COMPLICACIONES VASCULARES

COMPLICACIONES COMPLICACIONES VASCULARESVASCULARES

Son la causa más frecuente de fracaso del injerto (9%).

A considerar si fallo hepático, fuga biliar, sangrado intra-abdominal y sepsis.

Pueden ser tanto arteriales como venosas.

Complicaciones vasculares Complicaciones vasculares

ARTERIALESARTERIALESEs la anastomosis que presenta mayor variabilidad en la técnica quirúrgicaEs la anastomosis que presenta mayor variabilidad en la técnica quirúrgica

Importante conocer la hoja operatoria de Importante conocer la hoja operatoria de cada casocada caso

– Trombosis de la arteria hepática.Trombosis de la arteria hepática.– Pseudoaneurisma de la arteria hepática.Pseudoaneurisma de la arteria hepática.– Fístulas arterio-portales.Fístulas arterio-portales.

Complicaciones vasculares arterialesComplicaciones vasculares arteriales

TROMBOSIS DE LA TROMBOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICAARTERIA HEPÁTICA

Complicación vascular más frecuente (4-12%).Complicación vascular más frecuente (4-12%). Sospechar si fracaso súbito del injerto y/o fracaso multiorgánico. Sospechar si fracaso súbito del injerto y/o fracaso multiorgánico. Signos secundarios: Signos secundarios:

Colangiopatía isquémica: el aporte depende de la arteria hepática.Colangiopatía isquémica: el aporte depende de la arteria hepática. Infarto: lesiones periféricas bien definidas que pueden sobreinfectarseInfarto: lesiones periféricas bien definidas que pueden sobreinfectarse

Ecografía: valorar las 2 ramas. IR>0.8 es normal en las primeras 72 horas.Ecografía: valorar las 2 ramas. IR>0.8 es normal en las primeras 72 horas.



CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mujer de 56 años, con cirrosis hepática criptogenética C-11 de Child-PughMujer de 56 años, con cirrosis hepática criptogenética C-11 de Child-Pugh .. Trasplante hepático en enero de 2006.Trasplante hepático en enero de 2006. Intervención: sin incidencias.Intervención: sin incidencias. Postoperatorio inmediato: Postoperatorio inmediato:

Fiebre (+4 día): aislamiento de bacterias en drenaje y en orina.Fiebre (+4 día): aislamiento de bacterias en drenaje y en orina. Trombopenia (+11 días): Trombopenia (+11 días): TAC TAC Trombosis de la arteria hepáticaTrombosis de la arteria hepática

Angio-TC (corte axial en la salida del tronco celíaco y reconstrucción MIP): Interrupción del flujo de la arteria hepática.




Se realizó trombectomía.Se realizó trombectomía. Posteriormente desarrolló un rechazo celular agudo que se trata con esteroides.Posteriormente desarrolló un rechazo celular agudo que se trata con esteroides. En el control posterior, que se hizo con En el control posterior, que se hizo con RM, se observó rRM, se observó retrombosis clínicamente etrombosis clínicamente

tolerada.tolerada. Actualmente estable en espera de retrasplante.Actualmente estable en espera de retrasplante.

RMRM

En el control posterior realizado, el segmento trombosado se situaba justo posterior a su salida del tronco celíaco.


PSEUDOANEURISMA DE LA PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA HEPÁTICAARTERIA HEPÁTICA

Complicación infrecuente, generalmente en el lugar Complicación infrecuente, generalmente en el lugar de la anastomosis, que puede dar lugar a de la anastomosis, que puede dar lugar a hemorragia importante. hemorragia importante. fistulizar a la vía biliar o al tracto gastrointestinal.fistulizar a la vía biliar o al tracto gastrointestinal.




Varón de 54 años. DM con afectación sistémica.Varón de 54 años. DM con afectación sistémica. Cirrosis hepática alcohólica y por VHC, con varices esofágicas, Sd. hepatorrenal e hipertensión portal.Cirrosis hepática alcohólica y por VHC, con varices esofágicas, Sd. hepatorrenal e hipertensión portal. Trasplante hepático urgente en oct-2003.Trasplante hepático urgente en oct-2003. Intervención: paracentesis de 12 l y trombectomía portal.Intervención: paracentesis de 12 l y trombectomía portal. Anastomosis de la a. gastroduodenal del receptor a injerto interpuesto de a. ilíaca.Anastomosis de la a. gastroduodenal del receptor a injerto interpuesto de a. ilíaca. Postoperatorio en UCI: Descompensación DM, encefalopatía, HTA, pancitopenia, diarrea, fiebre, con Postoperatorio en UCI: Descompensación DM, encefalopatía, HTA, pancitopenia, diarrea, fiebre, con

aislamiento de múltiples microorganismos en cultivo, y hemoperitoneo. Se realizó aaislamiento de múltiples microorganismos en cultivo, y hemoperitoneo. Se realizó angiografíangiografía

En la que se observó una dilatación sacular de la arteria hepática, que correspondía a un pseudoaneurisma.




El hallazgo obligó a re-laparotomía, en la que se realizó sutura El hallazgo obligó a re-laparotomía, en la que se realizó sutura primaria de la arteria y evacuación de hemoperitoneo.primaria de la arteria y evacuación de hemoperitoneo.

Postoperatorio en planta: fístula biliar que se trata de manera Postoperatorio en planta: fístula biliar que se trata de manera conservadora. Buen flujo de la arteria hepática.conservadora. Buen flujo de la arteria hepática.


FÍSTULA ARTERIO-PORTALFÍSTULA ARTERIO-PORTAL

Se produce con frecuencia tras biopias realizadas para diagnosticar rechazo del injerto.

Es más raro de modo espontáneo.


FÍSTULA ARTERIO-PORTALFÍSTULA ARTERIO-PORTAL CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mujer de 52 años con cirrosis hepática alcohólica en estadio C-11 de Child.Mujer de 52 años con cirrosis hepática alcohólica en estadio C-11 de Child. Trasplante hepático en marzo de 2003 con coledocoyeyunostomía y sangrado profuso a nivel de venas Trasplante hepático en marzo de 2003 con coledocoyeyunostomía y sangrado profuso a nivel de venas

suprahepáticas. Desde el primer momento hubo un mal funcionamiento del injerto.suprahepáticas. Desde el primer momento hubo un mal funcionamiento del injerto. El postoperatorio en UCI cursa con insuficiencia hepática severa y rechazo celular agudo evidenciado en la El postoperatorio en UCI cursa con insuficiencia hepática severa y rechazo celular agudo evidenciado en la

biopsia.biopsia. Tras un episodio de hemorragia digestiva alta (HDA) con shock hemorrágico, se decide laparotomía, en la que Tras un episodio de hemorragia digestiva alta (HDA) con shock hemorrágico, se decide laparotomía, en la que

se observa fuga biliar, que se resuelve colocando un tubo tutor. No se apreciaron signos de sangrado activo.se observa fuga biliar, que se resuelve colocando un tubo tutor. No se apreciaron signos de sangrado activo.


FÍSTULA ARTERIO-PORTALFÍSTULA ARTERIO-PORTAL


Nueva HDA. Se realiza una TC en la que se pone de manifiesto una Nueva HDA. Se realiza una TC en la que se pone de manifiesto una voluminosa fístula arterio-portal, con crecimiento en los controles voluminosa fístula arterio-portal, con crecimiento en los controles posteriores, que se intenta embolizar.posteriores, que se intenta embolizar.

Posterior deterioro de la función hepática e infecciones múltiples que Posterior deterioro de la función hepática e infecciones múltiples que llevaron al exitus al mes del trasplante.llevaron al exitus al mes del trasplante.


PORTALESPORTALES

Son del 1-3 % de las complicacionesSon del 1-3 % de las complicaciones

Trombosis de la vena porta.Trombosis de la vena porta. Estenosis de la vena porta.Estenosis de la vena porta.

Complicaciones vasculares portalesComplicaciones vasculares portales

TROMBOSIS DE LA VENA TROMBOSIS DE LA VENA PORTAPORTA

Por:Por: Obstrucción intrahepática al flujo portal debido al edema hepático o a rechazo precoz grave.Obstrucción intrahepática al flujo portal debido al edema hepático o a rechazo precoz grave. Por formación de coágulos en el sistema portal del donante tras trombectomía previas en el receptor.Por formación de coágulos en el sistema portal del donante tras trombectomía previas en el receptor. Por bajo flujo portal debido a cortocircuitos portosistémicos previos.Por bajo flujo portal debido a cortocircuitos portosistémicos previos.

Clínica: Clínica: Hipotensión, ascitis masiva, sepsis, coagulopatía, acidosis, hipertransaminasemia e hipoglucemia.Hipotensión, ascitis masiva, sepsis, coagulopatía, acidosis, hipertransaminasemia e hipoglucemia.

Radiología: estenosis del vaso u ocupación e su luz. Trombo anecoio en fases agudas.Radiología: estenosis del vaso u ocupación e su luz. Trombo anecoio en fases agudas.


TROMBOSISTROMBOSIS DE LA PORTA DE LA PORTA CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Varón de 26 años con cirrosis biliar primaria.Varón de 26 años con cirrosis biliar primaria. Trasplante hepático en julio de 2005.Trasplante hepático en julio de 2005. En el postoperatorio desarrolló hipotensión y ascitis. En el postoperatorio desarrolló hipotensión y ascitis. El estudio doppler reveló ocupación de la porta por material ecogénico.El estudio doppler reveló ocupación de la porta por material ecogénico. En los controles posteriores se observó un cavernomatosis portalEn los controles posteriores se observó un cavernomatosis portal Actualmente en seguimiento. Actualmente en seguimiento.


ESTENOSIS DE LA VENA ESTENOSIS DE LA VENA PORTAPORTA

Por:Por: Obstrucción parcial de la porta.Obstrucción parcial de la porta. Creación de red vascular colateral y desarrollo de Creación de red vascular colateral y desarrollo de

varicesvarices: Cavernomatosis: Cavernomatosis


ESTENOSIESTENOSIS DE LA PORTAS DE LA PORTA CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Varón de 26 años con colangitis esclerosante.Varón de 26 años con colangitis esclerosante. Trasplante hepático en diciembre de 2003, con colédoco-yeyunostomía.Trasplante hepático en diciembre de 2003, con colédoco-yeyunostomía. Postoperatorio complicado en UCI: Rechazo celular agudo que cede con Inmunosupresión, Postoperatorio complicado en UCI: Rechazo celular agudo que cede con Inmunosupresión,

HDA, fiebre y fístula biliar, con estenosis de la anastomosis biliar que requirió dilataciones y HDA, fiebre y fístula biliar, con estenosis de la anastomosis biliar que requirió dilataciones y hepático-yeyunostomía en julio-2004.hepático-yeyunostomía en julio-2004.

En los controles se observó una eEn los controles se observó una estenostenosis portalsis portal Actualmente en seguimiento. Actualmente en seguimiento.

RM (cortes coronales T1FFE): estenosis de la vena porta, con paso filiforme.


CAVA/SUPRAHEPÁTICASCAVA/SUPRAHEPÁTICASESTENOSISESTENOSIS

Disminución del calibre de dichos vasosDisminución del calibre de dichos vasos Incidencia muy baja Incidencia muy baja (relación diámetro vaso): (relación diámetro vaso): <1% <1%

del total de las complicaciones.del total de las complicaciones. Mecanismo de torsión: Consecuencia de Mecanismo de torsión: Consecuencia de

la movilización hepática traccionando la movilización hepática traccionando venas suprahepáticasvenas suprahepáticas

Debuta con signos y síntomas de Debuta con signos y síntomas de hipertensión portal posthepática o hipertensión portal posthepática o postsinusoidal postsinusoidal (esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas, (esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas, hepatomegalia dolorosa...)hepatomegalia dolorosa...)

Complicaciones vasculares Complicaciones vasculares cava/suprahepáticascava/suprahepáticas

ESTENOSIESTENOSISS

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Paciente con hepatopatía crónica etílica estadío B-8 Child-Pugh, Paciente con hepatopatía crónica etílica estadío B-8 Child-Pugh, Trasplante en 2002.Trasplante en 2002.

Reingreso al mes por ascitis masiva. Se observó una torsión de las Reingreso al mes por ascitis masiva. Se observó una torsión de las venas suprahepáticas que obligó a una reintervención en la que se venas suprahepáticas que obligó a una reintervención en la que se realizó fijación hepática con Goretex en el espacio subfrénico derecho y realizó fijación hepática con Goretex en el espacio subfrénico derecho y sonda Sengstaken-Linton con 120cc suero en borde derecho hepático.sonda Sengstaken-Linton con 120cc suero en borde derecho hepático. Buena evolución. AltaBuena evolución. Alta

RM (axial, T1FFE: Disminución de calibre de la vena cava.

Eco- doppler: aspecto filiforme de las venas suprahepáticas

TROMBOSISTROMBOSIS Trombo que ocluye total o parcialmente el Trombo que ocluye total o parcialmente el

vasovaso Incidencia muy baja Incidencia muy baja (relación diámetro vaso)(relación diámetro vaso)

Etiopatogenia: Anastomosis, trombofilia...Etiopatogenia: Anastomosis, trombofilia... Debuta con signos y síntomas de Debuta con signos y síntomas de

hipertensión portal posthepática o hipertensión portal posthepática o postsinusoidal postsinusoidal (esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas, (esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas, hepatomegalia dolorosa...)hepatomegalia dolorosa...)


CAVA/SUPRAHEPÁTICASCAVA/SUPRAHEPÁTICAS

Complicaciones vasculares Complicaciones vasculares cava/suprahepáticascava/suprahepáticas

TROMBOSISTROMBOSIS CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Paciente con cirrosis hepática VHC estadío A-6 Child-Pugh con Paciente con cirrosis hepática VHC estadío A-6 Child-Pugh con LOE sugestiva hepatocarcinoma.LOE sugestiva hepatocarcinoma.

Se realizó trasplante en 2002. Durante el acto quirúrgico se produjo Se realizó trasplante en 2002. Durante el acto quirúrgico se produjo un desgarro de la vena cava suprahepática con hemorragia masiva y un desgarro de la vena cava suprahepática con hemorragia masiva y repercusión hemodinámicarepercusión hemodinámica

En las pruebas de imagen realizadas se puso de manifiesto una En las pruebas de imagen realizadas se puso de manifiesto una colección subhepática, trombosis parcial de vena cava inferior y colección subhepática, trombosis parcial de vena cava inferior y trombosis de la vena cava suprahepática izquierda.trombosis de la vena cava suprahepática izquierda.

Mala evolución con tromboembolismo pulmonar, fracaso Mala evolución con tromboembolismo pulmonar, fracaso multiorgánico y sepsis que le llevaron al exitus.multiorgánico y sepsis que le llevaron al exitus.

TC con contraste, en fase portal: trombo en vena cava inferior. No se rellena de contraste la vena suprahepática izquierda con infarto secundario (área triangular hipodensa, con base periférica).

Ecografía-doppler: ausencia de flujo en la vena suprahepática izquierda.

COMPLICACIONES BILIARES COMPLICACIONES BILIARES POSTQUIRÚRGICASPOSTQUIRÚRGICAS

Complicaciones frecuentes (25%)Complicaciones frecuentes (25%)(primeros 3 (primeros 3 meses post-TOH)meses post-TOH)

Incidencia 10-30%Incidencia 10-30% Mortalidad 5-20%Mortalidad 5-20% “ “TALÓN DE AQUILES DEL TRASPLANTE”TALÓN DE AQUILES DEL TRASPLANTE” Sospechar si: persistencia de ictericia, Sospechar si: persistencia de ictericia,

elevación e. colestasis, fiebre y leucocitosiselevación e. colestasis, fiebre y leucocitosis

Estenosis biliarEstenosis biliar Fístula biliarFístula biliar Peritonitis biliarPeritonitis biliar

COMPLICACIONES BILIARESCOMPLICACIONES BILIARES

ESTENOSIS BILIARESTENOSIS BILIAR Es la complicación biliar más frecuente.Es la complicación biliar más frecuente.

Causas.Causas.

Proliferación fibrótica en la Proliferación fibrótica en la anastomosis.anastomosis.

Isquemia secundaria a alteraciones Isquemia secundaria a alteraciones de la arteria hepática.de la arteria hepática.


ESTENOSIS BILIARESTENOSIS BILIAR


Paciente con cirrosis hepática VHC y etílica. Paciente con cirrosis hepática VHC y etílica. Trasplante en 2000Trasplante en 2000

El en postoperatorio desarrolló un cuadro El en postoperatorio desarrolló un cuadro compatible con colangitis. Se objetivó compatible con colangitis. Se objetivó estenosis de la vía biliar extrahepática que se estenosis de la vía biliar extrahepática que se trató con drenaje externo por radiología trató con drenaje externo por radiología intervencionista.intervencionista.

Resolución del cuadro . Buena evolución.Resolución del cuadro . Buena evolución.

Colangiografía trans-Kehr y colangioresonancia magnética: hallazgos superponibles. Estenosis próxima al hepático común. Aspecto arrosariado de la vía biliar intrahepática en la primera imagen, compatible con colangitis.


FISTULA BILIARFISTULA BILIAR

5%. El 70% en el primer mes.5%. El 70% en el primer mes.

Normalmente se localizan donde se Normalmente se localizan donde se encuentra el tubo en T y no en la encuentra el tubo en T y no en la anastomosis.anastomosis.

La bilis puede pasar a cavidad La bilis puede pasar a cavidad abdominal o formar una colección.abdominal o formar una colección.

COMPLICACIONES BILIARESCOMPLICACIONES BILIARESFÍSTULA BILIARFÍSTULA BILIAR


Paciente con triple trasplante en 1999.Paciente con triple trasplante en 1999.

Cirrosis hepática VHB estadío B-9 de Child-Pugh Cirrosis hepática VHB estadío B-9 de Child-Pugh

TRASPLANTE 1: Se comunica Ca Renal en donante en TRASPLANTE 1: Se comunica Ca Renal en donante en momento irreversible. Se implanta y alerta 0momento irreversible. Se implanta y alerta 0

TRASPLANTE 2. Complicaciones postoperatorias:TRASPLANTE 2. Complicaciones postoperatorias:

Disfunción primaria injertoDisfunción primaria injerto

Hematoma en hemiabdomen izquierdo obstruyendo Hematoma en hemiabdomen izquierdo obstruyendo la vía biliar principal y fístula biliar, que obliga a la vía biliar principal y fístula biliar, que obliga a reintervención.reintervención.

Insuficiencia hepática grave y fracaso multiorgánicoInsuficiencia hepática grave y fracaso multiorgánico

COMPLICACIONES BILIARESCOMPLICACIONES BILIARESFÍSTULA BILIARFÍSTULA BILIAR

TRASPLANTE 3. Anastomosis biliar tipo TRASPLANTE 3. Anastomosis biliar tipo hepáticoyeunostomía. Complicaciones:hepáticoyeunostomía. Complicaciones:

hemorragia digestiva baja que obliga a reintervenir, hemorragia digestiva baja que obliga a reintervenir, Buena evolución posterior y altaBuena evolución posterior y alta

Cuadro colostasis crónica (2001)Cuadro colostasis crónica (2001)


FÍSTULA BILIARFÍSTULA BILIAR

Estudio radiológico (ECO, Estudio radiológico (ECO, TAC, Colangioresonancia) TAC, Colangioresonancia) confirma estenosis confirma estenosis anastomosis vía biliaranastomosis vía biliar

Intervención quirúrgica Intervención quirúrgica realizándose realizándose reconstrucción anastomosis reconstrucción anastomosis biliar (nueva coledoco-biliar (nueva coledoco-yeyunostomía en asa yeyunostomía en asa desfuncionalizada)desfuncionalizada)

Buena evolución posterior Buena evolución posterior y altay alta

Ecografía en el postoperatorio del 2º trasplante: colección secundaria a fístula.

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