Screening de Complicaciones Vasculares en Diabetes MellitusJuan José Araya 4° Año Medicina

Historia Natural DM2

Reducir el Riesgo de Complicaciones en la Diabetes es ESENCIAL

Enfrentamiento• Se debería realizar una evaluación médica completa para

clasificar la DM, detectar si existen complicaciones, revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida, ayudar a organizar el plan terapéutico y proporcionar una base para el cuidado continuo.

• Así, la evaluación inicial debe incluir una anamnesis detallada, exploración física, analítica y la derivación del paciente a oftalmología y a otros especialistas que se consideren adecuados.

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Enfermedad Cerebrovascular• La enfermedad cerebrovascular es una entidad, por

definición, aguda (accidente cerebrovascular o ictus) y, por tanto, no susceptible de cribado. No obstante, el clínico deberá estar atento a la posibilidad de que el paciente haya tenido un accidente isquémico transitorio, que se podrá detectar mediante anamnesis, y derivarlo rápidamente al segundo nivel con el fin de evaluar adecuadamente al paciente para prevenir la aparición de un posterior evento cerebrovascular

Cardiopatía isquémica• La posibilidad de detectar enfermedad isquémica

asintomática mediante la prueba de esfuerzo ha sido objeto de debate, pero actualmente las sociedades científicas no lo consideran recomendable, ya que no mejora los resultados más allá del tratamiento de los FRCV. (A)

• La población diabética general tiene mayor riesgo coronario que la población general pero dicho riesgo es inferior al de la población con antecedentes de cardiopatía isquémica.

• La población diabética general tiene mayor riesgo coronario que la población general pero dicho riesgo es inferior al de la población con antecedentes de cardiopatía isquémica.

• Juutilainen A, Kortelainen S, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Gender difference in the impact of type 2 diabetes on coronary heart disease risk. Diabetes Care. 2004;27(12):2898-904.

Arteriopatía Periférica• El cribado inicial para enfermedad arterial periférica debe incluir

anamnesis para claudicación y una evaluación de pulsos pedios.

• La arteriopatía periférica se puede detectar en pacientes diabéticos asintomáticos mediante el índice tobillo/brazo.

• Un resultado inferior a 0,9 indica obstrucción de más del 50 % del flujo sanguíneo, con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 99%.

• Esta prueba se puede realizar en cualquier consulta mediante Doppler con sonda de 8 MHz. La prueba consiste en tomar la presión arterial en ambos brazos y en ambos tobillos con el Doppler. En los tobillos debe tomarse la presión arterial sistólica del pedio y el tibial posterior. En el denominador se escribe la presión arterial sistólica más alta de los dos brazos y en el numerador, la más alta de las dos obtenidas en cada tobillo.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Retinopatía• Exploración completa con dilatación pupilar.• Debe hacerse a los 5 años del diagnóstico en el diabético de

tipo 1 y en el momento del diagnóstico, al diabético de tipo 2. • Si no hay evidencia de retinopatía en una o más exploraciones,

es suficiente realizar el seguimiento cada dos años. Si se objetiva algún grado de retinopatía, debe repetirse anualmente.

• En la paciente diabética embarazada el examen ocular debe hacerse en el primer trimestre, con un seguimiento estrecho durante el resto del embarazo. Las pacientes con diabetes gestacional no tienen mayor riesgo de retinopatía durante el embarazo

• Se debe derivar de forma preferente a un oftalmólogo a aquellos pacientes con edema macular, RD no proliferativa severa o cualquier grado de RD proliferativa. (A)

Neuropatía• El diagnóstico de la neuropatía diabética es clínico y

exploratorio.

• La combinación de la exploración vibratoria de los pies mediante diapasón de 128 Hz, la sensibilidad superficial mediante monofilamento de 10 g y los reflejos osteotendinosos aquíleos permiten detectar polineuropatía con un 87 % de sensibilidad.

• El cribado debe hacerse en el momento del diagnóstico y de forma anual.

• El cribado de la neuropatía autonómica debe hacerse en el momento del diagnóstico en la diabetes tipo 2 y a los 5 años del diagnóstico en la de tipo 1.

• Polineuropatía Distal Simétrica:

• dolor, disestesias y entumecimiento.

• Neuropatía Autonómica Diabética:

• taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, estreñimiento, gastroparesia, disfunción eréctil, deterioro de la función neurovascular y fallo en la respuesta autonómica a la hipoglucemia.

• Neuropatía autonómica cardiovascular:

• A menudo cursa con frecuencia cardíaca > 100 lat/min en reposo u ortostatismo (caída en la PAS > 20 mmHg al ponerse de pie el paciente, sin una respuesta apropiada en la frecuencia cardíaca).

• Neuropatías gastrointestinales:

• Enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal.

• Trastornos del tracto urinario:

• infecciones urinarias de repetición, incontinencia o vejiga palpable

Nefropatía • La presencia de microalbuminuria en pacientes con DM se acompaña de un

aumento de la mortalidad general y CV.• Newman DJ, Mattock MB, Dawnay AB, Kerry S, McGuire A, Yaqoob M, et al. Systematic review on urine albumin

testing for early detection of diabetic complications. Health Technol Assess. 2005;9(30):iii-163.

• El clínico debe solicitar el cociente albuminuria/creatininuria en muestra aislada (2/3 muestras en >3 meses) y creatinina en sangre, y realizar la estimación del filtrado glomerular mediante fórmula para la estadificación de la insuficiencia renal crónica.

• No obstante, el clínico deberá emplear con precaución tanto la fórmula de Cockcroft-Gault como la MDRD (modification of diet in renal disease) en la estimación del filtrado glomerular porque tienden a subestimar su valor real en pacientes diabéticos de reciente diagnóstico.

• La microalbuminuria se determinará a los pacientes diabéticos de tipo 1 a los 5 años del diagnóstico y a los del tipo 2 desde el mismo momento del diagnóstico.

• La creatinina sérica debe realizarse, como mínimo, anualmente para la estimación del filtrado glomerular

Referencias• Domínguez-Coello S. Cribado De Las Complicaciones

Vasculares de La Diabetes. Dial Traspl. 2008;29(3):139-40

• Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Rosario Iglesias González, Lourdes Barutell Rubio, Sara Artola Menéndez, Rosario Serrano Martín.