COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Complicaciones Agudas

Hiperglucemia

Hipoglucemia

Dr. Zelaya García

Frecuencia de Hipoglucemia

•D. M. 2•Metformina: 3.3%• Sulfonilureas: 3.3%• Insulina: 11.2%

•D. M. 1• Insulina: 65%

Dr. Zelaya GarcíaThe United Kingdom Prospective DiabetesStudy Group: Diabetes 44:1249–1258, 1995

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: NEngl J Med 329:977–986, 1993

Hipoglucemia: Causas

• Retraso u omisión de comidas• Ejercicio mayor del habitual• Error en la dosis de

antidiabéticos orales o insulina.• Ingestión de alcohol• Insuficiencia renal• Insuficiencia hepática

Dr. Zelaya García

Síntomas de Hipoglucemia

•Autonómicos:• Adrenérgicos• Temblor• Palpitaciones• Ansiedad

• Colinérgicos• Sudor• Hambre• Parestesias

Towler DA et al: Diabetes 42:1791–1798, 1993

Síntomas de Hipoglucemia

•Neuroglucopénicos:• Debilidad• Confusión• Cambios conductuales• Convulsiones• Pérdida de la conciencia• Daño cerebral•Muerte

McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

Signos de Hipoglucemia

•Hipotermia•Palidez•Diaforesis•Taquicardia•Hipertensión•Déficit neurológico focal

transitorio

McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

Diagnóstico de Hipoglucemia•Tríada de Whipple:• Síntomas compatibles

con hipoglucemia.• Glucosa plasmática baja.• Resolución de síntomas

al subir glucemia a lo normal.

Dr. Zelaya GarcíaAdaptado de las Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Dr. Zelaya García

Hipoglucemia: Tratamiento

•20-25 g de glucosa oral o intravenosa.•Refrigerio•Glucagon 1 mg vía

subcutánea o intramuscular.• Líquidos glucosados de

mantenimiento.

Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Cryer PE et al: Diabetes care, 26(6):1908, 2003

Crisis hiperglucémicas

• Cetoacidosis diabética• Estado hiperosmolar

hiperglucémico

Dr. Zelaya García

Cetoacidosis Diabética

Dr. Zelaya García

Hiperglucemia Acidosis

Cetosis

Med Clin North Am 79:9-37, 1995.

Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

• Osmolaridad efectiva >320 mOsm/Kg• Hiperglucemia >500 mg/dL• Acidosis/Cetosis variable

Dr. Zelaya García Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

Patogénesis

Dr. Zelaya García

INSULINA

GLUCAGÓN

CATECOLAMINAS

CORTISOL

HORMONA DECRECIMIENTO

Endocr Clin North Am, 1993.

Resultado:

Dr. Zelaya García

Glucogenolisis gluconeogénesis/ cetogénesis Utilización de glucosa

LipólisisÁCIDOSGRASOSLIBRES

GLUCEMIACETOÁCIDOS

Consecuencias:

Dr. Zelaya García

H2O

H+

K+

Factores precipitantes

Dr. Zelaya García

Infección 37%Terapia 21%Drogas 10%C. Endocr. 8%Pancreatitis 5%I.A.M. 5%Desconocida 14%

Endocr Clin North Am, 1993.

Diagnóstico

•Historia y Examen Físico• Laboratorio

Dr. Zelaya García

Síntomas

• Poliuria• Polidipsia• Pérdida de peso• Fatiga• Anorexia• Vómitos• Dolor Abdominal• Calambres

Dr. Zelaya García

Exploración física

• Deshidratación• Hipotensión• Taquicardia• Mucosas secas

• Hiperventilación• Aliento cetónico• Deterioro del estado de

Conciencia

Dr. Zelaya García

Criterios diagnósticos

Leve Moderado Severo EHH

Glucosa > 250 > 250 > 250 > 600

pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 > 7.30

HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10 > 15

Cetonas Positivas Positivas Positivas Leve

Osmolarid Variable Variable Variable > 320

Anion gap > 10 > 10 > 12 Variable

Sensorio Alerta Somnolient Estupor Estup/coma

Dr. Zelaya García Diabetes Care 24(1):131, 2001.

Cálculos críticos:

Osmolaridad sérica efectiva:

2 [ Na+ ] + Glucosa 18

Anion gap:

[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]

Sodio corregido:

[ Na+ ] + 1.6 [ ( Glucosa – 100 ) / 100 ]

Dr. Zelaya García Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

Tratamiento

Corrección de:• Deshidratación• Hiperglucemia• Desbalance electrolítico

Dr. Zelaya García

Líquidos y electrolitos

1. Shock: NaCl 0.9% 15-20 cc/Kg/h

2. Hipotensión: NaCl 0.45-0.9% 4-14 cc/Kg/h

3. Glucemia ~ 250: NaCl 0.45% en Dextrosa 5% 150-250 cc/hora

4. Potasio:20-30 mEq/L

Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Insulinoterapia

•Verificar Potasio > 3.3 mEq/L

•Cetoacidosis leve: IV, IM, SC.•Cetoacidosis

moderada/severa: IV

Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Insulinoterapia

•¿Bolus?: 0.15 UI/Kg• Infusión: 0.1

UI/Kg/hora•Al bajar glucemia a 250

mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora•Traslape con Insulina SC

Dr. Zelaya García

Insulina Subcutánea

• Impregnación: 0.4-0.6 UI/Kg•Continuación: 0.1

UI/Kg/hora

Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Ajuste de Insulinoterapia

•Glucemia•Hidratación

Dr. Zelaya García

Bicarbonato

pH DOSIS

> 7.00 NO BICARBONATO

6.90 – 7.00 44.6 mEq (50 cc) + H2O 200 cc en 2 hs.

< 6.90 89.2 mEq (100 cc) + H2O 400 cc en 4 hs.

Dr. Zelaya García Adaptado de Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

Fosfato

•Disfunción cardíaca•Anemia•Depresión respiratoria•PO4

─ < 1 mg/dL

Dr. Zelaya García Diabetes Care 24(1):131, 2001.

Monitoreo

•Cada hora:• Glucemia capilar

•Cada 2-4 hs:• Glucemia central• Electrolitos• Osmolaridad• pH (venoso)

Dr. Zelaya García

Flujograma

Fecha y hora Glucometría Insulina Firma

Dr. Zelaya García

¡¡OJO!!

La resolución de la hiperglucemia NO

EQUIVALE a la resolución de la

cetoacidosis

Dr. Zelaya García

Criterios de resolución CAD

•Glucemia < 200•Bicarbonato> 18•pH > 7.30•Anion gap < 10

Dr. Zelaya García

Insulina de mantenimiento

•Diabéticos conocidos:• Dosis previa

•Diabéticos sin diagnóstico previo:• 0.5-1.0 UI/Kg• Requerimientos de 24

horas

Dr. Zelaya García

Complicaciones

•Hipoglucemia•Hipokalemia•Hiperglucemia•Hipernatremia•Hipercloremia

Dr. Zelaya García

Complicaciones

•Edema cerebral•Hipoxemia•Edema pulmonar no

cardiogénico

Dr. Zelaya García

Prevención

• Educación apropiada• Acceso adecuado a

atención médica• Asistencia durante

enfermedades intercurrentes•Mejoría de condición

económica• Etc, etc, etc…

Dr. Zelaya García

¡Gracias!

Dr. Zelaya García