Complicaciones crónicas en diabetes mellitus

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COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES EN DM Universidad de Antofagasta Unidad de Cirugía 2014 Juan J. Araya Cortés - 4° Año Medicina

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Complicaciones micro y macrovasculares en Diabetes. Enfoque en la fisiopatología.

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COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES EN DM

Universidad de Antofagasta

Unidad de Cirugía

2014

Juan J. Araya Cortés - 4° Año Medicina

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Complicaciones Microvasculares

RetinopatíaNefropatíaNeuropatía

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Fisiopatología

El efecto del daño tisular de la hiperglucemia se presenta en las células endoteliales de la retina, mesangiales del glomérulo renal y en las células de Schwann y neuronas de nervios periféricos, que son muy vulnerables debido a que no pueden reducir el transporte de glucosa intracelular.

Las consecuencias son las siguientes…

Complicaciones Microvasculares

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1. Aumento de la vía de los polioles

La enzima aldosa reductasa tiene la función de reducir, a nivel celular, los aldehídos tóxicos a alcoholes inactivos; pero cuando la concentración celular de glucosa es muy elevada, la aldosa reductasa reduce la glucosa a sorbitol que luego es oxidado a fructosa.

En este proceso la enzima consume NADPH y aumenta el stress oxidativo intracelular, mientras que la fructosa aumenta la osmolaridad intracelular

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2. Producción intracelular de precursores de AGE (Advanced Glycation End-Products)

Los AGE dañan las células por 3 mecanismos :

Modificación de proteínas intracelulares incluyendo proteínas involucradas en la regulación de genes de transcripción.

Los precursores de AGE pueden difundir fuera de la célula y modificar moléculas de la matriz extracelular, cambiando señales entre la matriz y las células, causando disfunción celular.

Precursores de AGE salen de la célula y modifican proteínas circulantes como la albúmina. Estas proteínas circulantes modificadas pueden unirse al receptor de AGE, activarlo y producir citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento que causan patología vascular.

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3. Activación de la PKC (Protein kinasa C)

Cuando la PKC es activada por la hiperglucemia tiene efectos sobre diversos genes de expresión:

disminuyendo la eNOS de efecto vasodilatador y aumentando la endotelina -1, (vasoconstrictora), el factor de crecimiento transformador β ( oclusión capilar) y PAI-1 (oclusión vascular)

disminución del factor NFkB (proinflamación) aumento de NADPH oxidasas ( ↑ ROS)

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4. Aumento de actividad de la vía de la hexosamina

Cuando la glucosa está elevada dentro de la célula es metabolizada por la vía glucolítica a glucosa 6P, fructosa 6P y luego continúa esta vía. Parte de la fructosa 6 P sigue la vía en la cual la enzima glutamina-fructosa 6 fosfato aminotransferasa convierte la fructosa 6 P en glucosamina 6 P y finalmente a (UDP) uridin difosfato N acetil glucosamina. Ésta toma residuos de factores de transcripción de la serina y treonina, los fosforila ocasionando cambios en genes de expresión dañinos para los vasos sanguíneos.

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Brownlee descubrió algo en común a todas los tipos de células que están dañadas por la hiperglucemia y es un aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). Señaló una relación directa entre el exceso de anión superóxido (O2-) en la mitocondria de las células endoteliales y las complicaciones crónicas de la diabetes.

Nishikawa T, Edelstein D, Du XL, Yamagishi S, Matsumura T, Kaneda Y, Yorek MA, Beebe D, Oates PJ, Hammes HP, Giardino I, Brownlee M: Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature 404: 787–790, 2000

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Complicaciones Microvasculares 1. Retinopatía Diabética

Se instala una disrregulación de la microcirculación retiniana que induce isquemia en algunas áreas e hiperperfusión en otras. La isquemia produciría angiogénesis y neoformación vascular. El exagerado flujo llevaría a la producción de los exudados, microhemorragias y los microaneurismas.

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Pericitos retinales, acumulan sorbitol, pierden contractibilidad y mueren

Vasodilatación capilar por pérdida de pericitos y activ. PKC

Aumento de la permeabilidad capilar

Exudados céreos (lípidos) y microhemorragias

Pérdida de c. endoteliales, se debilita la pared capilar y origen de microaneurismas

Prod. De microtrombos, isquemia retinal y microinfartos (exudados algodonosos)

Secreción de ‘factor angiogénico’, estimulando neoformación, que forma capilares frágiles dando origen a hemorragias mayores (retinales y vítreas)

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2. Nefropatía Diabética Causa el 44% de todas las insuficiencias renales terminales en el

mundo occidental

Primero, hiperglicemia produce vasodilatación de arteriolas af y ef (aldosa reductasa y PKC) con aumento de flujo plasmático renal

PKC produce vasodilatación en arteriola af > ef, aumentando la presión de filtración y filtración gl.

A los 5 años, hay cambios moleculares y estructurales. Engrosamiento de la pared de arteriolas normaliza eventualmente FSR. Membrana basal se engruesa y aumenta permeabilidad (aparece micro-macroalbuminuria)

Simultáneamente, células mesangiales se multiplican y aumenta cantidad de matriz mesangial (PKC). En esta etapa el paciente tiene proteinuria en rango nefrótico, con HTA asociada.

Finalmente, matriz mesangial aumentada + engrosamiento MB glomerular van estrangulando a las asas capilares. En esta situación sobreviene una progresiva disminución del FSR y de la FG, llevando al paciente a una insuficiencia renal terminal

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3. Neuropatía Diabética

Aldosa reductasa en el nervio produce una menor actividad de ATPasa Na/K y edema axonal, produciendo una disminución en la velocidad de conducción nerviosa

El edema también puede producir compresión en canales óseos, como los PC

La combinación de obstrucción de vasa nervorum (ATE y engrosamiento MB) + glicosilación de mielina, aumenta actividad macrofágica, produciendo desmielinización segmentaria

Susceptibilidad al daño por la DM en fibras mielinizadas gruesas (motoras, sens táctil y vibratoria) < mielinizadas delgadas y no mielinizadas (sens de dolor y calor)

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Enfermedad cerebro vascularCardiopatía coronariaEnfermedad vascular periférica

Complicaciones Macrovasculares

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Complicaciones Macrovasculares Determinada por la ateroesclerosis, que es más

frecuente, de aparición más temprana y con lesiones arteriales más severas que en los individuos no diabéticos.

Vasos más frecuentemente comprometidos son: los encefálicos, coronarios y periféricos (miembros inferiores).

Placa ateromaestenosis obstrucción, “ in situ”, de la luz vascular por trombosis sobre la placa ateromatosa, o, más distal, por embolia del trombo desarrollado. isquemia.

En caso de estenosis por crecimiento lento de la lesión se producirá un síndrome isquémico crónico (angina de pecho, claudicación intermitente, accidentes encefálicos isquémicos transitorios).

Cuando se produce la trombosis o embolia, se instalará un cuadro agudo: infarto de miocardio, infarto encefálico o gangrena distal del miembro inferior.

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Fisiopatología

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