Lesiones vasculares

Trauma de tóraxTrauma de tórax

LESIONES

CARDIOVASCULARES

LESIONES

CARDIOVASCULARES

evidentesevidentes no evidentes no evidentes

Lesiones Cardiovasculares

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

Lesiones de corazón:Lesiones de corazón:

a)a) Penetrantes (Tamponade cardiaco, Penetrantes (Tamponade cardiaco, rotura miocárdica) rotura miocárdica)

b)b) Contusas (Contusión miocárdica)Contusas (Contusión miocárdica)

Lesiones de grandes vasosLesiones de grandes vasos

Clasificación


40%

24%

2.5%

3%

40%

2.5%

Regiones Anatómicas Afectadas

• Hemicardio derecho• Afección ventricular derecha • Lesión ventricular izquierda • Aurícula derecha• Aurícula izquierda• Lesión de arterias coronarias


Definición:Definición:

Tamponade Cardiaco

CHEST 1998: 113: 1372-78.

Compresión significativa del corazón por la acumulación pericárdica de sangre desde 150 ml hasta 1000 ml.

Tamponade Cardiaco

Incidencia 2% trauma penetrante de tórax y Incidencia 2% trauma penetrante de tórax y abdomenabdomen Raro en trauma contusoRaro en trauma contuso Deterioro en minutosDeterioro en minutos

Desarrollo en 80-90% de heridas punzocortantesDesarrollo en 80-90% de heridas punzocortantescardiacascardiacas


FisiopatologíaFisiopatología

Fases del taponamiento:Fases del taponamiento:

1)1) Se acumula líquido pericárdico, Se acumula líquido pericárdico, aumentan las presiones pericárdica aumentan las presiones pericárdica y diastólica de VD y VI pero no y diastólica de VD y VI pero no llegan al equilibrio.llegan al equilibrio.

2)2) Por el incremento diferencial en las Por el incremento diferencial en las presiones se equilibran las del presiones se equilibran las del pericardio y la diastólica de VD.pericardio y la diastólica de VD.

CHEST 1998: 113: 1372-78.

Clinicas Cardiológicas Norte America

3.3. Incremento progresivo en las Incremento progresivo en las presiones equilibradas de presiones equilibradas de pericardio y diastólica VD que al pericardio y diastólica VD que al final se equilibran con la diastólica final se equilibran con la diastólica VI.VI.

““Aparece pulso paradójico en casi Aparece pulso paradójico en casi todos los enfermos”todos los enfermos”

Clinicas Cardiológicas Norte America.

Fisiopatología

CHEST 1998: 113: 1372-78.

Fisiopatología Fisiopatología Acumulación de sangre en el pericardioAcumulación de sangre en el pericardio

Disminución del volumen sistólicoDisminución del volumen sistólico Acidosis Acidosis

sistémicasistémica

Aumento compensador de la presión de ADAumento compensador de la presión de AD

Incremento del llenado diastólico VDIncremento del llenado diastólico VD HipotensiónHipotensión Isquemia Isquemia

miocárdicamiocárdica

Desplazamiento del tabique a la izquierdaDesplazamiento del tabique a la izquierda

Gasto cardiacoGasto cardiaco

Disminución del llenado ventricular izquierdoDisminución del llenado ventricular izquierdo reducido reducido


Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Distensión de venas del cuelloDistensión de venas del cuello

Tensión arterial disminuidaTensión arterial disminuida

Ruidos cardiacos veladosRuidos cardiacos veladosSolo se manifiesta en menos del 40%

de los casos

Triada de Beck:



Pulso paradójico: (Kussmaul)Pulso paradójico: (Kussmaul)

Decremento mayor de 10 mmHg en la presión sistólica Decremento mayor de 10 mmHg en la presión sistólica arterial con la inspiraciónarterial con la inspiración

El límite normal superior del decremento inspiratorio de la presión sistólica arterial es de 12 mmHg (9%)

Clinicas Cardiológicas Norte America. CHEST 1998: 113: 1372-78.

Diagnóstico Diagnóstico

Radiológico:

A) Bordes lisos y redondeados

B) Separación de la grasa pericárdica de apófisis xifoidea

C y D) Variantes de acuerdo al volumen pericárdico


Imagen clásica:Imagen clásica:

“ “Corazón en garrafa”Corazón en garrafa”



Diagnóstico electrocardiográfico:

1. Alternancia eléctrica

2. Datos de pericarditis

3. Alteraciones inespecíficas con bajo voltaje



• Eje largo:

Colapso de VD• 4 cámaras:

Colapso de AD

• PE: derrame pericárdico


Ecocardiografía:

• Es el estudio más útil

• Evidencia en forma clara la

presencia de líquido o aireTrauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001


• Bidimensional:

Compresión de AD

• Modo “M”:

Compresión diastólica VD

Ecocardiografía:



?Otros:

1) Troponinas

2) Tomografía


I.I. A, B, C de la reanimaciónA, B, C de la reanimación

II.II. DrenajeDrenaje

a)a) Descompresión quirúrgicaDescompresión quirúrgica• ToracotomíaToracotomía• Ventana pericárdicaVentana pericárdica

Tratamiento Tratamiento


b)b) PericardiocentesisPericardiocentesis• SubxifoideaSubxifoidea• En 5En 5toto EIC EIC



b)b) PericardiocentesisPericardiocentesis


• Variante con técnica de

Seldinger y colocación

de derivación fija

(ventana).


PericardiocentesisPericardiocentesis

• Punción ventricularPunción ventricular• Laceración ventricularLaceración ventricular• Laceración de grandes vasosLaceración de grandes vasos• Producción de un nuevo Hemopericardio Producción de un nuevo Hemopericardio

Complicaciones Complicaciones

Colegio Americano de Cirujanos 1997 Trauma Mattox Complications 1992

PericardiocentesisPericardiocentesis

Fibrilación ventricularFibrilación ventricular Neumotórax Neumotórax Lesión esofágicaLesión esofágica Punción del peritoneo Punción del peritoneo


Colegio Americano Cirujanos 1997

Trauma Mattox Complications 1992

Contusión miocárdica Contusión miocárdica

Definiciones: Definiciones:

• ConcusiónConcusión

• Contusión Contusión

New Horizons Vol. 7 No.1, 1999

Frazee 1986

Cinemática de la Lesión Cinemática de la Lesión

Incluyen algunos Incluyen algunos mecanismos que pueden mecanismos que pueden

resultar en una fuerza resultar en una fuerza significativa aplicada a la significativa aplicada a la

caja torácicacaja torácica

New Horizons Vol. 7 No.1, 1999

Mecanismo de lesión

Compresión

Directa

Desaceleración

Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.

Fisiopatología Fisiopatología

A.A. Las características patológicas de la contusión Las características patológicas de la contusión miocárdica son muy semejantes a las del infarto miocárdica son muy semejantes a las del infarto agudo al miocardio.agudo al miocardio.

B.B. El aspecto distintivo entre estas dos afecciones es El aspecto distintivo entre estas dos afecciones es la profundidad de la hemorragia constante, que es la profundidad de la hemorragia constante, que es elemento distintivo en la contusión reciente.elemento distintivo en la contusión reciente.

Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001

Fisiopatología Fisiopatología


C.C. Transición de miocárdio sano hacia el tejido Transición de miocárdio sano hacia el tejido dañado.dañado.

D.D. Las cicatrices habitualmente son idénticas.Las cicatrices habitualmente son idénticas.

Trauma Mattox Complications 1992

Cuadro Clínico Cuadro Clínico

2.2. Antecedente de contusión de Antecedente de contusión de la parte anterior del tóraxla parte anterior del tórax

3.3. Fracturas costalesFracturas costales

4.4. ECG de ingreso con ECG de ingreso con anormalidades inespecíficasanormalidades inespecíficas

1. Dolor



Electrocardiograma:Electrocardiograma:

Taquicardia ventricular

Taquicardia sinusal

Trauma Vol.1 No.4, Oct/dic 1998

Marcadores enzimáticos:Marcadores enzimáticos:

Baja sensibilidad y especificidadBaja sensibilidad y especificidad



CKCK-MB

Troponinas T - I

Radiografías de tórax:Radiografías de tórax:



Sospecha clínica

Otros:Otros:1.1. EcocardiografíaEcocardiografía

• TranstorácicaTranstorácica• TransesofágicaTransesofágica

2.2. Medicina nuclear:Medicina nuclear:• Angiografía por radionúclidosAngiografía por radionúclidos• Talio 201Talio 201• SPECTSPECT• GamagrafíaGamagrafía



Monitorización 48 hrs. en Monitorización 48 hrs. en unidad de Terapia unidad de Terapia

Intensiva.Intensiva.


Monitoreo Monitoreo


1.1. ““La terapéutica depende de la extensión de La terapéutica depende de la extensión de las lesiones concomitantes y de la gravedad las lesiones concomitantes y de la gravedad de la propia contusión miocárdica.”de la propia contusión miocárdica.”

2.2. Para identificar una patología primero hay Para identificar una patología primero hay que sospecharla.que sospecharla.


Pitfails in Trauma 1999


1)1) Arritmias Arritmias

2)2) Rotura del miocardioRotura del miocardio

3)3) Rotura ventricularRotura ventricular

4)4) Insuficiencia ventricular izquierdaInsuficiencia ventricular izquierda

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001 Emergency Med. Rossen 1998

Pronóstico Pronóstico

1)1) Los pacientes son generalmente adultos jóvenesLos pacientes son generalmente adultos jóvenes

2)2) Tienen arterias coronarias generalmente sanasTienen arterias coronarias generalmente sanas

3)3) Casi siempre sin enfermedades sistémicas o Casi siempre sin enfermedades sistémicas o cardíacas concomitantescardíacas concomitantes

Por lo tanto:Por lo tanto:

““Tienen mejor pronóstico”Tienen mejor pronóstico”

Trauma Vol.1 No.4, Oct/dic 1998

Pitfails in Trauma 1999

Trauma de tóraxTrauma de tórax

LESIONES

MICELÁNEAS

LESIONES

MICELÁNEAS

Lesión traumática de AortaLesión traumática de Aorta

Antecedentes:Antecedentes:

• Vesalio, en 1557 la primera descripción.Vesalio, en 1557 la primera descripción.

• Bahnson, en 1553 la primera reparación.Bahnson, en 1553 la primera reparación.

• Gerbode, en 1957 describe la técnica de reparación.Gerbode, en 1957 describe la técnica de reparación.


EpidemiologíaEpidemiología

• Se reportan de 7 a 8 mil casos en E.U.Se reportan de 7 a 8 mil casos en E.U.

• Tiene una mortalidad del 80 al 85%.Tiene una mortalidad del 80 al 85%.

• Es la segunda causa de muerte por trauma Es la segunda causa de muerte por trauma contuso.contuso.

J.Trauma 2001

AnatomíaAnatomía


Mecanismo de LesiónMecanismo de Lesión

Desaceleración Desaceleración horizontal.horizontal.

Desaceleración vertical.Desaceleración vertical. Compresión torácica Compresión torácica

extrema.extrema. Lesión por Lesión por

aplastamiento.aplastamiento.


Fuerzas de LesiónFuerzas de Lesión

Fuerza cortante.Fuerza cortante.

Fuerza flexionante.Fuerza flexionante.

Fuerza de torsión.Fuerza de torsión.


Sitios de LesiónSitios de Lesión

Porción %Porción %

Istmo 58%Istmo 58% Múltiple 16%Múltiple 16% Descendente 8%Descendente 8% Ascendente 8%Ascendente 8% Cayado 3%Cayado 3%

J.Trauma 2001


DOLOR

DISFONIA

DISNEA

DISFAGIA

PARAPLEJIA

ISQUEMIA DISTAL



Soplo

Amplitud De Pulso

Coartación Aguda

12

3


DiagnósticoDiagnóstico

Antecedentes.Antecedentes. Cuadro clínico.Cuadro clínico. Radiología.Radiología. Aortografía.Aortografía. Tomografía.Tomografía. Ecocardiografía Transesofágica.Ecocardiografía Transesofágica.

Clinics Surgey N.A 2000

Signos RadiológicosSignos Radiológicos

Ensanchamiento mediastinal.Ensanchamiento mediastinal. Prominencia del botón aórtico.Prominencia del botón aórtico. Obliteración de la ventana Obliteración de la ventana

aórtica.aórtica. Desviación traqueal.Desviación traqueal. Desviación esofágica.Desviación esofágica. Hemotórax.Hemotórax. Depresión del bronquio Depresión del bronquio

izquierdo.izquierdo.


http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0014.html

http://www.trauma.org/imagebank/vascular/images/vasc0003.html

Indicaciones para AortografíaIndicaciones para Aortografía

1. Antecedente de desaceleración a alta velocidad.1. Antecedente de desaceleración a alta velocidad.

2. Hallazgos radiológicos.2. Hallazgos radiológicos.

3. Fractura esternal o 1a.costilla.3. Fractura esternal o 1a.costilla.

4. Hemotórax masivo4. Hemotórax masivo

5. Soplo sistólico.5. Soplo sistólico.

6. Alteraciones del pulso.6. Alteraciones del pulso.

Clinics Surgery N.A. 2000

TratamientoTratamiento

A B CA B C

ToracotomíaToracotomía

LaparotomíaLaparotomía

J.Trauma 2001

Clinics Surgery 2000

Ruptura de EsófagoRuptura de Esófago

AntecedentesAntecedentes

Papiro De Smith, 1800 a.C.Papiro De Smith, 1800 a.C. H.Boerhaave, 1724 Describe Ruptura Postemética.H.Boerhaave, 1724 Describe Ruptura Postemética. Barret, 1947 Primera Reparación Quirurgica.Barret, 1947 Primera Reparación Quirurgica.



Antes de 1947 mortalidad del l00%.Antes de 1947 mortalidad del l00%. Actual mortalidad del 2 al 30%.Actual mortalidad del 2 al 30%. Hay un 60% de errores diagnósticos.Hay un 60% de errores diagnósticos. En América Latina incidencia del 20%En América Latina incidencia del 20% Relación hombre-mujer 2:1.Relación hombre-mujer 2:1.

J.Trauma 2001

Am. J and Crit. Care Vol.0l, 2001

AnatomíaAnatomía


Mecanismo de LesiónMecanismo de Lesión

Iatrogénica.Iatrogénica. Cuerpo extraño.Cuerpo extraño. Quemaduras por caústicosQuemaduras por caústicos Lesión penetrante o contusa.Lesión penetrante o contusa. Ruptura expontáneaRuptura expontánea Postquirúrgica.Postquirúrgica.

Clinics Surgery N.A. 2000

Trauma Penetrante o ContusoTrauma Penetrante o Contuso

Se asocia generalmente a lesiones cervicales.Se asocia generalmente a lesiones cervicales. Se afecta en mayor frecuencia el tercio medio.Se afecta en mayor frecuencia el tercio medio. Zona I. Clinicamente silente.Zona I. Clinicamente silente. Zona II. Enfisema subcutáneo, mediastinitis, sépsis.Zona II. Enfisema subcutáneo, mediastinitis, sépsis.


Mecanismos de LesiónMecanismos de Lesión

• Lesiones contusasLesiones contusas

• Lesiones penetrantes.Lesiones penetrantes.


FisiopatologíaFisiopatología

Lesión esofágica Lesión pleuralLesión esofágica Lesión pleural

Mediastinitis bacteriana y químicaMediastinitis bacteriana y química

Presión negativa torácicaPresión negativa torácica

Drenaje del esófagoDrenaje del esófago

Sépsis Choque séptico MuerteSépsis Choque séptico Muerte



DolorDolor DisneaDisnea DisfagiaDisfagia FiebreFiebre Taquipnea.Taquipnea. Enfisema subcutáneo.Enfisema subcutáneo.



Laboratorio.Laboratorio. Radiología.Radiología. EsofagogramaEsofagograma TomografíaTomografía Endoscopía Endoscopía



Qurúrgico:Qurúrgico:

Cierre primario.Cierre primario.

Irrigación y drenaje.Irrigación y drenaje.

ResecciónResección

Exclusión múltiple y derivación.Exclusión múltiple y derivación. No quirúrgicoNo quirúrgico

Clinic Surgery 2000

Lesión DiafragmáticaLesión Diafragmática

Antecedentes:Antecedentes:

Sennertus, 1541 reporte primer caso.Sennertus, 1541 reporte primer caso. Bowdich, 1853 diagnóstica en paciente vivo.Bowdich, 1853 diagnóstica en paciente vivo. Riolfi, 1886 primer manejo quirúgico.Riolfi, 1886 primer manejo quirúgico. Walken 1899 repara lesiones contusas.Walken 1899 repara lesiones contusas.



Trauma Trauma Heridas por Heridas por Relación Relación

Penetrante Penetrante PAF PAF Hombre/MujerHombre/Mujer

53% 53% 86% 86% 4:14:1


Mecanismos de LesiónMecanismos de Lesión

Lesiones penetrantesLesiones penetrantes Lesiones contusas.Lesiones contusas. Lesiones posteriores.Lesiones posteriores.


FisiopatolgíaFisiopatolgía

• Presión intraperitoneal.Presión intraperitoneal.• Presión intrapleural.Presión intrapleural.• Gradiente pleuroperitonealGradiente pleuroperitoneal• Inspiración máxima Inspiración máxima • Incremento de la presión 150-200cmH2OIncremento de la presión 150-200cmH2O

Ruptura diafragmáticaRuptura diafragmática

Emergency Med. Rossen 1998

Cuadro clínicoCuadro clínico

Sintomatología torácicaSintomatología torácica Disnea, ortopnea, dolor torácico, sonidos Disnea, ortopnea, dolor torácico, sonidos

ventilatorios velados, peristalsis torácica, ventilatorios velados, peristalsis torácica, hipomovilidad torácica.hipomovilidad torácica.

Sintomatología abdominalSintomatología abdominal Dolor abdominal, distensión progresiva, Dolor abdominal, distensión progresiva,

disminución de la peristalsis, disminución de la peristalsis,



• Sospecha clínica.Sospecha clínica.• RadiologíaRadiología• TomografíaTomografía• USGUSG• Estudios contrastadosEstudios contrastados• LaparoscopíaLaparoscopía• Toracoscopía.Toracoscopía.

J. Trauma 2001


Restablecimiento del estado hemodinámicoRestablecimiento del estado hemodinámico QurúrgicoQurúrgico

Clinics Surgery 2000

B B

AA CC

• El trauma de tórax es de las patologías más frecuentes en nuestro medio

• Todas las lesiones de tórax son de manera inmediata ó mediata, potencialmente letales

• La atención oportuna y adecuada es el punto clave para disminuir la morbimortalidad en los pacientes

• La baja incidencia de algunas entidades no las excluye de conocerlas ya que son lesiones que ponen en peligro la vida igual que las más evidentes

Resumen

Lesiones vasculares

Health & Medicine

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