BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLAUNIDAD REGIONAL TEHUACÁN

FACULTAD DE MEDICINA

DHTIC

“PRINCIPALES CAUSAS DE INGRESO AL

SERVICIO DE URGENCIAS POR

COMPLICACIONES EN DIABÉTICOS”

ContenidoMARCO TEÓRICO..........................................................................................................................3

ANTECEDENTES HISTÓRICOS..............................................................................................3

¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS?.....................................................................................4

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES........................................................................................5

DIABETES TIPO 1..................................................................................................................5

DIABETES TIPO 2..................................................................................................................6

DIABETES GESTACIONAL...................................................................................................7

DESARROLLO................................................................................................................................8

EPIDEMIOLOGIA........................................................................................................................8

DATOS Y CIFRAS (CARGA MUNDIAL)..............................................................................8

DATOS Y CIFRAS (MÉXICO)...............................................................................................8

COMPLICACIONES DE LA DIABETES.................................................................................10

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR................................................................................10

ENFERMEDAD RENAL........................................................................................................10

RETINOPATÍA DIABÉTICA.................................................................................................10

DAÑO EN EL SISTEMA NERVIOSO.................................................................................11

PIE DIABÉTICO.....................................................................................................................11

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO..............................................................................11

OTRAS COMPLICACIONES...................................................................................................11

LA SALUD ORAL...................................................................................................................11

LA APNEA DEL SUEÑO......................................................................................................12

COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN URGENCIAS..................................................12

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)..................................................................................12

HIPOGLUCEMIA...................................................................................................................16

BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................20

CONCLUSIÓN...............................................................................................................................21

PRINCIPALES CAUSAS DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR COMPLICACIONES EN DIABÉTICOS

MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La diabetes era ya conocida antes de la era cristiana. En el manuscrito descubierto por Ebers en

Egipto, en el siglo XV AC, se describen síntomas que parecen corresponder a la Diabetes.

ARETEO DE CAPADOCIA, un médico griego que posiblemente estudió en Alejandría y residente

en Roma describe las enfermedades clásicas como la tuberculosis, la difteria y la epilepsia; para él

la Diabetes es una enfermedad fría y húmeda en la que la carne y los músculos se funden para

convertirse en orina. Fue él quien le dio el nombre de Diabetes que en griego significa Sifón,

refiriéndose el síntoma más llamativo por la exagerada emisión de orina. Él quería decir que el

agua entraba y salía sin quedarse en el individuo. En el siglo II Galeno también se refirió a la

diabetes.

En los siglos posteriores no se encuentran en los escritos médicos referencias a esta enfermedad

hasta que, en el siglo XI, Avicena habla con clara precisión de esta afección en su famoso Canon

de la Medicina. Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo una descripción

magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por su sintomatología como entidad

clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus

(sabor a miel).

Paracelso (1491-1541) escribió que la orina de los diabéticos contenía una sustancia anormal que

quedaba como residuo de color blanco al evaporar la orina, creyendo que se trataba de sal y

atribuyendo la diabetes a una deposición de ésta sobre los riñones causando la poliuria y la sed de

estos enfermos.

Unos 100 años más tarde, Mathew Dobson (1725-1784) médico inglés de Liverpool hizo por

primera vez estudios en grupos de pacientes. Después de tratar un pequeño grupo de pacientes

Dobson informó que estos pacientes tenían azúcar en la sangre y en la orina y describió los

síntomas de la diabetes. Dobson pensaba que el azúcar se formaba en la sangre por algún defecto

de la digestión limitándose los riñones a eliminar el exceso de azúcar.

En la segundo mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat señaló la importancia de la

obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y marco las normas para el tratamiento

dietético, basándolo en la restricción de los glúcidos y en el bajo valor calórico de la dieta. Los

trabajos clínicos anatomopatológicos adquirieron gran importancia a fines del siglo pasado, en

manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. Y culminaron con las experiencias de

pancreatectomía en el perro, realizadas por Mering y Minskowski en 1889.

En 1921, a los jóvenes canadienses Banting y Best, quienes consiguieron aislar la insulina y

demostrar su efecto hipoglucemiante. Este descubrimiento significó una de las más grandes

conquistas médicas del siglo XX, porque transformó el porvenir y la vida de los diabéticos y abrió

amplios horizontes en el campo experimental y biológico para el estudio de la diabetes y del

metabolismo de los glúcidos.

Las funciones del páncreas como glándula capaz de reducir los niveles de glucosa en sangre

comenzaron a aclararse en la segunda mitad del siglo XIX. En 1889, Oskar Minskowski y Josef von

Mering, tratando de averiguar si el páncreas era necesario para la vida, pancreatectomizaron un

perro. Después de la operación ambos investigadores observaron que el perro mostraba todos los

síntomas de una severa diabetes, con poliuria, sed insaciable e hiperfagia. Minskowski observó,

asimismo, hiperglucemia y glucosuria. De esta manera quedó demostrado que el páncreas era

necesario para regular los niveles de glucosa y estimuló a muchos investigadores a tratar de aislar

del páncreas un principio activo como un posible tratamiento de la enfermedad.

A pesar de que teóricamente estaba próximo a resolver el problema de la diabetes, la verdad es

que hasta la década de los 20, los diabéticos tenían pocas posibilidades de sobrevivir. Las dietas

anoréxicas. Bostoniano Frederick M. Allen, solo conseguían prolongar pocos meses de vida. Los

tratamientos existentes en poco diferían de los propuestos por Arateus, casi 200 años antes.

Otros descubrimientos relacionados con la diabetes también tuvieron lugar en la mitad del siglo,

XIX. William Prout (1785-1859), asoció el coma a la diabetes; el oftalmólogo americano H.D.

Noyes, observó que los diabéticos padecían de una forma de retinitis y Kussmaul (1822-1902),

descubrió la cetoacidosis.

La insulina fue descubierta en el verano 1921 por Sir Frederick Grant Banting como consecuencia

de una serie de experimentos realizados en la cátedra del Prof. Jhon J.R. MacLeod, profesor de

fisiología de la Universidad de Toronto.

Como consecuencia de este descubrimiento, MacLeod y Banting recibieron en 1923 el Premio

Nobel de Medicina, Banting protestó porque MacLeod compartiera el premio en lugar de Best, y

repartió con este último su parte del Nobel.

¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS? La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina

suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una

hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la

hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos

órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. (OMS, 2015)

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el cuerpo no puede producir suficiente

insulina o no puede usar la insulina eficazmente. La insulina es una hormona producida en el

páncreas que permite que la glucosa de los alimentos entre en las células del cuerpo, donde se

convierte en la energía necesaria para que funcionen los músculos y los tejidos. Una persona con

diabetes no absorbe adecuadamente la glucosa, y la glucosa sigue circulando por la sangre (una

afección conocida como hiperglucemia), lo cual daña con el tiempo los tejidos del cuerpo. Este

daño puede conducir a una discapacidad y a complicaciones de salud que pueden llegar a ser

mortales. (Federación Internacional de Diabetes, 2013)

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES Hay tres tipos principales de diabetes:

• LA DIABETES TIPO 1

• LA DIABETES TIPO 2

• LA DIABETES GESTACIONAL

DIABETES TIPO 1 La diabetes tipo 1 es causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensa del

cuerpo ataca las células betas productoras de insulina en el páncreas. Como resultado, el cuerpo

ya no puede producir la insulina que necesita. No se sabe muy bien por qué ocurre esto. La

enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero generalmente se presenta en niños

o adultos jóvenes. Las personas con este tipo de diabetes necesitan insulina todos los días para

controlar los niveles de glucosa en sangre. Sin insulina, una persona con diabetes tipo 1 muere.

La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y puede producir síntomas tales como:

o Sed anormal y sequedad de boca

o Micción frecuente

o Falta de energía, cansancio extremo

o Hambre constante

o Pérdida repentina de peso

o Heridas de cicatrización lenta

o Infecciones recurrentes

o Visión borrosa

Las personas con diabetes tipo 1 pueden llevar una vida normal y saludable a través de una

combinación de terapia de insulina diaria, vigilancia estrecha, una dieta saludable y ejercicio físico

regular. El número de personas que desarrollan diabetes tipo 1 está aumentando. Las causas de

esto aún no están claras, pero pueden deberse a cambios en factores de riesgo medioambientales,

sucesos tempranos en el útero, la dieta en los primeros años de vida, o a infecciones virales.

DIABETES TIPO 2 La diabetes tipo 2 es el tipo de diabetes más común. Por lo general ocurre en adultos, pero cada

vez más aparece en niños y adolescentes. En la diabetes tipo 2, el cuerpo puede producir insulina,

pero o bien esto no es suficiente o bien el cuerpo no puede responder a sus efectos, dando lugar a

una acumulación de glucosa en sangre.

Muchas personas con diabetes tipo 2 no son conscientes de su enfermedad durante mucho

tiempo, ya que los síntomas pueden tardar años en aparecer o ser reconocidos, pero durante este

tiempo el cuerpo está siendo dañado por el exceso de glucosa en sangre. Estas personas suelen

ser diagnosticadas sólo cuando las complicaciones de la diabetes ya se han desarrollado (ver

Complicaciones de la diabetes).

Aunque todavía no se conocen las causas del desarrollo de la diabetes tipo 2, hay varios factores

de riesgo importantes. Por ejemplo:

La obesidad

La mala alimentación

La inactividad física

La edad avanzada

Los antecedentes familiares de diabetes

El grupo étnico

La alta glucosa en sangre durante el embarazo que afecta al feto

A diferencia de las personas con diabetes tipo  1, la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 no

requieren, por lo general, dosis diarias de insulina para sobrevivir. Muchas personas pueden

controlar su enfermedad a través de una dieta sana y una mayor actividad física, y medicación oral.

Sin embargo, si no son capaces de regular sus niveles de glucosa en sangre, puede que tengan

que tomar insulina.

El número de personas con diabetes tipo  2 está creciendo rápidamente en todo el mundo. Este

aumento está asociado al desarrollo económico, el envejecimiento de la población, la creciente

urbanización, los cambios en la dieta, la poca actividad física y los cambios en otros patrones de

estilo de vida.

DIABETES GESTACIONAL Las mujeres que desarrollan una resistencia a la insulina y, por tanto, una alta glucosa en sangre

durante el embarazo se dice que tienen diabetes gestacional (también conocida como diabetes

mellitus gestacional o DMG). La diabetes gestacional tiende a ocurrir tarde en el embarazo, por lo

general alrededor de la semana 24. La condición se produce debido a que la acción de la insulina

es bloqueada, probablemente por las hormonas producidas por la placenta, provocando

insensibilidad a la insulina (también conocida como resistencia a la insulina).

Dado que la diabetes gestacional normalmente se desarrolla tarde en el embarazo, el feto ya está

bien formado, pero sigue creciendo. Por tanto, el riesgo inmediato para el bebé no es tan grave

como en el caso de que la madre tenga diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 antes del embarazo. Sin

embargo, la diabetes gestacional no controlada puede tener graves consecuencias, tanto para la

madre como para el bebé.

Una glucosa en sangre mal controlada durante el embarazo puede dar lugar a un bebé con un

tamaño significativamente superior a la media (una condición conocida como la macrostomia fetal),

lo que hace que un parto normal se convierta en difícil y de riesgo. El recién nacido correrá el

riesgo de sufrir lesiones en los hombros y problemas respiratorios. En muchos casos, será

necesaria una cesárea, poniendo en riesgo la salud de la madre, sobre todo en las comunidades

de renta baja, donde el acceso a una buena atención médica es limitado. Para las mujeres que

viven en zonas rurales alejadas, hay riesgo de muerte por parto obstruido y prolongado. También

existe el riesgo de preeclampsia, una condición en la que la alta presión arterial repentina

representa un peligro para la salud (y en algunos casos para la vida) de la madre y su bebé.

La diabetes gestacional en las mujeres normalmente desaparece después del nacimiento. Sin

embargo, las mujeres que han tenido diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar

diabetes gestacional en embarazos posteriores y de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante en la

vida. Los bebés que nacen de madres con diabetes gestacional también tienen un mayor riesgo de

obesidad y diabetes tipo 2 en la adolescencia o en la edad adulta temprana.

DESARROLLO

EPIDEMIOLOGIA

DATOS Y CIFRAS (CARGA MUNDIAL) o Se calcula que en 2014 la prevalencia mundial de la diabetes fue del 9% entre los

adultos mayores de 18 años.

o Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa

de la diabetes.

o Más del 80% de las muertes por diabetes se registra en países de ingresos bajos y

medios.

o Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en

2030.

o La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal

normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o

retrasar su aparición.

(Organización Mundial de la Salud)

La mayoría de los 382  millones de personas con diabetes tiene entre 40 y 59 años, y el 80% de

ellas vive en países de ingresos medios y bajos. Todos los tipos de diabetes aumentan, en

particular la diabetes tipo 2: el número de personas con diabetes casi se duplicará en el año 2035.

Se estima que otros 21 millones de casos de altos niveles de glucosa en el embarazo contribuirán

a la carga mundial de la diabetes. Las madres de 17% de nacidos vivos en 2013 tenían algún tipo

de alto nivel de glucemia durante el embarazo. Tanto en términos humanos como financieros, la

carga de la diabetes es enorme. Provoca 5,1 millones de muertes y ha representado unos

548.000 millones de dólares en gastos de salud (11% del gasto total en todo el mundo) en 2013.

(Federación Internacional de la Diabetes)

DATOS Y CIFRAS (MÉXICO)

A nivel nacional durante 2011, en 9 de cada 100 personas no aseguradas que se

realizaron una prueba de diabetes, ésta fue positiva.

 Durante 2011, Morelos presenta el mayor número de casos nuevos de diabetes mellitus

(655 hombres y 746 mujeres, por cada 100 mil personas de cada sexo).

De cada 100 egresos hospitalarios por alguna complicación de diabetes mellitus, 24 son de

tipo renal en 2011.

La incidencia de diabetes se incrementa con la edad, la población de 60 a 64 años

presenta la más alta en 2011 (1 788 por cada 100 mil habitantes del mismo grupo de edad.

En México durante 2011, 70 de cada 100 mil personas, murieron por diabetes mellitus.

Las defunciones por diabetes se concentran en la de tipo II. En 2011 representaron 62%

en mujeres y 61% en varones.

Uno de los principales factores de riesgo para que se desarrolle es el sobrepeso y la obesidad,

afecciones que van en aumento en todo el mundo; según la Organización Mundial de la Salud

(OMS) cada año fallecen al menos 2.8 millones de personas adultas por alguna de estas causas, y

representan 44% de la carga de diabetes, 23% de las cardiopatías isquémicas, y entre 7% y 41%

de algún cáncer atribuible a la misma (OMS, 2012b); por su parte, la Organización Panamericana

de la Salud (OPS) y la OMS estiman que en Belice, México y Estados Unidos, aproximadamente

30% de su población tiene obesidad (OMS, 2012).

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, la población

masculina de 20 años y más presenta más población con sobrepeso que obesidad, afecciones que

pueden ser detonantes de diabetes. Durante 2012, la mitad de la población masculina de entre 60

a 69 años presenta sobrepeso, seguidos de los de 50 a 59 años (49%) y los de 40 a 49 años

(45.1%); cuando no hay un control adecuado el sobrepeso, éste se convierte en obesidad (donde

hay una acumulación excesiva de grasa en el cuerpo); los hombres más obesos se concentran en

los de 40 a 49 años (34.3%), seguidos de los de 30 a 39 años y de 50 a 59 años (31.1 y 28.7%,

respectivamente); es decir, la población masculina entre los 30 a los 59 años se encuentra

expuesta al riesgo de padecer diabetes.

En 2011, la incidencia de diabetes (número de casos nuevos) en el país es más alta en las mujeres

(442.23 por cada 100 mil mujeres) que en los varones (326.81 casos por cada 100 mil hombres). Y

las entidades que registran el mayor número de casos nuevos de diabetes en hombres son

Morelos (654.83 casos por cada 100 mil), Baja California (492.61) y Sinaloa (480.35), en tanto

Querétaro, Chiapas y Quintana Roo son las entidades con las incidencias más baja (227.09,

214.99 y 188.33, respectivamente). Asimismo, el mayor número de casos nuevos de diabetes en

mujeres se ubican en Morelos (745.88 de cada 100 mil mujeres), Sinaloa (679.01 mujeres) y

Chihuahua (651.94) y las incidencias más bajas en Quintana Roo (282 mujeres de cada 100 mil),

Colima (292 casos nuevos) y Querétaro (300 casos).

En México, las principales complicaciones en la población de 20 años y más hospitalizada con

diabetes tipo II, durante 2011 son de tipo renal (24.2%), circulatorias periféricas (17.3%) y múltiples

(7.0 por ciento). Es comprensible que las complicaciones renales sean las más frecuentes, debido

a que los daños renales graves requieren de constante hemodiálisis que ante cualquier descuido o

mal manejo, las agravan y hace necesario que el paciente sea atendido con tratamientos más

agresivos.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES Las personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie de problemas de salud que

pueden provocar discapacidad o la muerte. Los constantemente altos niveles de glucosa en sangre

pueden conducir a enfermedades graves que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, ojos,

riñones y nervios. Las personas con diabetes también tienen un mayor riesgo de desarrollar

infecciones. En casi todos los países de renta alta, la diabetes es la principal causa de las

enfermedades cardiovasculares, la ceguera, la insuficiencia renal y la amputación de miembros

inferiores; y a medida que la prevalencia de la diabetes tipo 2 crece en países de renta baja y

media, también lo hace el impacto de estas costosas complicaciones –tanto en términos humanos

como económicos. El mantenimiento de los niveles normales de glucosa en sangre, presión arterial

y colesterol puede ayudar a retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes. Las personas

con diabetes requieren un seguimiento regular de las complicaciones.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte y discapacidad entre las

personas con diabetes. Algunas de las enfermedades cardiovasculares que acompañan a la

diabetes son la angina de pecho, el infarto de miocardio (ataque al corazón), la enfermedad arterial

periférica y la insuficiencia cardíaca congestiva. En las personas con diabetes, la presión arterial

alta, el colesterol alto, la alta glucosa en sangre y otros factores de riesgo contribuyen al aumento

del riesgo de complicaciones cardiovasculares.

ENFERMEDAD RENAL La enfermedad renal (nefropatía) es mucho más común en personas con diabetes que en las

personas sin diabetes; y la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica.

Esta enfermedad es causada por el daño a los pequeños vasos sanguíneos, que puede provocar

que los riñones retinopatías sean menos eficientes, o que fallen por completo. El mantenimiento de

niveles normales de glucosa en sangre y presión arterial puede reducir en gran medida el riesgo de

nefropatía.

RETINOPATÍA DIABÉTICA Muchas personas con diabetes desarrollan algún tipo de enfermedad de los ojos (retinopatía), que

puede dañar la visión o provocar ceguera. La persistencia de altos niveles de glucosa en sangre,

junto con la presión arterial alta y el colesterol alto, son la principal causa de retinopatía. La red de

vasos sanguíneos que irrigan la retina puede bloquearse y dañarse en retinopatía, lo que lleva a la

pérdida permanente de la visión. La retinopatía se puede tratar a través de controles regulares de

los ojos y manteniendo unos niveles normales de glucosa.

DAÑO EN EL SISTEMA NERVIOSO Cuando la glucosa en sangre y la presión arterial son demasiado elevadas, la diabetes puede

provocar daño en el sistema nervioso de todo el cuerpo (neuropatía). Pueden producirse

problemas con la digestión y la orina y disfunción eréctil, además de otras funciones, pero las

zonas más comúnmente afectadas son las extremidades, particularmente los pies. Los daños en

los nervios de estas zonas se llaman neuropatía periférica, y puede conducir al dolor, hormigueo y

pérdida de sensibilidad. La pérdida de sensibilidad es particularmente importante, ya que puede

permitir que las lesiones pasen desapercibidas, dando lugar a infecciones graves y úlceras,

enfermedad del pie diabético y amputaciones mayores.

PIE DIABÉTICO Las personas con diabetes pueden desarrollar una serie de problemas en los pies como

consecuencia de los daños en los nervios y los vasos sanguíneos. Estos problemas pueden

conducir fácilmente a la infección y ulceración, lo que aumenta el riesgo de amputación. Las

personas con diabetes se enfrentan a un riesgo de amputación que puede ser más de 25 veces

superior al de personas sin diabetes. Sin embargo, con un buen tratamiento, pueden prevenirse

una gran parte de las amputaciones. Incluso cuando una persona sufre una amputación, la pierna

que queda –y la vida de la persona– se pueden salvar con una buena asistencia de seguimiento de

un equipo podológico multidisciplinar. Las personas con diabetes deben examinarse los pies de

forma regular

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Las mujeres con cualquier tipo de diabetes durante el embarazo corren el riesgo de sufrir varias

complicaciones si no vigilan con atención y controlan su enfermedad. Las mujeres con diabetes

tipo 1 requieren una planificación detallada y una estrecha vigilancia antes y durante el embarazo

para reducir al mínimo las complicaciones. Los altos niveles de glucosa en sangre durante el

embarazo pueden conducir a cambios en el feto que le hagan desarrollar un tamaño y peso

excesivos, además de producir exceso de insulina. Esto puede provocar problemas en el parto y

lesiones en el bebé y en la madre, además de una caída repentina de azúcar en sangre

(hipoglucemia) en el bebé después del nacimiento. Los niños que están expuestos durante mucho

tiempo a altos niveles de glucosa en la matriz tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

más adelante en la vida.

OTRAS COMPLICACIONES

LA SALUD ORAL La diabetes puede ser una amenaza para la salud oral. Por ejemplo, hay un mayor riesgo de

inflamación de las encías (gingivitis) en las personas con mal control de la glucosa. La gingivitis, a

su vez, es una causa importante de pérdida de dientes y también puede aumentar el riesgo de

enfermedades cardiovasculares.

LA APNEA DEL SUEÑO La reciente investigación demuestra la probabilidad de una relación entre la diabetes tipo 2 y la

apnea obstructiva del sueño. Las estimaciones sugieren que hasta el 40% de las personas con

apnea del sueño tienen diabetes, aunque se desconoce la incidencia de nuevos casos de diabetes

en personas con apnea del sueño. En las personas con diabetes tipo 2, la apnea del sueño puede

tener efectos en su capacidad de controlar la glucosa en sangre.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN URGENCIAS Generalidades

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

La CAD es un estado caracterizado fundamentalmente por tres hallazgos clínicos:

1. Hiperglicemia (concentración plasmática de glucosa > 250 mg/dl)

2. Acidosis metabólica (pH < 7.30 y nivel de bicarbonato de 18 mEq/L o menos)

3. Cetosis.

La mayoría de los pacientes que presentan CAD padecen de DM upo 1 y constituyen entre el 8 al

29% de todos los ingresos hospitalarios con diagnóstico primario de diabetes. Sin embargo, los

pacientes con DM tipo 2 también pueden presentar CAD, sobre todo en pacientes sometidos a

situaciones de alto estrés catabólico y en algunos pacientes de grupos étnicos minoritarios. Se han

encontrado pacientes con hallazgos clínicos mixtos de CAD y EHH, y las personas jóvenes, obesos

y de edad avanzada, son grupos de alto riesgo para este tipo de presentaciones.

Causas desencadenantes más frecuentes de CAD

1. Uso inadecuado o suspensión de la terapia de insulina, considerada el factor desencadenante

más importante en la población afroamericana.

2. Infecciones, entre las cuales la neumonía y las infecciones del tracto urinario comprenden entre

el 30 al 50% de los casos.

3. Primera manifestación en pacientes que debutan con Diabetes tipo 1, y constituye el 30% de la

población que presenta CAD.

Otros factores precipitantes tanto para CAD como para EHH son: uso de medicamentos que

alteren el metabolismo de los hidratos de carbono (glucocorticoides, agentes simpaticolinergicos,

diuréticos tricíclicos y antisicóticos de segunda generación), infarto de miocardio, enfermedad

cerebrovascular, pancreatitis, sangrado gastrointestinal, consumo de alcohol o cocaína y

quemaduras. Se ha encontrado que el consumo de cocaína constituye un factor de riesgo

independiente para episodios recurrentes de CAD.

FISIOPATOLOGÍA

Desde el punto de vista fisiopatológico la CAD y el EHH se fundamentan en tres alteraciones

básicas como son:

1. Alteración en la acción de la insulina circulante o disminución en su secreción.

2. Imposibilidad de la glucosa para entrar en los tejidos sensibles a la insulina.

3. Aumento en los niveles de las hormonas contra reguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas y

hormona de crecimiento).

SIGNOS Y SÍNTOMAS• Taquicardia: Secundaria a la hipovolemia y deshidratación.

• Taquipnea: Asociada a respiración de Kussmaul, con la cual el organismo trata de

compensar la acidosis metabólica mediante la eliminación de dióxido de carbono

• Hipotermia: Aunque los pacientes pueden estar normotérmicos, generalmente hay

hipotermia secundaria a un estado de vasodilatación periférica, aun en presencia de

procesos infecciosos.

• Aliento cetónico: Los altos niveles de acetona en plasma ocasionan que al ser exhalada se

presente un olor a fruta característico.

• Deshidratación: Debida a la pérdida de volumen y reflejada principalmente en sequedad de

las mucosas y disminución en la turgencia de la piel.

• Dolor abdominal: Se presenta hasta en un 30% de los pacientes.

DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de CAD se debe realizar, tan pronto como sea posible, una glucometría capilar y

determinar cetonas urinarias por tirillas (23). Sin embargo, en el abordaje de los pacientes en

quienes se sospecha CAD o EHH se deben realizar los siguientes paraclínicos, en aras de

establecer un diagnóstico definitivo.

- Glicemia plasmática

- Gases arteriales

- Nitrógeno ureico sanguíneo

- Creatinina sérica

- Acetonemia

- Electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio,

Fosfato)

- Bicarbonato

- Cálculo del Anión gap

- Uroanálisis

- Acetonuria

- Hemograma

De acuerdo con los resultados de los exámenes y teniendo en cuenta los criterios

establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se puede clasificar a los

pacientes como se indica. Ver en la (imagen 1).

ABORDAJE TERAPÉUTICOObjetivos del tratamientopara CAD y EHH

1.- Mejorar y mantener un volumen circulatorio efectivo para garantizar una perfusión tisular

adecuada (corrección de la deshidratación).

2. En CAD, reponer aproximadamente el 50% del déficit de agua corporal total (5-8 litros), en las

primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.

Imagen 1

Imagen 2

3. Disminución gradual de los niveles de glicemia.

4. Corrección de los trastornos hidroelectrolítos y de la osmolaridad plasmática.

5. Identificar y tratar causa desencadenante.

6. Prevenir complicaciones.

7. Adecuado manejo nutricional.

8. Implementar estrategias terapéuticas que garanticen un adecuado tratamiento de la DM a largo

plazo y prevenir recurrencias.

Insulina

CAD severa1. Administrar insulina regular en bolo endovenoso a razón de 0.1 U/Kg de peso.

2. Continuar infusión de insulina regular a razón de 0.1 U/Kg/Hora.

3. Cuando los niveles de glicemia alcancen los 200 mg/dl se debe reducir la tasa de infusión a:

0.05-O.lU/Kg/Hora.

CAD leve/moderada1. Administrar insulina de acción rápida vía subcutánea (SC) a razón de 0.3 U/Kg inicialmente y

luego otra dosis de 0.2 U/Kg una hora después.

2. Continuar insulina de acción rápida a razón de 0.2 U/Kg SC cada 2 horas.

3. Cuando los niveles de glicemia alcancen los 200 mg/dl se debe reducir la dosis de insulina a 0.1

U/Kg SC cada 2 horas.

Potasio

Es el electrolito que más se pierde en CAD, sin embargo, a pesar que existe tina disminución de

los niveles de K corporal total, puede haber hipercalcemia de leve a moderada. Durante el manejo

de los pacientes con CAD se debe tener en cuenta que la hipocalcemia es la anormalidad

electrolítica que más frecuentemente puede comprometer la vida, ya que puede generar arritmias

cardiacas letales y debilidad de los músculos respiratorios.

Por todo lo anterior, la ADA recomienda realizar la reposición de hasta obtener niveles por encima

de 3.3 mEq/L antes de indicar la terapia con insulina y luego mantenerlos entre 4 -5 mEq/L. K. (Ver

imagen 2)

COMPLICACIONESEn la CAD la mayoría de las complicaciones están relacionadas al tratamiento. Las más comunes

son:

• Hipoglicemia: Asociada a la sobre administración de insulina.

• Hiperglicemia: Debido a la interrupción de la terapia con insulina.

• Hipokalemia: Generalmente ocasionada por la administración de insulina y bicarbonato.

• Hipercloremia: Por el excesivo suministro se solución salina 0.9%.

Otras complicaciones menos comunes:• Edema cerebral: Complicación fatal, no muy frecuente, que ocurre principalmente en pacientes

pediátricos.

• Sobrecarga hídrica: Sobre todo en pacientes con patologías cardíacas o renales de base.

• Síndrome de dificultad respiratoria: Complicación fatal que aparece muy rara vez.

• Tromboemblismo pulmonar: Favorecido

HIPOGLUCEMIA

Generalidades

La hipoglucemia iatrogénica es el principal factor limitante en el control glicémico del paciente

diabético y es causa de morbilidad recurrente en la mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo

2. En la diabetes tipo 1, el riesgo de hipoglucemia es inherente al tratamiento con insulina, y se

presentan en promedio dos episodios de hipoglucemia asintomática cada semana y al menos un

episodio de hipoglicemia severa anualmente. En la DM tipo 2, el riesgo de hipoglucemia severa es

el 10% de lo evidentico en DM tipo 1, aun en el caso de terapia insulínica estricta. En el UKPDS

(Estudio Prospectivo de Diabetes en el Reino Unido), para diabéticos tipo 2 se evadiendo

hipoglucemia sintomática en 2.4% de los pacientes en uso de metformina, 3.3% con sulfonilureas y

11.2% con insulina, así mismo, en el DCCT (Estudio de Control y Complicaciones de Diabetes) se

observó hipoglucemias severas en el 65% de los pacientes con DM tipo 1 en tratamiento intensivo

durante 6,5 años de seguimiento. Actualmente hay pocos estudios que aborden de forma directa la

prevalencia de hipoglucemia en DM tipo 2, por tanto, las derivaciones actuales podrían subestimar

las tasas reales del problema, especialmente en pacientes ándanos, a medida que se acercan al

déficit insulínica.

Definición

En mayo de 2005, el grupo de trabajo en hipoglucemia de la Asociación Americana de Diabetes

(ADA) emitió un comunicado en el que unificaba las definiciones existentes y delimitaba los grados

de severidad.

Hipoglucemia severa: Evento que requiera la asistencia de otra persona para la administración de

carbohidratos, glucagón u otras medidas de resucitación. Incluso si no se dispone del valor de

glicemia plasmático, la recuperación neurológica atribuible a la restaurando de la glicemia es

considerada evidencia suficiente para el diagnóstico.

• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas típicos de hipoglicemia a niveles de

glucosa en plasma < 70 mg/l.

• Hipoglucemia sintomática probable: Síntomas típicos de hipoglucemia sin comprobando de

niveles de glucosa en plasma < 70mg / di, pero presumiblemente ocasionados por dicha causa.

• Hipoglucemia relativa: Cualquier síntoma típico de hipoglucemia con niveles plasmáticos

superiores a 70 mg/dl.

FISIOPATOLOGÍAEl problema central de la hipoglucemia se expresa en la necesidad del cerebro de usarla como

metabolito energético obligado. La hipoglucemia es censada en el hipotálamo y otras áreas

cerebrales, iniciando una respuesta autonómica generalizada, derivando en la liberación de

hormonas contra reguladoras que antagonizan la funcion de la insulina y alertan al individuo de la

presencia de hipoglucemia.

Las principales hormonas de respuesta son el glucagón y la adrenalina que estimulan la liberación

hepática de la glucosa y limitan la captación periférica muscular. La elevación de los niveles de

glucagón en respuesta a bajos valores de glicemia plasmática se encuentra comprometida en la

diabetes tipo 1, debido al parecer a defectos de señalización relacionados con el déficit insolitico

endógeno; el incremento de glucagón en respuesta a otros estímulos se encuentra conservado.

Igualmente, la respuesta adrenérgica se encuentra atenuada en DM tipo 1, fenómeno que origina

una respuesta autonómica anómala, independiente de la neuropatía autonómica de base {Falla

autonómica asociada a Hipoglicemia).

Dicha alteración autonómica es secundaria a episodios recientes de hipoglucemia severa, y se

caracteriza por comprometer la respuesta a episodios sucesivos de hipoglucemia. La neuropatía

autonómica fue considerada hasta hace poco componente importante de la atenuación en la

respuesta a la hipoglucemia; actualmente se piensa que no juega un papel importante en el

fenómeno de hipoglucemia asintomática o insensibilidad a la hipoglucemia {Hipoglycemic

unawarness), factor de riesgo principal para hipoglucemia severa iatrogénica.

PRESENTACIÓN CLÍNICALa clínica inicial depende de la paciente de la respuesta autonómica (adrenérgica y colinérgica),

cuyo inicio se ha documentado en niveles ligeramente inferiores al definitorio de la condición (65-70

mg /di). Los síntomas neuroglicopérúcos se presentan a partir de niveles inferiores de glucemia

(55-60 mg/dl). La tríada de Whipple, propuesta por el médico iraní Alien Oldfather Whipple para

detectar hipoglicemia en pacientes no diabéticos con insulinas, ha sido adoptada como el patrón

clínico de referencia; incluye:

1) Síntomas de hipoglicemia (autonómico o neuroglicopénicos).

2) Niveles bajos de glicemia en plasma documentados.

3) Resolución de los síntomas con la administración de glucosa.

Debe recordarse que los síntomas de hipoglucemia son idiosincráticos y exclusivos para cada

persona, lo anterior sumado a la alta incidencia de episodios asintomáticos y no documentados,

deriva en la recomendación de estimularse al paciente diabético a auto tratarse ante la sospecha

de hipoglucemia.( ver imagen 3)

ABORDAJE TERAPÉUTICOLa mayoría de casos de hipoglucemia sintomática (y asintomáticos detectados) pueden auto

tratarse con ingesta de carbohidratos (jugos, leche, galletas, etc.). Es razonable una carga inicial

de 20 gramos de glucosa. La carga de glucosa debe repetirse en 20 minutos si no hay mejoría o si

persisten niveles bajos de glucemia. Debe tenerse en cuenta que la respuesta a la carga oral de

glucosa es transitoria (2 horas) por lo que debe continuarse la ingesta. El tratamiento parenteral es

necesario en caso de hipoglucemia severa con incapacidad o imposibilidad de ingesta de

carbohidratos, y la infusión de glucosa es el tratamiento preferido.

El glucagón puede utilizarse principalmente en DM upo 1, ya que en la DM tipo 2 constituiría un

estímulo adicional para la secreción de insulina. En el caso de hipoglicemia debida a sulforúlureas,

el glucagón podría inducir hipoglucemias de rebote severas, debido a su corta vida media y el

tiempo de acción prolongado de las sulfonilureas. Debe vigilarse la posible aparición de flebitis

imagen3

debidas a soluciones con altas cargas de glucosa. La decisión de hospitalización dependerá de la

evolución clínica y la causa del episodio de hipoglicemia. En general, pacientes con recuperación

rápida del estado y consciencia. ( Ver imagen 4)

Por su parte, la Hipoglucemia también constituye una emergencia médica que, de no ser tratada

oportunamente, puede ocasionar daño neurológico permanente e incluso la muerte. De lo anterior

se deduce la importancia de que existan guías claras de manejo de estas alteraciones en todos los

centros y servicios donde se preste atención médica de urgencias. Se siguen realizando

investigaciones en busca de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas que permitan un

manejo más integral de la DM y sus complicaciones, en aras de mejorar la calidad de vida de los

pacientes.

Imagen 4

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CONCLUSIÓN

La Diabetes Mellitus es la enfermedad crónico-degenerativa que produce mayor morbi-mortalidad

en el humano. Datos epidemiológicos con proyección probabilística, indican una clara tendencia al

incremento. La presencia de la enfermedad en nuestro país se estima en aproximadamente

1.000.000 de enfermos lo que constituye un serio problema de salud que se debe atender en forma

multidisciplinaria e interinstitucional, Esto por supuesto representa un foco de alarma frente a este

asesino silencioso y es nuestra responsabilidad como estudiantes y conocedores de la salud

conocer a detalle todo sobre esta enfermedad que aqueja en pleno siglo XXI.

Es importante analizar, discutir y trabajar todos juntos (sociedad, enfermos, instituciones y

profesionales de la salud) en un proyecto que nos permita controlar esta enfermedad y sus graves

consecuencias. Crear espacios de discusión y capacitarnos con estrategias que permitirán tener un

frente común. Es importante conocer y entender que los factores de riesgo (antecedentes

familiares, obesidad, intolerancia a la glucosa y sedentarismo, entre otros), son modificables y

constituyen factores importantes en la prevención de la diabetes y sus complicaciones. Es

fundamental actualizar el conocimiento sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la

diabetes mellitus con un enfoque de calidad total.

La investigación realizada y expuesta anteriormente tiene como finalidad en primera instancia el

complemento de conocimientos de los trabajadores de la salud, ya que nuestra investigación está

enfocada en las complicaciones que surgen dentro del servicio de urgencias y esto por supuesto

representa de gran interés de los que laboran día a día dentro de un hospital como médicos

pasantes, adscritos he incluso residentes, sin embargo y sin perder el objetivo de la investigación

esta información resulta apropiada he entendible para una población en general que desee

informarse sobre esta enfermedad y así poder contribuir a la salud informando a las personas que

tengan alguna dificultad para tener acceso a información.

Y bueno para finalizar, me gustaría dirigirme a ti que eres una persona diabética y que puedes leer

esta información que esta enfermedad a pesar de ser crónico degenerativo, para ti paciente

diabético, las cosas no terminar aquí, no terminan con tu diagnóstico, no terminan con el

tratamiento ya sea farmacológico o de alguna otra índole, el camino comienza aquí, es tu

responsabilidad cuidar de tu salud, por ti, por los que están junto a ti, y por las personas que

próximamente vendrá, es aquí cuando comienza un verdadero cambio de conciencia, nunca es

tarde, recuerda que esto apenas inicia, este es tu nuevo reto, te deseo el mayor de los EXITOS!!!.