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Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia

Síndrome metabólico e Insulinorresistencia

Definiciones.Etiologias.FisiopatogeniaPresentación clínica.Laboratorio.Tratamiento.Consecuencias.Prevención.

Insulinorresistencia

Es un estado en el cual la insulina producida no logra una respuesta adecuada.Es una disminución de la sensibilidad periférica a la acción de la insulina.

Incidencia: 30% en el hombre.20% en la mujer.


El síndrome metabólico se asocia con 3 a 4 veces más de riesgo de muerte por enfermedad coronaria.

JAMA 2002, 288: 2709-16

La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

Diabetes Obes Metab 1999,1 (Suppl.1) S23-31

Síndrome metabólico

Se caracteriza por diversos grados de intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial esencial y dislipidemia.

El estado de insulinorresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, son considerados los principales responsables de su patogenia.


PANEL DE EXPERTOS DEL ATP III:

(Se diagnóstica Síndrome metabolico con 3 de las siguientes anormalidades)

Perímetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en la mujer.

Presión arterial > 135/85 mmHg.

Triglicéridos > 150 mg/dl.

HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en la mujer.

Glucemia > 110 mg/dl.JAMA 2002; 287: 356-59

IRETIOLOGIAS:

Genéticos: (multigenético):Gen prehistórico ahorrador. BMJ 1993;306:532

Desprotección genética. JCEM 2004; 89;5889

Anormalidades en el producto secretor de la insulina.

Defectos en tejido blanco: Receptor.

Unión al receptor. Post receptor.

IRETIOLOGIAS:

Antagonistas hormonales:Catecolaminas, glucagon, cortisol, GH,

hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina.Antagonistas no hormonales:

GLUCOSA: Glucotoxicidad.AGL: Lipotoxicidad.FNT .

FACTORES AMBIENTALES:Obesidad.Sedentarismo.Dieta.

IRMECANISMO FISIOPATOLOGICO:

Glucotoxicidad:Inhibe replicación de Células .Inhibe neogenesis (PDx, PAX-6,NKx6).Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik).Estimula producción de Stess Oxidativo.Disminuye GLUT-2 y 4.

Lipotoxicidad:Aumenta Radicales Libres.Dismiuye GLUT-2 y 4.Mayor relación HK/GK.Estimula apoptosis.Inhibe neogenesis.

Síndrome metabólicoFisiopatogenia.Etiologia

Alteraciones genéticas STRESS DIETA SEDENTARISMO

Fisiopatogenia IR

HI

Obesidadvisceral

AGL

SNA HHS

Cortisol

DBT HTA IGF-1 PAI-1VLDL AgregaciónProl. Musc Fibrinolisis LDLpd plaquetaria

HDL

DAÑO ENDOTELIAL / ATEROESCLEROSIS

Síndrome metabólicoClínica / laboratorio

Sedentarismo.Obesidad (BMI >27)

Obesidad Central (> 88 y > 102cm).

Hiperandrogenismo en .Hipoandrogenismo en el .HTA (>130/85 mmHg).IR, intolerancia a los HC. Triglicéridos, LDL y HDL.Hiperuricemia. PAI-1 / Citoquinas (IL-6. TNF )

IR- DiagnósticoDIAGNÓSTICO:

Insulinemia basal. HOMA: Glucemia/18) x (Insulina) / 22.5 = 2-3.

Diabetes Care 1998; 21: 2119-2

Quicki: 1/ (log insulina)+ (log glucemia/18) = 0.357. JCEM 2002 87 (1): 144-7.

ITT. OTTG c/ mediciones de insulina: (amplia variación

VG) Modelo mínimo de Bergman. Clamps: GOLD STANDARD: evalúan 1y2 fase de

secreción de insulina.( No fisiológico) Diabetología 1982; 23: 313-19

IR- Sme metabólico

¿ Cuál es la evolución de la insulinorresistencia?

¿ Cómo es la fisiopatogenia?

¿Cuáles son las complicaciones?

IR- Sme metabólicoEVOLUCIÓN:

INSULINORRESISTENCIA:

GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS: Glucemia: > 105 y < a 126 mg/dl.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA- PRE DIABETES:Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl.

DIABETES: 2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl.Glucemia post OTTG > 200 mg/dl.Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ síntomas.

IR- Sme metabólico

INSULINO RESISTENCIA:

Predisposición genética.Obesidad central. IR- .HIPERINSULINISMO.Aumento de AGL.Proinsulina.Normoglucemia.

IR- Sme metabólico

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: PRE DIABETES

GLUCOTOXICIDAD. LIPOTOXICIDAD. Se pierde oscilación de la secreción de insulina. Alteración del primer pico de insulina.

DBT TIPO 2:

Disminución/ ausencia de primer pico de insulina. Segundo pico de insulina alterado. Hiposecreción de insulina. Aumento de la secreción de proinsulina.

IR- Sme metabólicoComplicaciones

Susceptibilidad genéticaEstilo de vida


Sindrome metabolico

Macroangiopatia

Disfunción Celula

DBT Tipo 2

Microangiopatia


HIPERINSULINISMO:

Aumenta la reabsorción de sodio.

Altera el tono simpático.

Estimula síntesis de endotelinas.

Estimula adhesión plaquetaria.

Estimula Lipasa hepática.

Favorece el incremento de LDL pequeñas y densas.

Estimula factores de crecimiento y proliferación celular

EstimulaHTA

Estimula ateroesclerosis


LDLdensa LDL VLDL HDL

Lipasa hepática TGL

Esteres de Col.TGL

Esteres de Col.

LipasaHepática

Apo A1

Degradaciónrenal

Hígado

Apo BTGL.

Adipocito

AGL, Gliceroly Glucosa

INSULINA

Atherosclerosis 2000; 153: 423-32


Es la hiperglucemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular?

Arch Intern Med; 164:2147-2155, 2004.

Meta analisis de 38 estudios prospectivos que incluyeron 72.934 Y 44.216 .

El grupo de glucemas entre 150-194mg/dl presento > riesgo de ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107.

EL RIESGO DE ECV FUE MÍNIMO CON GLUCEMIAS EN AYUNAS < 100 MG/DL.

IR- Sme metabólicoTratamiento

PREVENCION.

PLAN ALIMENTARIO.

EJERCICIO.

MEDICAMENTOSO:METFORMINA.GLITAZONAS.

IR- Sme metabólicoEstudios de prevención de DBT tipo 2 conducidos en ptes.

con intolerancia a los HC (Pre diabtes).

Estudio Intervencion Ptes.

% riesgo

Da Qing and

DBT Study 1997

Dieta

Ejercicio

Dieta y ejercicio

Control

130

141

126

133

31

46

42

---

Finnish DBT Prevention Program 2001

Cambio de estilo

Control

265

257

58

---

DBT Prevention Programan 2002

Cambio de estilo

Metformina

Control

1079

1073

1082

58

31

---


PLAN ALIMENTARIO:

Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad del paciente.Compuesta por 4 comidas y 2 colacionesVCT 1500 a 1800 Kcal.55% de HC polisacaridos0.8 a 1 gr./Kg. de peso / día.25 % de grasas. Ricas en fibras.Hiposódica.


ACTIVIDAD FÍSICA:

Aeróbico.Adecuada al paciente.Progresivo.

SE ACONSEJA:

150 minutos por semana.IDEAL:

4-5 horas por semana.


METFORMINA

Mecanismo de acción:Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de

la glucosa.Estimula los GLUT 4. Inhibe la gluconeogenesis. Disminuye la secreción

de insulina.Mejora el metabolismo lipídico.Efectos vasculares (TA, VI,RP, PAI-1).


METFORMINA

Farmacocinética:Absorción completa (6hs). Biodisponibilidad 50-

60%.No se liga a proteínas, No se metaboliza.

Eliminación completa renal.

Efectos adversos:Alteraciones GI, Acidosis láctica, Alergia.

Contraindicaciones:Creatinina > 1.4/1.5. ICC, IH, IR, infecciones

severas, abuso de alcohol, Cirugías.


METFORMINA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECVMejora la sensibilidad insulínica.Mejora fibrinolisis.Mejora flujo capilar.Mejora flujo post-isquemia.Disminuye TGL.Disminuye formación de AGE.Disminuye neovascularización.Disminuye estrés oxidativo.Disminuye adhesión molecular (leucocitaria- plaquetaria.MM-MO).


TIAZOLINEDIONAS (TDZ)ROSIGLITAZONA – PIOGLITAZONA

Mecanismo de acción:Actúan sobre los receptores nucleares PPARA nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasaA nivel hepático: (+) GK y Gln sintetasaA nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPLReduce la insulino resistencia:

Aumenta la señal insulínicaDisminuye AGL, TNFalfa / leptina

Estimula la diferenciación de los adipocitos.


Farmacocinética:Absorción retardada, completa.Actúa 3/6 semanas.Se metaboliza a nivel hepático.Vida media 3 a 5 hs y sus metabolitos 18/24hs.Excreción: renal y heces.

Efectos adversos:Aumento de peso.Edema.Alteraciones hematológicas. Insuficiencia cardíaca.ALTERACIONES HEPATICAS.


ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV

Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia.

Aumenta HDL y LDL.

Disminuye grasa visceral.

Disminuye stress oxidativo.

Disminuye migración y proliferación de CMLV.

Disminuye microalbuminuria.

Disminuye MMP9.

Disminuye Proteína C reactiva y PAI-1.

Disminuye Presión arterial.

Situaciones clínicas asociadas con Sme. metabólico

Dislipidemia.

HTA esencial.

Obesidad general y troncal.

Hiperandrogenismo en la mujer.

Intolerancia a los hidratos de carbono.

DBT tipo 2 .

Acromegalia ó rasgos de acromegalia.

Hipercortisolismo.

Lipodistrofias.

Situaciones clínicas asociadas con Sme. metabólico

Acantosis nigritans.

Cáncer de mama.

Cáncer de endometrio.

Familiares de primer grado de: HTA, DBT, Dislipidemia.

Tercer trimestre del embarazo.

Hijos con PN > 4kg.

Envejecimiento.


El diagnóstico es principalmente a través del interrogatorio y examen físico.

La reducción del peso corporal y la práctica de ejercicio físico son las medidas terapéuticas iniciales para reducir la insulinoresistencia y corregir sus efectos metabólicos.

...“ La naturaleza está hecha de muchas piezas minúsculas, invisibles para los ojos. Todo puede dividirse en algo todavía más pequeño, pero incluso en las piezas más pequeñas, hay algo de todo”...

Anaxágoras (500-428 a de C)

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