Complicaciones agudas de diabetes

Complicaciones agudas de diabetes Hospital General AcapulcoDr. Juan Domingo Custodio PerezResidente l medicina internaAcapulco Gro a 30 de marzo del 2015

Insulina vs. Hormonas contrarreguladoras

Complicaciones agudas dmCETOACIDOSIS DIABETICAESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR HIPOGLICEMIAS

CAD DEFINICIONEs una complicacin aguda de la DM, originada por un dficit de insulina que conduce a una hiperglicemia y acidosis derivada del aumento de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetonicosSe caracteriza por un marcado disturbio catablico en el metabolismo de los hidratos de carbono, las protenas y los lpidos.

Clasicamente la triada de hiperglicemia cetosis y acidosis4

DKA tanto HHS severas complicaciones de la diabetes mellitus y se encuentran para ocurrir simultneamente en aproximadamente un tercio de los casos. Aunque ambos representan Estados hiperglucmicos agudos, DKA se caracteriza ms por acidosis acetonemia y anin-gap y HHS por hiperosmolaridad y la deshidratacin.

Wachtel TJ. The diabetic hyperosmolar state. Clin Geriatr Med 1990;6(4):797.

Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677695

Factores desencadenates

Suspensin del tratamiento insulinico DM1InfeccionesEn nios debut de la diabetesOtros IAM ACV Pancreatitis,abdomen agudo,quemaduras etc

GeneralidadesComplicacion mas estudiadaIncidencia aproximada 1-10%Mortalidad de 1-10%Hospitalizaciones en DM 4-9%Peor pronostico en edades extremas

fisiopatologiaLos desordenes metablicos de la CAD resultan de una reduccin de la concentracin circulante efectiva de insulina, asociada con una elevacin concomitante de las hormonas contrarreguladoras del estressDismunucion de la utilizacin de glucosa perifrica, hiperglucemia y aumento de la osmolaridadAlteraciones fisiopatolgicas a nivel de: metabolismo de los lpidos, proteica, hidroelectroltico y acido base.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CETOACIDOSIS/ESTADO HIPEROSMOLAR

Hyperglycemic crises in Adult patients with Diabetes. Diabetes Care volume 32 Numero 7 July 2009

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Hyperglycemic crises in Adult patients with Diabetes. Diabetes Care volume 32 Numero 7 July 2009

Porcentaje de sntomas en 100 casos de CADConciencia: Estuporoso84%Coma16%hedor cetnico82%Respiracin de Kussmaul75%Hipotermia 250mg/dL.Cuerpos cetnicos en orinapH 7.

Paciente con pH mas de 7 no requieren administracin de HCO3.

(12)Kitabchi, Et Al; hiperglycemic crises in adult patients with diabetes; diabetes care; 2009; 32: 1335-43. (15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53. (52) Mauvais Et Al; Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of Sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insuline resistence; Diabete 2004; 53: 645-53. (55) Beigelman PM; Potasium in severe DKA; Am J Med; 1973; 54: 681-95.

NIVELES ANORMALES DE FOSFATONo hay indicacin para la terapia con fosfato en la mayora de paciente con CAD. en pacientes con potenciales complicaciones por hipofosfatemia el uso de fosfato se debe justificar 20-30mEq/l de fosfato de potasio se puede aadir a las soluciones.

2. La reposicin de Potasio se debe realizar con 2/3 cloruro de potasio y 1/3 de fosfato de potasio.

Se deben monitorizar los niveles de calcio srico en pacientes que reciben infusin de fosfato.

(12)Kitabchi, Et Al; hiperglycemic crises in adult patients with diabetes; diabetes care; 2009; 32: 1335-43. (14) Tattersall, Et Al; Text Book of Diabetes; 4th Ed; West Sussex; UK; Wiley-Blackwell; 2010. p 3-23. (15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53.

(15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53. (18) Nyenwe EA, Et, Al; Active use of cacaine: an independent risk factor for current DKA in a city hospital; endocr pract; 2007; 13: 22-9. (58) Viallon a, Et Al; Does bicarbonat therapy improve the manegement of severe DKA?; Crit Care Med; 1999; 27: 2690-3. (61) Winter Et Al; DKA induction of hypokalemiaand hypomagnasemia by phosphate therapy; Am J Med; 1979; 67: 897-900. (62) Fisher JN; A randomized study of phosphate therapy in the treatment of DKA; J Clin Endocrinol Metab; 1983; 57: 177-80. (63) Buyukasic Y, Et Al; Enhanced subclinical coagulation activation during DKA; Diabetes Care; 1998; 21: 868-70.

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADEl uso profilctico de heparina puede ser benfico en CAD y el uso optimo de anti coagulacin puede ser utilizada en HHS si no esta contraindicado.

PREVENCIONEducar al paciente diabtico y sus cuidadores en el proceso del manejo diario la enfermedad. Pacientes con uso de drogas ilcitas se pueden beneficiar con rehabilitacin.

Presin venosa central entre 8 y 12 mm H2O

Presin arterial media superior a 65 mm Hg

Diuresis superior a 0.5 ml/kg/hr

SvO2 superior a 70%

Formulas empleadas en las crisis hiperglucemicas.

CRITERIOS DE RESOLUCION EN LA CETOACIDOSIS.

DEFINICION:EHHEstado de descompensacin aguda de la diabetes mellitus; con niveles sricos de glucosa aumentados, osmolaridad aumentada, deshidratacin, deterioro mental, presencia o ausencia de cetonas.Endocrinologa, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16 Ed. 2152-2161 Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

Cuadro clnicoDM2Fiebre, sed, poliuria u oliguria.Neurolgicos: coreoatetosis, disartria, nistagmo, alt. Visuales, antecedente de EVC.ConvulsionesIctusPlejaEndocrinologa, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16 Ed. 2152-2161 Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

Incapacidad para reconocer su enfermedad.Anorexia, estreimiento, gastritis hemorrgia leve 25%,Datos de deshidratacin, Dolor abdominal o leo (isquemia intestinal o colecistitis).

CRITERIOS DIAGNOSTICOGlucosa> 600 mg/dlpH arterial> 7.3HCO3 serico> 15 mEq/LCetona urinariaTrazosCetona sericaTrazosOsmolaridad serica efectiva> 320 mOsm/kgAnion Gap< 12Estado mentalStupor o coma

Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

DEFICIT DE AGUA ACT. X (Na real-Na ideal) 140ACT= 0.6 X peso corporal

AG= Na - (HCO3+Cl)OSMOLARIDAD EFECTIVA. 2(Na+) + glucosa /18

OSMOLARIDAD REAL. 2(Na+) + glucosa /18 + BUN/2.8Na + CORREGIDO.Na + Glucosa X 0.33 18

Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

TRATAMIENTO

LIQUIDOSINSULINA

ELECTROLITOS

TRATAMIENTOObjetivos

Corregir la hipovolemia y la deshidratacin

Restablecer el equilibrio de electrlitos

Reducir los niveles de glucosa en suero

Reducir la hiperosmolaridadEndocrinologa, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16 Ed. 2152-2161 Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

Plazo hasta 36 horas para lograr:

Valor de glucosa en sangre de 250 mg/dl

Osmolaridad srica de 320 mosm/Kg

Gasto urinario mnimo de 50 ml/horaEndocrinologa, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16 Ed. 2152-2161 Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

Dficit de agua (24%) o 9 litros.

Lquidos isotnicos puede causar la sobre carga de lquidos

Lquidos hipotnicos pueden corregir el dficit demasiado rpida, riesgo de mielinolisis pontina.

Endocrinologa, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16 Ed. 2152-2161 Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. Standards of Medical Care in Diabetes2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009