glucosuria y cetonuria- 10-30 %: cetoacidosis que puede ser severa (coma)

- Hiperglucemia aislada asintomática

Remisión clínica total o parcial (no cte): “Luna de miel”- Necesidades de insulina < 0,5-0,3 UI/kg/día- Duración variable

Recaida y diabetes definitiva:- Aumento de las necesidades de insulina (0,5-1,5 UI/kg/día)- Prácticamente asintomático si el control es bueno

La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 presentan una historia clínica sugestiva de varias semanas de evolución . La hiperglucemia no produce síntomas hasta que no sobrepasa los 200-250 mg/dL, por lo que en ocasiones es un hallazgo casual.

DM tipo 1: Manifestaciones clínicas

Hiperglucemia leve: Asintomática

Hiperglucemia moderada:

Cetoacidosis:

Poliuria con nicturiaPolidipsiaPérdida de pesoPolifagiaCandidiasis genital

Respiración acidótica (Kussmaul)DeshidrataciónNáuseas, vómitos y dolor abdominal simulando abdomen agudoProgreso de obnubilación y pérdida de concienciaLeucocitos con desviación a la izquierdaElevación de amilasa sérica

DM tipo 1:Evaluación diagnóstica

DM tipo 1:Evaluación diagnóstica

Una vez diagnosticada la hiperglucemia, se debe valorar la repercusiónmetabólica de la misma y su gravedad.

La cetoacidosis diabética se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, cetosis y acidosis (pH < 7,3 y/o bicarbonato < 15 mEq/L). La gravedad se clasifica por el grado de acidosis: • Leve: pH <7,3 o bicarbonato <15 mmol / L • Moderado: pH <7.2, bicarbonato <10 mmol / L • Grave: pH <7.1, bicarbonato <5 mmol / L

Está presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico.

Los episodios repetidos en pacientes ya diagnosticados se relacionan con la omisión del tratamiento o con el ajuste inadecuado del mismo durante las enfermedades intercurrentes.

Es una complicación aguda grave que requiere siempre ingreso hospitalario, ocasionalmente en una unidad de cuidados intensivos.

DM tipo 1:Evaluación diagnóstica

Criterios de ingreso en UCI

– Shock o inestabilidad hemodinámica– Disminución del nivel de conciencia– Hiperosmolalidad grave (> 320 mOsm/kg)– Acidosis grave (pH < 7,1 y/o bicarbonato < 5 mEq/L)– Alteraciones electrolíticas graves con cambios en el ECG (hiper/hipopotasemia)– Edad < 5 años– Imposibilidad de monitorización y de cuidados adecuados en una sala normal

DM tipo 1:Evaluación diagnóstica

Pruebas complementarias en caso de hiperglucemia.

* Análisis de sangre

-Glucemia-Hemograma: La leucocitosis es frecuente, aunque no haya infección-Gasometría venosa: No hay correlación entre el grado de hiperglucemia y la acidosis. Puede existir cetoacidosis diabética con hiperglucemia leve (“cetoacidosis euglucémica”)-Osmolalidad plasmática: La osmolalidad efectiva > 320 mOsm/kg se asocia con disminución del nivel de conciencia-Función renal (urea, creatinina): Según el método utilizado, la presencia de cuerpos cetónicos puede interferir la determinación de creatinina (elevación facticia)-Ionograma: sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo: En presencia de hiperglucemia, la natremia se debe corregir con la siguiente fórmula: Na+ corregido (mEq/L) = Na+ medido (mEq/L) + 1,6 xglucemia (mg/dL) – 100/100-Triglicéridos, amilasa, lipasa: Si el suero es lipémico o el paciente presenta dolor abdominal intenso (riesgo de pancreatitis)-Cetonemia (En el niño sano la relación de β-hidroxibutirato / Acetoacético es de 3/1, en el diabético se eleva hasta 15/1, debido a un fallo en el sistema redox que impide la transformación del primero en el segundo)

*Análisis de orina

* Cultivos (si se sospecha una infección asociada)

-Glucosuria-Cetonuria-Microalbúmina en orina de 24 horas

-Hemocultivo-Urocultivo-Otros (frotis faríngeos,…)

-Anticuerpos antipancreáticos: ICA,GAD, IA2: Están presentes en el 80-90% de los pacientes con DM tipo 1 en el momento del diagnóstico. Con la evolución de la enfermedad, los ICA tienden a negativizarse-Insulina, péptido C ( antes de poner insulina, indicando claramente fecha, hora, y glucemia del momento de la extracción)-Función tiroidea (TSH, T4L), Anticuerpos antitiroideos (TPO-Ab, Tg-Ab) y Ac. Celiaquia (antigliadina y antiendomisio).-Serologías (VVZ, Epstein-Barr, Cosackie)-Ac Anti parietales(Anemia perniciosa). ANA ( artritis reumatoide)

DM tipo 1:Diagnóstico DiferencialEl diagnóstico diferencial de la causa de la DM puede ser complicado,pero es útil diferenciar tres situaciones distintas:

Tratamiento: Consideraciones generales

La presencia de cetosis (con o sin acidosis) es una indicación absoluta de tratamiento con insulina, independientemente del tipo de DM. Las dosis deben ser ajustadas individualmente en cada paciente.

La insulina se administra por vía IV en caso de cetoacidosis diabética.En los pacientes sin acidosis, se puede administrar la insulina por vía SC

El objetivo del tratamiento de la cetoacidosis pretende restaurar el equilibriohidroelectrolítico, corregir la acidosis y evitar el desarrollo de complicacionessecundarias, como la hipopotasemia o el edema cerebral.

La dosis diaria total depende de la edad del paciente (0,7-1 U/kg en niñosprepuberales;1-1,3 U/kg durante la pubertad).

En pacientes sin acidosis, la dosis diaria total se administra dividida en 6 u 8 fracciones iguales (dependiendo de que se utilice insulina regular o un análogo de acción rápida).El paciente debe seguir una dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono, repartida igualmente en 6-8 tomas

Tratamiento de la Cetoacidosis diabéticaTras la evaluación inicial completa

Primera hora – Urgencias (hasta la llegada de los resultados de los análisis) Suero fisiológico: Con shock: 20 ml/kg/hora

Sin shock: 10 ml/kg/hora

Pasada la primera hora:Si la glucemia > 250-300 mg/dL: Suero fisiológico Si la glucemia <250 mg/dl: Suero glucosalino al ½ (se añadirán por cada 500 ml de suero glucosado al 5% 38 ml de cloruro sódico 1 M)

Si la hiponatremia corregida, según la cifra de glucemia, es grave (< 130 mEq/L) o se corrige con dificultad hay que aumentar los aportes de sodio hasta 100-115 mEq/L (500ml de suero glucosado al 5% + 58 ml de cloruro sódico 1 M).

La cantidad de líquidos a pasar en 24 horas será aproximadamente: necesidades basales + 1/2 déficit estimado, a un ritmo constante. Habitualmente, 2.500-3.000 mL/m2/día y en ningún caso sobrepasar los 4.000 mL/m2/día.

Si pH < 6.9:

(1)Se debe confirmar este resultado, ya que al pasar suero fisiológico durante la primera hora puede haber mejorado la acidosis.

*Se aportará bicarbonato 2 mEq/kg en forma de bicarbonato 1/6 M añadidos a la solución de ClNa, sin que ésta sobrepase los 155 mEq/L de Na. Añadir K+ a la solución (40-60 mEq/L)

*Si transcurrida 1 hora seguimos con un pH < 6.9 se pasará una nueva dosis. (1)

*Administrar las necesidades basales de calcio (1-2 mL/kg/día en forma de gluconato cálcico al 10% en 4 dosis, no más de 5 mL por dosis, por vía IV muy lenta y con control de la frecuencia cardíaca)

Potasio:

-No administrar potasio IV hasta que K+ < 5 mEq/L y la diuresis esté establecida.

-Si K+ es de 3,5-5 mEq/L: Administrar potasio 40 mEq/L de solución IV. Mantener la kaliemia entre 3,5-5 mEq/L.

-Si K+ es de 2,5-3,5 mEq/L Administrar potasio, 40-60 mEq/L en solución IV hasta que la kaliemia sea > 3,5 mEq/L. Monitorizar kaliemia cada hora. Aportes mayores de 60 mEq/l necesitan una vía central.

-Si K+ es < 2,5 mEq/L: Administrar 1 mEq/kg de ClK vía IV en 1 hora. No administrar insulina ni Bicarbonato hasta que la kaliemia sea > 2,5 mEq/L. Es necesaria una vía central.

-Las primeras 12 horas, y una vez comprobada la diuresis, el potasio se administrará la mitad como cloruro y la mitad como fosfato potásico, posteriormente sólo cloruro potásico.

Fosfato

En la cetoacidosis se produce un agotamiento de fosfato intracelular como consecuencia de la diuresis osmótica.

Los niveles plasmáticos de fosfato disminuyen aún más al comenzar la insulinoterapia, ya que la insulina promueve la entrada de fosfato en las células.

La hipofosforemia se asocia a varios trastornos metabólicos

Calcio:

-Corregida la acidosis se administrará calcio, sobre todo en los niños más pequeños y siempre que se aporte fosfato ya que aumenta el riesgo de hipocalcemia.

-Gluconato cálcico: 1-2 ml/kg/día (5 ml por cada 500 ml de suero) diluidos en el suero, salvo que lleve bicarbonato o fosfato. En estos casos, se repartirá en 4 dosis (dosis máxima: 5 ml) IV, lentas, diluidas al 1/2 y con control de la frecuencia cardiaca.

INSULINAPrimera fase del tratamiento: A pesar de que la rehidratación por sí disminuye la hiperglucemia, la terapia de insulina es esencial para normalizar la glucemia y reprimir la lipólisis y la cetogénesis Infusión continua de insulina regular (ActrapidR , Humulina regularR)

Dosis: 0,1 UI/kg/hora. Mantener 0,1 UI/kg hasta la resolución de la acidosis (pH > 7,3 y CO3H> 15 mmol/L)

El ritmo de descenso de la glucemia debe ser < 100 mg/dl/hora. Si el ritmo es mayor se disminuirá el ritmo de perfusión de insulina. Si tras 1-2 horas de infusión la glucemia ha bajado menos de un 10 % se puede aumentar el ritmo hasta 0,15-0,2 UI/kg/hora.

La infusión se inicia a 10 ml/hora en las cetoacidosis graves. Los casos con cetoacidosis leve necesitan menos insulina; se puede empezar con 0,05-0,07 UI/kg/hora.

Modo de preparación de la infusión: * 0,5 UI/kg diluidas en S. fisiológico hasta 50 ml. (10 ml/hora = 0,1 UI/kg/hora)10. * El sistema se purga con 30-50 ml de la mezcla. * La infusión se cambia cada 4-6 horas (se inactiva con la luz y la temperatura ambiente).

(*) además, se cambiará el suero glucosado al 5% por glucosado al 10%, manteniendo los iones y el ritmo igual: S. Glucosado 10% - 500 ml+ Cloruro sódico 1 M - 38 ml +Cloruro potásico 1 M - 20 ml + Gluconato cálcico 10% - 5 ml

Corregida la acidosis: reducir a un ritmo de 0,05 UI/kg/h hasta iniciar insulina SC

No retirar la perfusión hasta que se hayan corregido los trastornos hidroelectrolíticos y la acidosis, la cetosis haya desaparecido y se haya comprobado la tolerancia oralSe inicia tolerancia con líquidos cuando la glucemia sea menor de 250 mg/dl y al paciente le apetezca.

Nunca parar completamente la administración de insulina IV hasta haber iniciado la administración de insulina SC

Segunda fase del tratamiento:

Tercera fase de tratamiento: Fase de transición

• Iniciar alimentación oral (dieta en forma de raciones de diabético) Al inicio: Nº de raciones = 2 ó 3 raciones menos que las que calculemos por la regla de Lawrence

• Insulina SC: dosis total de 0,5-1 UI/kg/día- Administrar la 1ªdosis de insulina rápida o análogo antes de suspender la perfusión continua de insulina (entre 15 y 30’ antes, según el tipo de insulina)- 2/3 de la dosis total en la mañana (antes del desayuno) y 1/3 por la noche (antes de la cena)- La proporción de insulina rápida (o análogo): NPH en ambos momentos será de 1/3:2/3 en niños mayores y de 1/4:3/4 en los más pequeños

Calorías/día = 1000 + 100 por cada año de edad. Calorías/80 = Nº de raciones al día. Calorías máximas: − Niños: 2000-2500 (25 raciones como máximo) − Niñas: 1500-2000 (23 raciones como máximo).

Tipos de Insulina

Controles durante la primera y la segunda fase de tratamiento

- Cada hora: diuresis, glucemia capilar (hasta pasar a insulina subcutánea),

- Cada 1-2 horas: pH, gasometría (hasta pH > 7,1) e ionograma (una vez corregidas las alteraciones electrolíticas graves se podrá realizar cada 4-6 horas hasta que se normalicen completamente).

- Glucosuria y cetonuria en cada micción.

-Control clínico: FC, FR, TA y Tª cada hora. Es importante vigilar la aparición de signos premonitorios de edema cerebral.

Controles durante la tercera fase del tratamientoGlucemia capilar antes de cada dosis, 2 horas después y un control de madrugada.

Tratamiento y diagnóstico del edema cerebral

BIBLIOGRAFÍA

– Allgrove J,Swift PGF,Greene S (eds.). Evidence-based paediatric and adolescent diabetes. Oxford: Blackwell Publishing; 2007.– Pozo J. Cetoacidosis diabética. En: Casado Flores J, Serrano A (eds.). Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2007. p. 1195-207.– Rubio Cabezas O, Argente Oliver J. Diabetes mellitus en la infancia: una enfermedad heterogénea. Med Clín 2007; 128: 627-33.– Rubio Cabezas O, Argente Oliver J. Diabetes mellitus en niños y adolescentes:complicaciones crónicas y enfermedades asociadas. An Pediatr 2007; 66: 282-9.– Rubio Cabezas O,Argente Oliver J. Diabetes mellitus tipo 1. En:Cruz M (ed.).Tratado de pediatría. 10ª edición. Madrid: Ergon (en prensa).– Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WR, et al. Diabetic ketoacidosis: ISPAD Clinical Practic Consensus Guidelines 2009. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 118–133

Gracias por vuestra

atención