Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

SÍNDROME METABÓLICO, OBESIDAD Y RIESGO CARDIOMETABOLICO

Dr. Denis O. Granados Doña

Curso de actualización Síndrome Metabólico

Managua 20 de octubre 2007

SÍNDROME METABÓLICO

Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia Hiperglucemia

Dislipidemia

Hipertensión

Higado graso de origen no alcoholico

Inflamación

Hipercoagulación

Mucroalbuminuria

Obesidad

SINDROME METABÓLICO Y RIESGO DE ECV A 10 AÑOS

1.98

1.18

2.25

0.76

1.882.05

1.911.68

0

0.5

1

1.5

2

2.5T

as

a d

e r

ies

go

aju

sta

da

po

r e

da

d

Mortalidad ECV fatal ECV ofatal

ECV fatalmas nofatal

Circulation 2005; 112: 666-673

H

M

FACTORES ASOCIADOS AL SÍNDROME

• Factores de riesgo metabólicos– Dislipidemia aterogénica

– Hipertensión

– Hiperglucemia

– Estado protrombótico

– Estado proinflamatorio

• Factores de riesgo subyacentes– Obesidad abdominal

– Resistencia a la insulina

• Otras condiciones asociadas– Envejecimiento, inactividad física, desequilibrio hormonal

Circulation 2005;112:0000-0000

PREDISPOSICIÓN A SD METABOLICO GENERADO POR OBESIDAD

• Edad– Disminución de la masa y la capacidad oxidativa

muscular– Pérdida de la termogénesis inducida por T3

• Estilos de vida protectores – Ejercicio, dieta mediterránea– Dietas con índice glucémico bajo y consumo de

granos enteros

• Ambiente fetal• Factores genéticos

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

RAIZ DEL PROBLEMA

• Sobrepeso/obesidad• Inactividad física• Factores genéticos

– Alteraciones en la homeostasis de la energía

• Elementos centrales – Sobrecarga exógena de energía– Acumulación ectópica de lípidos en células no

adiposas– Resistencia a la insulina

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

INTERRELACIÓN ENTRE LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO

Adiposidad visceral


•Intolerancia a la glucosa

•Hipertensión

•Dislipidemia

•Microalbuminuria

•Grados bajos de inflamación

•Secreción alterada de adiponectina

•Desequilibrio en hemostasis y fibrinolisis (PAI-1)

Síndrome Metabólico

Nature 444, 875-880 (14 December 2006)

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y DMT2

VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOMETABÓLICO

GLOBAL

Nature 444, 881-887 (14 December 2006)

Síndrome metabólico

LDL

HDL

HTA DMT2

Edad Hombre

Tabaco Otros. Genes

Nuevo FRCV

Riesgo global de ECV

derivado de FR tradicionales

Síndrome metabólico

HTA

Edad

Tabaco

DMT2

Hombre

Otros. Genes

LDL

HDL

Riesgo cardiometabólico global

+ =

FACTORES DE TOXICIDAD METABÓLICA A Toxicidad de NAD(P)H oxidasa por activación Angiotensina II → ERO (ROS)

Toxicidad por Amilina (hperamilinemia) polipeptido amiloide de los islotes

Toxicidadd por productos finales de glicosilación/fructosilación avanzada (AGE)

Envejecimiento (Aging)

Reserva Antioxidante comprometida; ausencia de red antioxidante.

Arginina dimetil asimétrica

Toxicidad por Adipocitoquinas/adiposo

Albuminuria, microalbuminuria

F Toxicidad por ácidos grasos libres (Free faty acids)

L Toxicidad por Lípidos/Leptina

I Toxicidad por Insulina (toxicidad por Insulinemia/hiperproinsulinemia)

Toxicidad por Inflamación

G Glucotoxicidad

H Toxicidad por Hipertensión /Homocisteína/ PCR alta sensibilidad (HS-CRP)

T Toxicidad por Triglicéridos

U Toxicidad por acido Urico xantinoxidasa

Desacoplamiento función eNOS-estructura tisular endotelial (Uncoupling)

JCMS. 2006;1:16–24

IMPACTO EN MORTALIDAD• Second National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES II)• 6225 personas seguimiento 13.3 años.

• 1.5-3 riesgo de ECV comparado con controles.

Mortalidad coronaria

Mortalidad CV Mortalidad total

Sin ECV preexistente

2.02 1.82 1.14

Con ECV preexistente

4.19 3.14 1.87

JCMS. 2006;1:25–28

Ajustado por edad, sexo y factores de riesgo

OBESIDAD

PRESPECTIVA HISTÓRICA DE OBESIDAD

Nature 404, 635-643 (6 April 2000)

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Y GRASA INTRABDOMINAL

BMJ 2001;322: 716-720

RELACIÓN ENTRE IMC O GRASA INTRABDOMINAL Y SENSIBILIDAD A LA INSULINA

Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., Copyright © 2003 Saunders, An Imprint of Elsevier

FACTORES QUE INFLUENCIAN EL DESARROLLO DE OBESIDAD

Factores ambientales

Cultura Tasa metabólica

Ejercicio Alimentos

Genes

Síndromes monogéncos

Genes susceptibles

Obesidad

Nature 404, 635-643 (6 April 2000)

ACTIVIDAD HABITUAL DE ACUERDO A AÑO ESCOLAR Y RAZA

N Engl J Med 2002; 347:709-715

PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDAD FÍSICA > 50 MIN/SEM

J. Nutr. 2002 132: 3826-3829

0

5

10

15

20

25

30

35

18-29 30-44 45-64

Po

rcen

taje

NHIS BRFSS

CAMBIOS EN EL TIEMPO EN LA INGESTIÓN CALORICA PER CÁPITA

Data from the National Center for Health Statistics

ELEMENTOS QUE RELACIONAN LA OBESIDAD CENTRAL A OTROS

COMPONENTES DEL SÍNDROME

• ↑ AGL adiponectina

• Resistencia a la acción sensibilizadora a la insulina de la leptina

• Infiltración de macrófagos en el tejido adiposo con liberación de citokinas

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

ACTIVDAD DEL TEJIDO ADIPOSO

Leptina

Angiotensinógeno

Resistina

PAI-1

Adipsina

IL-6

FNT-α

Adiponectina

Curr Opin Endocrinol Diabetes 2003; 10:317–321

INFILTRACIÓN DE MACRÓFAGOS EN TEJIDO ADIPOSO

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

CORRELACIÓN ENTRE TEJIDO ADIPOSO VICERAL Y SUBCUTÁNEO Y LA EXPRESIÓN DE GENES CB1

Y FAAH

Diabetes 55:3053-3060, 2006

PROBABILIDAD DE PERMANECER SIN OBESIDAD

Ann Intern Med, Jun 2002; 136: 857 - 864

CAMBIOS EN EL PESO Y RR DE COMORBILIDADES

N Engl J Med 1999; 341:427-434

PROPORCIÓN DE DIABETES ATRIBUIBLE AL SOBREPESO

INCIDENCIA ACUMULATIVA DE ICC DE ACUERDO A IMC

N Engl J Med 2002; 347:305-313

EDAD, IMC Y RIESGO DE MUERTE

N Engl J Med 1999; 341:427-434

RR PARA HTA DE ACUERDO A CAMBIOS EN EL PESO DESPUES DE LOS 18 AÑOS

Ann Intern Med1998; 128: 81 - 88

LA RESISTENCIA A LA INSULINA INCREMENTA EL RIESGO DE DAÑO A ORGANO BLANCO EN LA HIPERTENSIÓN

10

40 40

59

0

10

20

30

40

50

60

% d

e p

acie

nte

s

Sin RI Con RI

Microalbuminuria HVI

N= 354 con HTA no tratada

P = 0.04

P = 0.003

J Intern Med 2005; 257: 454-60

NUEVOS COMPONENETES

SÍNDROME METABÓLICO ORIGINADO POR OBESIDAD

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

RESISTENCIA A LOS EFECTOS DE INSULINA SOBRE LOS GLUCOTRANSPORTADORES

• Mutaciones en transportadores de glucosa• Alteraciones especifica para tejidos en la producción de GLUT-4• Defectos en la translocación intracelular de GLUT-4• Defectos en las vías de señalización• Factores paracrinos :AGL, FNT-, vía de la hexosamina

N Eng J M ed, 1999; 341::248-257

RESISTENCIA A LA INSULINA EFECTOS EN MÚSCULO ESQUELÉTICO

• ↑ AGL– Alteración señalización

de receptor por la fosforilación serina dependiente de CPK del IRS1 reducción de la translocación de GLUT 4

glucogénesis y lipogénesis derivadas de glucosa

Adiponectina oxidación de AG (~

30%) ↑AG intramiocelular (~ 89%)

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791 Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001, 8:235–239

RESISTENCIA A LA INSULINA EFECTOS EN HÍGADO

Efecto de AGL

– Resistencia a la insulina. Compiten AGL con glucosa para acceso a oxidación mitocondrial

– La insulina no suprime la producción hepática de glucosa

– Provee sustrato para síntesis de Tg VLDL LDL pequeñas y densas

– ↑ actividad de lipasa hepática

Déficit de adiponectina

oxidación de AG• ↑ AG intracelular

– No supresión de enzimas gluconeogénicas

• Acumulación intracelular de AG y

sus metabolitos• Estimulación de la

producción hepática de glucosa

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

HEPATOPATÍA METABÓLICANAFLD/NASH

• Enfermedad hepática de orígen no alcohólica (NAFLD)– Esteatosis hepática, esteatohepatitis no

alcohólica (NASH), fibrosis, cirrosis criptogénica, enfermedad hepática terminal.

• NASH es la enfermedad hepática progresiva mas prevalente en EE UU ( 5%).

• NAFLD/NASH componente hepático del SM, fuertemente asociados a obesidad y DMT2

JCMS. 2006;1:16–24

ESTEATOSIS HEPÁTICA

• Concentraciones de plasmáticas de enzimas hepáticas normales 10-15% de la población general.

• Estetohepatitis progresa a fibrosis y cirrosis ~ 30%.

• Monitoreo periódico de enzimas hepáticas.

• Obesidad, alcohol, diabetes, hepatitis viral crónica (C).

Gut 2004;53:1020–1023.

RI EN HIPERTENSOS CON ESTEATOSIS HEPATICA

Gut 2004;53:1020–1023.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

HTAHígadograso

HTA nohígadograso

Hígadograso

control

Hígado normalcontrol

HO

MA

p < 0.05

p < 0.05

FIBROSIS HEPÁTICA VS SCORE ATP III

Diabetes Care 2005; 28: 122- 1224

1.85 2.29

3.64

7.44

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%

8.0%

9.0%

10.0%

% d

e fi

bro

sis

hep

átic

a

Score 0-2 Score 3 Score 4 Score 5

n=17n=12

n=9

n=8

P= 0.014 ANOVA

CONCENTRACIONES DE PCR mg/dL SEGÚN STATUS DE PRUEBAS HEPÁTICAS

1.942.21

1.66

2.58

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Med

ia g

eo

métr

ica a

justa

da

P

CR

(m

g/d

L)

Normal Alterada Normal Alterada

ALT Fosfatasa Alcalina

Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005;25;193-197

p=0.002

MICROALBUMINURIA

• Cinco al 10% en tolerancia normal a la glucosa

• Doce a 20% en sindrome metabólico.

• Veinticinco a 40% en DM tipo 2.

• Refleja disfunción endotelial a nivel general

Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 861–864

PREVALENCIA DE ALTERACIONES LA FUNCIÓN RENAL EN RELACIÓN A COMPONENTES DE SD

METABÓLICO

TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2

0.30.9

2.9

4.9

7

9.2

0

2

4

6

8

10

0 1 2 3 4 5

Factores de riesgo de Síndrome Metabólico

% d

e p

reva

len

cia

Relación albúmina/creatinina 30-300 mg/g

34.9

6.89.8

14.6

20.1

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5

Factores de riesgo de Síndrome Metabólico


TFG SEGÚN SCORE ATP III

Diabetes Care 2006; 29: 432-434

TFG (mL/min/1.73 m2)

60657075808590

0-1 2 3

n=103 n=289 n=339

Score de Síndrome Metabólico

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

• Glomerulopatía asociada a la obesidad.

• Glomerulomegalia inicial (100% de los casos).

• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (80% de los casos).

• Aumento de la celularidad y matriz mesangial (45% de los casos)

• Se puede observar en niños de 3 años.


ALTERACIONES RENALES • Remodelación

glomerular, tubulointersticial, MEC

• Lesión básica engrosamiento de la MB– Capilar glomerular– Arteriolas – Tubulos colectores– Fibrosis tubulointersticial

• ↓ heparán sulfato, ↑ condroitin sulfato– ↑ permeabilidad a

proteinas JCMS. 2006;1:16–24

MECANISMOS QUE IMPLICAN A LA RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA COMPENSADORA CON ERC


Hiperinsulinemia

permeabilidad glomerular a la albúmina Excreción urinaria de albúmina de la proliferación de células del mesangio síntesis de proteína de matriz extracelular

expresión del receptor AT1 acción de Ang II

proliferación de células del mesangio apoptosis de células del mesagio

proliferación de células del mesangio

producción de ON

proliferación de células del mesangio

síntesis de proteína de matriz extracelular

Regulación a la alta del SRA

producción y acción de ET-1

Stress oxidativoDisfunción endotelial

TGF-

IGF-1

JCMS. 2006;1:58–65

EFECTOS EN PANCREAS

• Gluconeogénesis hepática estimula la hipersecreción de insulina (hiperinsulinemia normoglucemica)

• ↑ AGL dentro de la célula – ↑ secreción de insulina estimulada por glucosa– Modificaciones en PPAR, glucoquinasa y Glut 2

• Hiperglucemia glucotoxicidad producción de insulina, ↑ producción de

radicales libres, apotosis inducida por sobrecarga de lípidos

J Am Soc Nephrol 2004, 15: 2775–2791

ACTIVIDAD COAGULANTE Y SÍNDROME METABÓLICO

J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 190 - 197

FACTOR VII (% ACTIVIDAD) FACTOR X (% ACTIVIDAD)

SCORE SD METABÓLICO SCORE SD METABÓLICO

PA

I-1

antí

gen

o (

ng

/mL

)

35

0

30

25

20

15

10

5

Tolerancia normal a la

glucosa

Tolerancia a la glucosa alterada

Diabetes tipo 2

*

*

*

Error de barras = SEn = 1,551

*p < 0.001

para todas las comparaciones

PAI-1 EN DMT2

Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:562–568.

PCR Y SINDROME METABÓLICO

Circulation. 2000;102:42

0

0.20.4

0.6

0.81

1.2

1.41.6

1.8

0 1 2 3 4

Número de alteraciones metabólicas

Val

ore

s m

edio

s (S

E)

Lo

g P

CR

PCR Y COMPONENTES DEL SD METABÓLICO

Circulation. 2004;110:380-385

0123456789

10

n=495 n=287 n=459 n=354 n=288 n=320 n=219 n=219 n=140 n=125

0 1 2 3 4 o mas

Numero de componentes de Síndrome Metabólico

PC

R m

g/d

L

M

H

INFLAMACIÓN MECANISMO CONTRIBUYENTE AL DESARROLLO DE DM

Festa A et al. Diabetes. 2002;51:1131-7.

0

5

10

15

20

25

Fibrinogeno PCR PAI-1

P = 0.06 P = 0.001 P = 0.001

1 2 3 4

N = 1047

Quartiles de proteínas inflamatorias

% I

nci

den

cia

ALTERACIONES MIOCARDICAS

• Disfunción diastólica asociada a exceso y rigidéz de la MEC.– Hallazgo temprano en

SM.

• Asociado a resistencia a la insulina y stress oxidativo.

• ICC se puede presentar por IAM/CIC o de forma insidiosa.

JCMS. 2006;1:16–24

REMODELACIÓN DE LA MICROVASCULATURA

• Enfermedad microvascular (vasa vasorum derivados de la adventicia),

• Intima angiogénica• Neovascularización

predictor independiente de ruptura de la placa (p=0.001), disrrupción de la lámina elástica interna (p=0.01), grosor de la capa fibrosa (p=0.02)

JCMS. 2006;1:16–24

SINDROME METABÓLICO E ICC

• RI → lipotoxicidad– Acumulación de AGL → apoptosis– Producción de radicales libres

• ICC precede y contribuye a RI:– ↑ actividad simpática– Pérdida de masa muscular – Producción de citokinas

Circulation. 2002;105:1861–1870. Diabetes. 1995;44:863–870. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:378–388.

JCMS. 2006;1:25–28

ICC NHANES III > 40 AÑOS Definición ATP III

Definición IDF

J Epidemiol Community Health 2007;61:67–73. No SM SM

ALTERACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS

• Fibrilación y flutter– Asociados a obesidad – El riesgo ↑ en hombres 1.08 y mujeres 1.06

por incremento unitario en el IMC.

• Asociación con arritmias ventriculares (HTA e HVI)

• SM asociado a a tasa baja de variabilidad cardiaca. Am J Hypertens. 1998;11:523–531. Diabetes Care. 998;21:2116–2122 Diabetes

Res Clin Pract. 2004;64:51–58. JCMS. 2006;1:25–28

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA

• Ventriculo izquierdo: – hipertrofia (EKG, Eco), disfunción sistólica (Eco)

• Carótidas – ↑ grosor intima-media (US)– Incrementos extremos grosor I-M carótida común

1 mm – Estenosis de carotidea 25%

• Indice tobillo-brazo 0.9• Disfunción endotelial glomerular

– Relación albúmina/creatinina 25 g/mg hombres y 35 g/mg mujeres

Diabetes 2007 56:1718–1726,

PREVALENCIA DE ATEROESCLEROSIS SUBCLÍNICA O DAÑO A ORGANO BLANCO

Diabetes 2007 56:1718–1726,

22 23

4842

3643

63 6457 54

86

75

0102030405060708090

100

Hombre Mujer Hombre Mujer

% p

reva

len

cia

enfe

rmed

ad

sub

clín

ica

Sin SM SM DM

< 60 años > 60 años

RIESGO DE INCIDENCIA DE EVENTOS CV EN SÍNDROME METABÓLICO

J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5698–5703

Cohorte TotalSegún número de

componentes de síndrome metabólico

EVENTOS CARDIOVASCULARES CON Y SIN SINDROME METABÓLICO

J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5698–5703

TRATAMIENTO DE LOS FR EN ESTILOS DE VIDA PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2

Blancos de la terapia y objetivos terapéuticos

Recomendaciones

Obesidad abdominal

Objetivo: Reducir el peso corporal en 7%-10% durante los primeros años de la terapia. Continuar la perdida de peso con el objetivo de alcanzar peso ideal (IMC ≤ 25)

Alentar consistentemente mantenimiento/reducción de peso atravez e un adecuado equilibrio de actividad física, reducción calórica y programas de modificación de conductas, cuando esté indicado para mantener circunferencia de cintura < 90 cm en hombres y < 80 en la mujer. Alentar inicialmente una reducción lenta de peso ~7%-10% a partir del basal. Aún las perdidas pequeñas de peso se asocian a benficios en la salud

Inactividad física

Objetivo: actividad física regular moderada-intensa al menos 30 minutos continua/intermitentemente (preferiblemente 60 min) 5/d/semana. Preferiblemente todos los días.

En pacientes con ECV establecida, valorar el riesgo con una historia detallada de actividad física y/o prueba de esfuerzo para guiar la prescripción. Alentar 30-60 minutos de actividad aeróbica moderada-intensa (ej caminata enérgica) preferiblemente diario, complementada por incrementos en las actividades diarias . Estimular ejercicios de resistencia 2 veces por semana. Aconsejar programas de supervisión médica para pacientes de alto riesgo (ICC, síndrome coronario agudo reciente, revascularización reciente.

Dieta aterogéncia

Objetivo: disminuir la ingestión de grasa saturadas, acidos grasos trans, colesterol

Grasas saturados < 7% del total de calorías; reducir grasas trans; colesterol < 200 mg/día, grasa total < 25%-30% de las calorías totales.la mayor parte de las grasa de la dieta deben ser insaturadas, limitar los azúcares simples.

Circulation 2005;112:0000-0000

TRATAMIENTO DE LOS FR METABOLICOS PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2


Recomendaciones

Dislipedemia aterogéncia

Objetivo primario: LDL

Reducir LDL a las concentraciones metas de ATP III

Si LDL está elevado dar a la reducción de LDL prioridad sobre otros parametros lipídicos. Alcanzar los objetivos LDL de acuerdo a la cateegoría de riesgo del paciene:

Riesgo alto: < 100 mg/dL (opcional < 70 mg/dL para riesgo alto)

Riesgo moderadamente alto < 130 mg/dL (opcional < 100 mg/dL)

Riesgo moderado: < 130 mg/dL

Riesgo bajo: < 160 mg/dL

Objetivo secundario: Colesterol no-HDL

Si os TG 200 mg/dL disminuir colesterol no HDL a las concentraciones metas ATP III (después de alcanzar las metas de LDL)

Si Si os TG 200 mg/dL, el objetivo de colesterol no para colesterol no HDL para cada categoría de riesfo es 30 mg/dl mas lato que para LDL. Si TG 200 mg/dL después de alcanzar las metas LDL considerar terapia adicional para alanzar la meta de colesterol no HDL.

Objetivo terciario: HDL

Si HDL < 40 mg/dLH y < 50 mg/dL M despues de alcanzar el objetivo no HDL aumentar HDL lo mas posible con terapia estandar para dislipidemia terogénica .

Si el HDL permanece disminuido luego de alcanzar las metas no HDL hay que intensifica la terapia de cambios en los estilos de vida y utilizar fármacos para llegar a las metas dependiendo de la categoría de riesgo.

Circulation 2005;112:0000-0000

TRATAMIENTO DE LOS FR METABOLICOS PARA PREVENCIÓN A LARGO PLAZO DE ECVA O PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DMT2


Recomendaciones

Hipertensión

Objetivo: reducir la T/A a < 140/90 mmHg (<130/80 si hay diabetes). Reducir T/A al máximo posible con cambios en estilos de vida .

T/A 120/80: iniciar o mantener cambios en los estilos de vida vía reducción de peso, aumentar actividad física, moderar consumo de alcohol, restricción de sodio, consumo de frutas frescas, vegetales, lácteos descremados en todos los pacientes con síndrome metabólico.

T/A 140/90 ( 130/90 si hay DM) añador farmacos para alcanzar la meta si es necesario.

Hiperglucemia

Para glucosa de ayuno alterada: retardar la progresión a DM.

Para DM: HbA1C < 7%

Para glucosa de ayuno alterada: alentar la reducción de peso y actividad física.

Para DMT2: cambios en los estilos de vida y fármacos para alcanzar la meta de HbA1C < 7%.

Estado protrombótico

Reducir factores de riesgo trombóticos y fibrinolíticos

Pacientes de riesgo alto: iniciar y continuar dosis bajas de aspirina. Considerar clopidogrel si la aspirina está contraindicada.

Estado proinflamatorio No hay recomendaciones mas allá de los cambios en los estilos de vida.

Circulation 2005;112:0000-0000

BLANCOS DEL TRATAMIENTO

• Obesidad Central– Cambios en los estilos de vida, rimonabant, exenatide, sibutramina,

orlistat, cirugía bariátrica• Resistencia a la insulina

– Cambios en los estilos de vida, Metformina, TZD• Intolerancia a la glucosa

– Cambios en los estilos de vida, Metformina, TZD, inhibidores de glucosidasas

• Hipertensión – IECA, ARA II

• Dislipidemia– Cambios en los estilos de vida, Fibratos, estatinas, TZD, ácido nicotinico

• Estado protrombótico– ASA, Clopidogrel

Symposium: is insulin resistance a relevant treatment target? Program and abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 10-14, 2005; San Diego, California. Endocrine Reviews 2000; 21 (6): 585-618 JAMA 2001; 285: 2486-2497

Intervenciones en obesidad

EFECTO DE DIFERENTES PROGRAMAS DE EJERCICIO

N Engl J Med 2002; 347:1483-1492

MECANISMO DE ACCIÓN DE SIBUTRAMINA

N Engl J Med 2002; 346: 591-602

MECANISMO DE ACCIÓN DE ORLISTAT

N Engl J Med 2002; 346: 591-602

BLOQUEO DEL RECEPTOR CB1

Sitio de acción Mecanísmo Objetivos

Ingestión de alimentos Peso corporal

Circunferencia de cintura

Adiponectina

Lipogenesis

Dislipidemia


Captación de glucosa Resistencia a la inulina

Lipogénesis Resistencia a la insulina

Señales de saciedad Peso corporal

The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (2A), S18–S28

RIMONABANT VS PLACEBO

N Engl J Med 2005;353:2121-34.

PORCENTAJE DE PACIENTES QUE ALCANZAN 5% DE PERDIDA DE PESO CORPORAL EN UN AÑO CON

DIFERENTES TRATAMIENTOS

24

63

30

50

31

67

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sibutramina15 mg/d

Orlistat 120mg TID

Rimonabant20 mg/d

European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement L), L32–L38

PP P

-0

-11

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

-8

-9

-10

-12

-13

-14

-7.9 -11.9 -4.5 -9.2 -4.7 -6.2 -3.1 -5.1 -4.5 -8.5

1 a 2 a 1 a 2 a 1 a

Sibutramina Orlistat

Rimonabant

P < 0.05

P < 0.001

P=NS P < 0.005

P < 0.001

ESTUDIOS CONTROLADOS CON PLACEBOE

FE

CT

O S

OB

RE

LA

CIR

CU

NF

ER

EN

CIA

DE

CIN

TU

RA

European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement L), L32–L38

Placebo

TRATAMIENTOCRITERIOS PARA CIRUGIA BARIÁTRICA

• Peso corporal 100% del peso corporal ideal.

• Presencia de comorbilidad grave.• Fracasos para perder peso en

programas de reducción de peso supervisados no quirúrgicos.

• No debe haber psicosis, abuso de sustancias o depresión no controlada.

Mayo Clin Proc Jun 1997 Vol 72

CIRUGÍA BARIÁTRICA EN USA 1992-2003

N Engl J Med 2004; 350:1075-1079

CAMBIOS EN EL PESO EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

PROMEDIO DE CONSUMO DE KILOCALORÍAS /DÍA EN PERSONAS CON

CIRUGÍA BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL TIEMPO LIBRE EN SUJETOS CON CIRUGÍA

BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

ACTIVIDAD FÍSICA EN EL TRABAJO EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

CAMBIOS EN EL PESO Y SOBREVIVENCIA

N Engl J Med 2007 ;357:741

INCIDENCIA DE DISLIPIDEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

INCIDENCIA DIABETES, HTA E HIPERURICEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA

BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

RECUPERACIÓN DE DISLIPIDEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

RECUPERACIÓN DE DIABETES, HTA E HIPERURICEMIA EN SUJETOS CON CIRUGÍA

BARIÁTRICA

N Engl J Med 2004; 351:2683-2693

META DE HbA1C DESPUES DE 1 AÑORIO-DIABETES

Placebo n=317

Rimonabant 20 mg n=315

Placebo n=317

0

10

20

30

40

50

60

% d

e p

acie

nte

s

52.7

26.8

42.9

Rimonabant 20 mg n=315

P < 0.001

P < 0.001

20.8


Meta IDF < 6.5% Meta ADA < 7%

CAMBIOS EN PARAMETROS DEL SINDROME METABÓLICO

7.2* 8.9* 8.1* 8.3 &

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

% c

amb

io H

DL

-13.2*

-15.1*

-12.4*

-16.4&

-20

-15

-10

-5

0

5

10

% c

amb

io t

rig

licé

rid

os

-0.2NS

-1.2NS

-1.7*

-2.4*

-4

-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

Cam

bio

en

mm

Hg


Cambios en circunferencia de cintura

-3.6* -4.2

^

-3.3&

-4.7*-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Cen

tim

etro

s

*p < 0.001

&p < 0.0001

*p < 0.001

&p < 0.0001

Porcentaje de cambio en HDL mg/dL

*p < 0.001&p < 0.0001

Cambio en triglicéridos mg/dL

* p < 0.05

Cambios en PAS mmHg

NA

E

L

D

RIO

EFECTO DE LA PERDIDA DE PESO SOBRE IL-6,

FNT-α Y PCR EN MUJERES OBESAS

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

IL-6 FNT-α

pg

/mL

Antes de dieta Después de dieta

J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3336-3342

PCR

0

1

2

3

4

5

6

7

Antes de dieta Despues de dieta m

g/d

L

Después de una dieta muy baja en calorías (reducción media de IMC 2.1 k/m2; reducción de grasa corporal de 4 kg)

PREVENCIÓN

DPP: AL MEJORAR LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA SE PREVIENE DM

N = 3234

DPP Research Group. Diabetes. 2005;54:2404-14.

pyr = person yearsIGR = insulin-to-glucose ratioDPP = Diabetes Prevention Program

Diabetes hazard

rate (per

100 pyr)

Placebo Metformin LifestyleInsulin

secretion(IGR)

Low Low High High

Insulin sensitivity (1/fasting insulin)

Medium

Insulinsecretion

(IGR)

High MediumMedium Low0

5

10

15

20

25

30

Low

Medium

High

PREVENCIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO DPPMetformina 850 mg BID oCambios intensivos en estilos de vida para mantener 7% de perdida de peso y 150 minutos de ejercicio semanal

Incidencia de SMResolución de SM

Ann Intern Med. 2005;142:611-619.

PREVENCIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO

• Después de 3 años la prevalencia de SM de 55% a 61 % ( P= 0.003) en el grupo placebo 54% a 55% (P >0.2) en grupo metformina 51% a 43% (P < 0.001) en grupo con cambios en

estilo de vida

Ann Intern Med. 2005;142:611-619.

Incidencia y Prevalencia (3 años) de componentes de Síndrome Metabólico en DPP

Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

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