Angel Daniel Corona (Kely)angel.daniel.corona@sergas.esa.d.corona@outlook.com

• Piel• Ojos • Pies• Neuropatía• Nefropatía• Cerebrovascular (ACVs)• Enfermedades del Corazón• Gastrointestinal (gastroparesias)• Embarazo• Situaciones especiales de descompensacion:•Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico•Cetoacidosis diabética•Acidosis láctica•Hipoglucemia

• Mayor frecuencia en en DM2 y a menudo es la manifestación inicial

• Suele desencadenarse por:• Infecciones (respiratorio, ITU)• Interrupción de tratamiento hipoglucemiante• Uso de ciertos fármacos (corticoides, diuréticos…)• Quemaduras• ACVs• Transgresiones dietéticas…

• Glucemia superior a 600mg/dl• Osmolaridad plasmática > a 320mOsm/L (N280-

290)• Disminución del estado de conciencia• Ausencia de cetoacidosis intensa (puede haber

leve cetonemia -cetonuria. Puede haber acidosis láctica por deshidratación/ hipoperfusión periférica)

• Pacientes con DM1 y Jóvenes • Desencadenantes: • Primera manifestación de una DM1• Mal cumplimiento terapéutico• Infecciones• Problemas con el suministro de insulina

CAD

Hiperglicemia

Acidosis Cetosis

Hemoconcentración

Choque

Consecuencias metabólicas de la falta de insulina, aceleradas por el exceso de glucagon

Falta de InsulinaExceso de Glucagon

Pérdida delConocimiento

Diuresisosmótica

Pérdida de N

Atrofia muscular

Hiperazoemia

HipotensiónTaquicardia Deshidratación

Hiperventilación Pérdida de aguaH, K, Na y Cl

Acidosis Vómito Cetonuria

CETOSIS

DeshidrataciónIntracelular

Glucosuria

Pérdida de NaClPO4,K,Ca,Mg y N

Falta deagua

Hiperglucemia

Desintegraciónde grasas

Desintegraciónde Proteínastisular de glucosa

Trastorno de utilización Aumento de Gluconeogénesis hepática

Acciones del GLUCAGÓN •Estimula la Glucogenolisis en el hígado y en el músculo.•Estimula la Gluconeogénesis•Inhibe la síntesis de Glucógeno•Inhibe la Glucolisis•Aumenta la capacidad del hígado de oxidar ácidos grasos (hígado cetógeno) facilitando la formación de Cuerpos cetónicos.•Tira de orina detecta: ácido acetoacético- Tira en BMT: ácido Betahidroxibutírico.

• Polifagia, polidipsia, poliuria… Anorexia.Pérdida de peso

• Fetor cetonémico (afrutado)• Hiperventilación (Respiración de Kussmaul)• Temperatura normal pero ojo con la

hipotermia (mal pronóstico)

• GLUCOSA: > 250• PH: <7.3• Bicarbonato < a 15• Cetonuria: + o mas

CAD LEVE MODERADA GRAVEGlucosa >250 >250 >250PH 7,25- 7,30 7,00 – 7,24 <7,00Bicarbonato 15 - 18 10 - 14 < 10Cetonemia/uria + o ++ +++ ++++Osmolaridad Variable Variable VariableAnión GAP > 10 > 12 > 12Altercion Sensorial

Alerta Alerta / somnolencia

Estupor/Coma

• BMT• 3 tubos• Gasometría venosa• ECG• RX Tórax• Temperatura:• Fiebre: cultivos• Hipotermia: Peor pronóstico por vasodilatación periférica.

• Medidas generales: • Dieta absoluta hasta que el estado del paciente lo

permita• Sondaje vesical con diuresis horaria si el paciente está en

coma o este en oligoanuria luego de 2hs de tratamiento. • Inspección de venas yugulares y auscultación

cardiorrespiratoria. Si signos de sobrecarga: catéter PICC• Monitorización del ritmo y frecuencia cardíaca• Determinación horaria de la glucemia, glucosuria,

cetonemia/cetonuria. Cuando sea menor a 300, cada 6hs• Medición de TA y Temp cada 8hs• SI coma o vómitos persistentes: Sonda NG

• HIDRATACION:• Reponer líquidos abundantemente: 45ml x Peso. De modo practico:

3000cc de SF en 3 hs. • Déficit de agua calculado + necesidades basales: 50% en las

primeras 12hs y el otro 50% en las otras 12hs. • Lts a reponer: ACT x [(Na Actual/Na Deseado) -1]• (ACT: 0,6 x Peso)• Cuando la Glucemia sea =<250 comenzamos con SGS. Si la Glu

sigue alta a la 3ra hora: seguir con 500ml SF cada hora y ver K. • Cuando la Glucemia sea <250 y buen estado y tolerancia. Quitamos

suero y pasamos a VO, comenzando con líquidos y dieta e insulina SC

• Potasio: • Si esta en 5,5 no hace falta reponer en sueros. Si es < a 3,5:

reponer en sueros 40ClK por Litro de Suero. (Mejor esperar a la 3ra-4ta hora)

• Bicarbonato: Sólo está indicado si PH<6,9 o HCO3 < a 7• Con prudencia: 100mmol+10mEq de ClK a 400ml de agua esteril e

infundir a 200ml/h si PH <6,9. • Da complicaciones: eleva pCO2, enlentece mejoría CAD, alcalosis

metabólica post-tratamiento.

• INSULINA:• Bolo inicial: 0,1UI x peso IV sin diluir• A continuación BOMBA DE INSULINA: • Diluimos 100UI de insulina en 100cc de SF y la pasamos a

0,1 a 0,2UI x KG de peso en una Hora (o sea: 0,1-0,2ml x Kg) • Si la bajada de Glucemia es Menor a 50mg/ml en la primera

hora, después de descartar que haya otras causas intercurrentes (empeoramiento de acidosis o inadecuada hidratación) repetir el bolo de insulina y doblar la perfusión cada hora hasta que se consiga una bajada de 50-75ml/hora. • Cuando se corrija la acidosis y la glucemia <250: cambiamos

a SGS 3000cc en 24hs (45ml por peso) + Insulina en suero. • Calculo de Insulina: Dosis total de Insulina en casa o 0,7x

peso. • Posteriormente, corrección con Pauta tipo 2 de Endocrino. *• Cuando Glucosa <250mg/dl, haya buen estado gral y

tolerancia: Dieta e insulina SC retirando Sueroterapia con insulina 2 horas después

Pauta correctora de Insulina

• La cetoacidosis generalmente se presenta lentamente. Si llega a vomitar, esta afección mortal puede surgir en pocas horas. Los síntomas iniciales incluyen:

• Sed o boca muy seca• Constante necesidad de orinar (luego pocas pero orina oscura) • Alto nivel de glucosa (azúcar) (BMT: >300)• Alto nivel de cetonas en la orina (1 o más +)• Luego se presentan otros síntomas:• Cansancio constante.• Piel seca o enrojecida• Náuseas, vómitos o dolor abdominal (Pueden causar vómitos

muchas enfermedades, no solo la cetoacidosis. Si los vómitos continúan durante más de 2 horas, comuníquese con su proveedor de atención médica.)

• Dificultad para respirar y aumento de la frecuencia respiratoria• Aliento con olor a fruta• Dificultad para prestar atención o confusión.

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• El Sindrome Hiperglucémico Hiperosmolar No cetósico:

• ¿Cuáles son las señales de advertencia?• El nivel de glucosa en la sangre es de más de 600

mg/dl o “Hi”• Boca seca, labios agrietados• Sed excesiva (pero puede irse con el tiempo)• Piel seca y caliente sin sudor• Fiebre alta (más de 38º , por ejemplo)• Somnolencia o confusión• Disminución de la visión• Alucinaciones (escuchar o ver cosas que no están allí)• Debilidad en un lado del cuerpo• Si tiene alguno de esos síntomas, llame a alguien de su

equipo de atención médica.

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